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Facteurs humains et gestion des risques

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Facteurs humains et gestion des risques. F. KOHLER, E. TOUSSAINT. Prise en compte des facteurs humains. Préoccupation forte dans deux domaines (au moins…) Domaine où l’exigence de convivialité est forte : Téléphonie, Accueil,….

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Presentation Transcript
prise en compte des facteurs humains
Prise en compte des facteurs humains
  • Préoccupation forte dans deux domaines (au moins…)
    • Domaine où l’exigence de convivialité est forte :
      • Téléphonie, Accueil,….
    • Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est forte car un défaut en fiabilité humaine risque d’avoir des conséquences dramatiques :
      • Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque
plan de l intervention
Plan de l’intervention
  • L’homme et ses capacités
  • Personnalité, Motivation, Stress et adaptation
limites et capacit s intellectuelles
Limites et capacités intellectuelles
  • Les variations de performance interindividuelle tiennent
    • Pour un peu à des écarts de « dotation » en capacité intellectuelle à la naissance
    • Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun et à l’apprentissage plus ou moins bon de la gestion des ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts
capacit s de perceptions
Capacités de perceptions
  • Multi sensorielles
    • Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat
  • Capacité de pondération inter-sensorielle
  • L’homme est plus performant que les automates (ordinateurs….)
  • Mais la perception est contrainte….
contraintes sur la perception
Contraintes sur la perception
  • On voit ce que l'on veut bien voir
  • On voit ce que l'on peut voir
  • On voit ce que l'on a appris à voir
facteurs psychologiques
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
  • PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT
le traitement de l information passe par 4 phases
Le traitement de l'information passe par 4 phases
  • PHASE DE DETECTION
  • PHASE D'IDENTIFICATION
  • PHASE D'INTERPRETATION
  • PHASE D'ACTION
capacit d action
Capacité d’action
  • Parole
  • Locomotion
  • Capacité de manipulation fine

Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit en canaux synergiques

performance et charge de travail

0

50

100

Performance et charge de travail
  • Faibles ou fortes charges de travail engendrent des performances médiocres.

Charge de travail idéale

m moire long terme
Mémoire à long terme
  • Mémoire à long terme
    • Stocke les savoirs sous forme de connaissances descriptives, de règles et de schémas
    • Durée et taille illimitées
  • Mais
    • Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a pas été pré-activé : briefing
connaissances et expertises
Connaissances et expertises
  • Stockées dans la mémoire à long terme
  • 2 catégories
    • Connaissances déclaratives
      • Décrire les objets du monde exemple : décrire les différents types d’extincteurs
    • Connaissances procédurales
      • Servent à agir
        • Règles, raisonnement logique
        • Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du contexte et savoir l’utiliser
les sch mas mentaux
Les schémas mentaux
  • Correspond à un modèle de situation déjà rencontrée
    • Vision mentale
    • Procédure d’action
  • Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils privilégient les points ressentis comme difficiles
  • Ils sont très conservateurs et n’évoluent que très peu en cas de changement de « machine ».
    • Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre, on garde les procédures utilisées avec le premier
les m moires temporaires
Les mémoires temporaires
  • Contient les informations courantes utilisées dans l’action immédiate
  • Fortement contrainte en taille et en durée
m moire court terme
Mémoire à court terme

