Download
1 / 46
460 likes | 739 Views
Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na przykładzie ospy prawdziwej. Dr n. med. Janusz Kocik. Program wykładu. Etiologia Obraz kliniczny Algorytm rozpoznania klinicznego Metody diagnostyczne – problemy metodyczne i logistyczne Kontrola epidemii ospy prawdziwej Szczepienia.
E N D
Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na przykładzie ospy prawdziwej Dr n. med. Janusz Kocik
Program wykładu • Etiologia • Obraz kliniczny • Algorytm rozpoznania klinicznego • Metody diagnostyczne – problemy metodyczne i logistyczne • Kontrola epidemii ospy prawdziwej • Szczepienia
Chordopoxvirinae Orthopoxvirus Parapoxvirus Avipoxvirus Capripoxvirus Leporipoxvirus Suipoxvirus Molluscipoxvirus Yatapoxvirus Entomopoxvirinae Entomopoxvirus A Entomopoxvirus B Entomopoxvirus C Rodzina Poxviridae
Ospa prawdziwa • rodzina Poxviridae • rodzaj Orthopoxvirus • gatunek Variola virus • wirus DNA posiadający glikolipidowa osłonkę • rezerwuar zarazka - człowiek
Ospa prawdziwa – obraz kliniczny • Choroba przyjmuje dwie formy: variola major i variola minor – podobne wykwity, śmiertelność w variola minor dużo niższa (1%). • Dwie rzadkie postaci: • krwotoczna – 100% śmiertelność, krwawienia z błon śluzowych i do skóry. • Złośliwa – 100% śmiertelność, wykwity nie przechodzą do stadium krost, pozostają płaskie.
OSPA PRAWDZIWAObraz kliniczny • Po zainfekowaniu następuje średnio 12-dniowy okres inkubacji (7-17 dni) • Gorączka, złe samopoczucie, ból głowy i pleców • Wysypka pojawia się po 2-4 dniach w sekwencji: grudka-pęcherzyk, krosta, strup • Strupy odpadają po 3-4 tygodniach.
WYSYPKA OSPOWA dzień 1 • W pierwszym dniu wysypki pojawia się kilka grudek, początkowo zwykle na twarzy, następnie na tułowiu i kończynach • Przy braku danych z wywiadu lub podejrzenia na tym etapie ustalenie rozpoznania jest mało prawdopodobne
WYSYPKA OSPOWA dzień 7 • Dzień 7, wysypka ma charakter krost. Krosty mimo, że są różnej wielkości są bardzo podobne do siebie • Wysypka w tej postaci jest patognomoniczna, nie może być pomylona z wykwitami skórnymi związanymi z inną chorobą
WYSYPKA OSPOWA dz. 10-14 • Krosty ulegają osuszeniu, tworzą się ciemne strupy. • Zawierają one żywe wirusy • Do momentu odpadnięcia strupów pacjent jest zakaźny.
WYSYPKA OSPOWA dz. 20 • Do 20 dnia strupy odpadają, pozostają jasne odbarwione plamki. • Skóra wraca do normy po wielu tygodniach, jednakże blizny mogą być obserwowane przez całe życie.
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI • Odśrodkowe rozmieszczenie zmian • Większa gęstość na twarzy, ramionach i dłoniach , nogach i stopach, na tułowiu ilość zmian jest mniejsza
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI • Pęcherze są z reguły obecne na dłoniach i stopach.
OSPA WIETRZNA • Wykwity w ospie wietrznej są najczęściej mylone ze zmianami skórnymi w ospie prawdziwej.
Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO Duże: • Gorączka trwająca 1-4 dni przed wystąpieniem wysypki oraz osłabienie, ból w okolicy krzyża, dreszcze, wymioty, ból brzucha • Zmiany skórne sięgające głęboko, zwarte, dobrze ograniczone, okrągłe z wgłębieniem centralnym z tendencja do zlewania się • Zmiany na całym ciele są tego samego rodzaju, w tym samym stadium.
Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO • Małe: • Zmiany występują głównie na twarzy i kończynach, peryferyjnie, mniej na tułowiu • Pierwsze zmiany pojawiły się na błonach śluzowych jamy ustnej, twarzy lub przedramienia; • Ciężki stan chorego, pacjent umierający • Powolna ewolucja zmian od plamki do krostki około 1-2 dni • Zmiany obejmują dłonie i stopy
Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO • Wysokie ryzyko rozpoznania ospy: Przypadek spełnia wszystkie 3 kryteria duże • Pośrednie ryzyko rozpoznania ospy: • Chory gorączkujący ORAZ spełnione jest 1 kryterium duże • LUB • Chory gorączkujący ORAZ spełnione jest >=4 kryteria małe • Niskie ryzyko rozpoznania ospy: • Pacjent nie gorączkuje • LUB • Spełnione jest <4 kryteriówmałych.