121418264274138266522

Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser

raisonnement et r solution de probl me
Raisonnement et résolution de problème
  • Raisonnement action
    • Logique de l’action : association répétitive entre demande et réponse
  • Raisonnement concret
    • Basé sur le visible, le concret
  • Raisonnement formel
    • Le « bien raisonné » : déduction logique, démonstration
  • Raisonnement naturel ou de bon sens
    • Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des résultats habituels
  • Raisonnement analogique
    • Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées dans un autre domaine
r solution de probl me
Résolution de problème
  • Reproductive
    • Associe directement une réponse à une difficulté identifiée : vie de tous les jours
  • Productive
    • Réarrange des données disponibles jusqu’à obtention d’une solution ou d’un système de solutions
capacit de repr sentation
Capacité de représentation
  • Capacité de modéliser et simplifier le monde
  • Vision globale / Vision immédiate
savoir faire dans la gestion des capacit s
Savoir faire dans la gestion des capacités
  • 5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
    • L’automatisation des comportement
      • Plus le comportement est mécanisé, automatisé, plus l’activité se déroule sans réclamer de ressources
    • La gestion de l’attention pour éviter de se disperser
      • Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet particulier (focalisation sur un but)
      • Concerne aussi bien la perception que l’action
      • Gérer et optimiser par l’expérience
      • Le projet d’action ordonne les attentes
      • Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention est de protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache au moindre appel
5 solutions pour r duire la consommation de ressources
5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
  • La construction du projet d’action
    • Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes de réalisation
    • Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes
    • Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la réalisation pour optimiser la performance
    • Les projets d’action dirige l’information à prélever, fournissent une compréhension de la situation (représentation de la situation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté
    • C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport au réel
    • C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux à remettre en cause
5 solutions pour r duire la consommation de ressources1
5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
  • L’anticipation pendant l’exécution du travail
  • La connaissance de ses propres savoir et limites ou métaconnaissance
    • Se développe avec l’expérience
    • Prise de risque acceptée
le mod le srk de rasmussen
Le modèle SRK de Rasmussen
  • Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux
    • Modèle de base : comportement machinal
      • Risque : erreur de routine
    • Comportement d’analyse : en cas de situation anomale comportement basé sur les règles
      • Coûteux en ressource, ne peut être permanent
      • Risque : erreur de connaissance technique
      • Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base
    • Comportement créatif basé sur les connaissances
      • Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très incertain dans son résultat
      • Peu adapté aux situations dynamiques
la confiance
La confiance
  • Variable de réglage du compromis cognitif
  • C’est l’intervalle de temps pendant lequel l’opérateur accepte de laisser lui même le système ou le partenaire sans surveillance
    • Si l’intervalle est infini, c’est la délégation avec abandon de tâche
    • I l’intervalle est très court c’est le doute

Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à sa place…

fiabilit et erreur
Fiabilité et erreur
  • L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on peut comprendre, donc apprendre par essais et erreurs.
qu est ce qui est observable

ACTION ERRONEE

Qu’est ce qui est observable?
  • Action erronée
    • L'action erronée peut être une omission, une action non intentionnelle,
    • la confusion
      • d’un malade avec un autre
      • D’une commande avec une autre
  • L'action erronée peut avoir (ou non ) des conséquences sur le processus

CONSEQUENCES

qu est qui n est pas observable
Qu’est qui n’est pas observable ?
  • Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut être une erreur de connaissance, une erreur de procédure, une erreur de routine

ACTION ERRONEE

CONSEQUENCES

MECANISME MENTAL

le contexte
Le contexte

Ce qui est observable?

CONTEXTE

INDUCTEUR

ACTION ERRONEE

CONSEQUENCES

Le contexte peut être extérieur à l’individu (Bruit, Chaleur, …)

CONTEXTE

INDUCTEUR

MECANISME MENTAL

Ce qui n’est pas observable?

Le contexte peut aussi être interne (fatigue, surcharge, stress ...)

l erreur entra ne une r troaction

CONTEXTE

INDUCTEUR

ACTION ERRONEE

CONSEQUENCES

CONSEQUENCES

SUR LECOMPORTEMENT

MECANISME MENTAL

CONTEXTE

INDUCTEUR

L’erreur entraîne une rétroaction
  • Quand l’erreur est détectée, c’est une source d’apprentissage
erreurs actives et latentes
Erreurs actives et latentes
  • Erreurs actives : produisent rapidement et directement des effets sur le processus
  • Erreurs latentes : ne se manifestent que beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un concours de circonstances.
erreurs
Erreurs…
  • Les différents types d’erreurs
    • Erreur de perception
    • Erreur de représentation
    • Erreur de connaissance
    • Erreur de règle
    • Erreur de routine
  • L'erreur peut être induite par:
    • -La pression du temps
    • -Le manque de connaissances
    • -Le stress
    • -L'ambiance
    • -La mauvaise représentation mentale de la situation
personnalit
Personnalité
  • Chaque individu est doté de sa personnalité propre
  • On ne peut pas changer la personnalité d’un individu mais on peut changer ses attitudes
attitudes et comportements
Attitudes et comportements
  • 5 attitudes ou comportements dangereux peuvent être observés chez les individus :
    • ANTI - AUTORITE
    • IMPULSIVITE
    • INVULNERABILITE
    • MACHO
    • RESIGNATION
anti autoritaire
Anti-autoritaire
  • C'est l'attitude « laissez moi faire! »
    • La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il faut faire
    • La formation enseigne des choses inutiles
    • Les procédures c'est pour les autres
    • La réglementation ne sert à rien

Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non?

vous avez prévu des renforts

impulsivit
Impulsivité
  • C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !"
    • Ce type de comportement suppose l'action à tout prix
    • La réponse apportée à un problème n'est pas réfléchie , elle est souvent inadaptée
    • La réponse apportée va quelque fois à l'inverse du résultat souhaité

IRM

Scanner

Echo

Laparo exploratrice

invuln rabilit
Invulnérabilité
  • C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver"
    • La personne concernée sait que le risque d'accident ou d'erreur existe
    • Elle ne croit pas vraiment qu'elle puisse être touchée
    • La prise de risques mineurs ou majeurs est importante

Je vais aller pique niquer

macho
Macho
  • C'est l'attitude "moi je peux le faire"
    • C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur
    • C'est prendre un maximum de risque pour le montrer
    • C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie chez les autres
slide41

FACTEURS HUMAINS

ATTITUDES ET COMPORTEMENTS

Macho

Banzaï !!

r signation
Résignation
  • C'est l'attitude "à quoi bon?« 
    • C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de chance et qu'il n'y a plus rien à faire
    • Quand les choses vont bien il pense que c'est de la chance
    • Il laisse agir les autres à sa place pour le meilleur et pour le pire
attitudes et comportements1
Attitudes et comportements

Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses.

L'important c'est de pouvoir analyser les attitudes en pensant à ce qui pourrait en résulter face à une situation donnée

le stress
Le stress
  • Facteur émotionnel, le stress est aussi une des composantes liées à l'apprentissage.
  • Le stress est une réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace.
le stress1
Le stress
  • Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il mobilise toutes nos ressources en vue de l'attaque ou la défense.
  • Le stress s'accompagne cependant de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes.
le stress2
Le stress
  • La réaction de stress

Performance

Mobilisation.

Résistance

Cortisol

Temps

Épuisement

Adrénaline

le stress3
Le stress

A un certain niveau, le stress est positif et génère de bonnes performances à condition de ne pas dépasser le point de rupture.

Performance

Stress

m canisme d entr e dans le stress
Mécanisme d’entrée dans le Stress
  • Pour l’individu,, le stress peut survenir face :
    • Au soudain
    • A l'inattendu
    • A une situation perçue comme dangereuse
m canisme d entr e dans le stress1
Mécanisme d’entrée dans le Stress

Situation du jour

Savoir de l’individu

Représentation subjective de son savoir-faire

Représentation subjective de la situation

Comparaison

Résultat

Situation maîtrisée

STRESS

r actions motives du stress
Réactions émotives du Stress
  • Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires neutralisées
  • L’individu est tendu, il ne peut agir avec précision, brutalité.
  • Régression, oubli de l'apprentissage
  • Apathie, irritabilité, diminution notable de la performance et de la compréhension.
  • Attention captée par un détail au détriment de l'ensemble
comportement aberrants li s au stress
Comportement aberrants liés au Stress
  • Effet réducteur de la pensée
    • Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en émettre de nouvelles
    • Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui renforce son schéma mental
    • Tunnélisation sur un détail
  • Effet de régression
    • Oubli des apprentissage les plus récents et retour à un apprentissage antérieur même dépassé ou inadapté
  • Excès de précipitation
    • Nombreuses approximations et erreurs
  • Apathie ou agressivité
5 conseils pour que le stress ne devienne un handicap pour la s curit
5 conseils pour que le stress ne devienne un handicap pour la sécurité
  • Faire simple et revenir à l’essentiel
  • Accepter la réalité telle qu’elle est, ne pas se masquer les faits et dangers
  • Utiliser les ressources des individus du groupe
  • Il y a un chef, c’est lui qui décide, qui donne le ton
  • Ne jamais baisser les bras, se persuader qu’il y a toujours une réponse adaptée
jugement et prise de d cision
Jugement et prise de décision
  • La prise de décision est une balance, c'est un choix entre plusieurs solutions

1

2

jugement et prise de d cision1
Jugement et prise de décision
  • Elles supposent une phase préalable de diagnostic de la situation.
  • Elles ont une durée de validité limitée dans le temps.
  • Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles sont exécutables dans le temps disponible.
  • Elles sont souvent irréversibles du fait de la dynamique des processus
jugement et prise de d cision2
Jugement et prise de décision
  • L'activité de prise de décision s'inscrit dans un cycle
  • 1: la phase de diagnostique: - prise d'information

- processus de

raisonnement

  • 2: la prise de décision ou choix d'une solution
  • 3: l'action

La décision n'est ni un acte automatique,

ni un acte de création.

jugement et prise de d cision3
Jugement et prise de décision
  • La prise de décision ne relève pas essentiellement du domaine du rationnel, l'humain va raisonner en fonction de:
    • Ce qu'il connaît déjà
    • Ce qu'il croit voir
    • Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans en avoir une conscience critique.
  • Préparer à l'avance un certain nombre de décisions permettra d'effectuer rapidement le bon choix.
  • Mais n’évitera pas les erreurs d’interprétation
jugement et prise de d cision4

Temps

Savoir-faire

disponible

DECISION

Analyse

Action

situation

situation dynamique

Date/Heure butoir

pour la décision

Jugement et prise de décision
jugement et prise de d cision5
Jugement et prise de décision
  • Analyse de la situation
    • Biais d' évaluation de la fréquence des événement graves
      • Le risque que des événements graves surviennent est presque toujours sur ou sous évalués(expérience personnelle)
    • Biais de sélection des données
      • Les préférences orientent fortement la sélection des faits.
    • Biais d' habitude
      • Décisions souvent orientées vers des solution familières même si elles ne sont pas optimales.
    • Biais de confirmation
      • Recherche les résultats qui confirment plutôt que ceux qui infirment
    • Biais de conformité au groupe
      • Recherche plutôt une décision conforme au groupe.
jugement et prise de d cision6
Jugement et prise de décision
  • L’influence du groupe
jugement et prise de d cision7
Jugement et prise de décision
  • Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de décision:
    • Le stress, la fatigue
    • -une mauvaise ambiance dans le groupe
    • -L'influence du groupe
    • -Un savoir insuffisant
    • -L'inadaptation de la situation par rapport au savoir-faire de l'élève
    • Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le comportement
jugement et prise de d cision8
Jugement et prise de décision
  • La prise de décision c'est aussi une double interrogation:
    • La situation présente elle un danger ?

Risque fort ---------Risque faible

    • Suis-je capable d’y faire face?

Certitude sur le savoir faire -------Doute sur le savoir faire

jugement et prise de d cision9
Jugement et prise de décision

Risques internes +

Anticipation , préparation

de la décision

Engagement minimum souhaitable

politique porte ouverte

DANGER

DANGER

_

Risques externes +

Engagement maximum

souhaitable

Toutes stratégies acceptables

DANGER

jugement et prise de d cision10
Jugement et prise de décision
  • Le danger des systèmes sophistiqués
    • Alarme, surveillance automatique, pilote automatique de stérilisation…

Ces aides sont précieuses et très efficaces mais peuvent devenir un handicap.

jugement et prise de d cision11
Jugement et prise de décision
  • La formation va éduquer le sens critique de l’individu par rapport aux informations des systèmes
  • La formation va lui donner des procédures d'utilisation et fera appel à son bon sens