Diagnostyka laboratoryjna • Mikroskopia elektronowa – identyfikacja wirusa z rodzaju Orthopox • Met. Genetyczne – PCR, PCR-RFLP, multiplex PCR, real time PCR • ELISA - poliklonalne sera diagnostyczne – wykrycie wirusa • ELISA wykrycie p-ciał IgM przeciw wirusowi w 4-6 dobie po zakażeniu. • Sekwencjonowanie genomu (długie hiperzmienne sekwencje T lub AT)
Leczenie • Szczepienie 4 dni od zakażenia, przed pojawieniem się wysypki zapobiega lub zmniejsza ciężkość choroby. • Po rozwinięciu obrazu klinicznego – leczenie objawowe • Lek skuteczny?: Cidofovir (Vistide) – lek nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, jego skuteczność potwierdzona jest badaniami przedklinicznymi na naczelnych.
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII • W okresie inkubacji pacjent jest nie zakaźny • Największa zakaźność przy bliskich kontaktach po wystąpieniu gorączki i w czasie pierwszego tygodnia wysypki (ślina) • Wysoce zakaźna przez wydzieliny z nosa i jamy ustnej, treść pęcherzy i strupy. • W późnym okresie zakaźność pacjenta jest mniejsza • Może dojść do zakażenia przy kontakcie z odzieżą i pościelą • Pacjent pozostaje w izolacji do czasu oddzielenia się strupów
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII • Populacja urodzonych po 1980 naiwna immunologicznie • Obserwacje z krajów zindustrializowanych – wirus może przenosić się z wymuszonym prądem powietrza przy stosowaniu wentylacji. • Epidemia rozwija się relatywnie powoli – 2-3-tygodniowe odstępy między kolejnymi generacjami pacjentów
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII • W epidemiach naturalnych – pierwszy chory zakażał 10 osób z kontaktu – wysoki poziom odporności nabytej i naturalnej. • W Jugosławii 1/12 • po eradykacji i zamknięciu kampanii szczepień, przy szczątkowej odporności nabytej – R0=10 (czy taki byłby współczynnik zakaźności w populacji immunologicznie naiwnej?)
Kontrola epidemii - szczepienia • Pacjent nie zakaźny w okresie inkubacji, bardzo zakaźny w pierwszych tygodniach choroby, w mniejszym stopniu aż do oddzielenia się strupów, odporność rozwija się dość szybko po szczepieniu (>10 dni) • Przy silnym nadzorze epidemiologicznym, wyczuleniu na objawy ospy, gotowości (dostęp do szczepionki) dość łatwo można przerwać drogi szerzenia infekcji i opanować małe naturalne epidemie. • Szczepienie dookolne (ring) – śledzenie kontaktów i natychmiastowe szczepienie bez względu na przeciwwskazania w coraz większym promieniu od chorego. • Alternatywnie kwarantanna i obserwacja w kierunku wystąpienia gorączki >380C do 18 dni
Kontrola epidemii – szczepienia pierścieniowe • Metoda zakłada, że: • osoby, które zostały zakażone będą zidentyfikowane wystarczająco szybko (do 4 dni po ekspozycji); • szczepionka będzie skuteczna przeciwko szczepowi, który został użyty; • szczepienia rozpoczną się natychmiast. • Według symulacji, takie podejście zapewnia, że szczepienie skutecznie ochroni: • 10% z tzw. pierwszej generacji kontaktów (osób, które miały bezpośredni kontakt z chorym), • 25% z drugiej generacji • 50% z trzeciej generacji.
Kontrola epidemiiprzerwanie dróg transmisji • Szczepienia osób z grup priorytetowych • Ochrona personelu nieszczepionego • Izolacja chorych • Kwarantanna osób z kontaktu • Filtracja powietrza - filtr HEPA • Dezynfekcja
Grupy priorytetowe w szczepieniu • Osoby, u których doszło do bliskiego (poniżej 2 m) kontaktu z chorym na ospę po wystąpieniu u niego gorączki; • Osoby, które uległy ekspozycji w pierwotnym źródle wirusa; • Rodziny (domownicy) osób, które kontaktowały się z chorymi - kontakty II rzędu.
Grupy priorytetowe w szczepieniu • Osoby uczestniczące w bezpośredniej opiece medycznej, dochodzeniu epidemiologicznym (w poszukiwaniu i szczepieniu osób z kontaktu); izolacji/kwarantannie i transporcie chorych; • Personel laboratoryjny uczestniczący w pobieraniu i diagnostyce próbek biologicznych; • personel pralni, utylizacji odpadów i dezynfekcji; • Osoby były obecne w budynku lub pojeździe, gdzie przebywał chory na postać krwotoczną ospy lub przebiegającą z silnym kaszlem.
Zasady ochrony personelu nie szczepionego • maski ochraniające drogi oddechowe i oczy • jednorazowe rękawiczki gumowe przy każdym wejściu do pomieszczenia z chorą osobą (rękawice zewnętrzne i wewnętrzne) • fartuchy ochronne do każdego kontaktu z pacjentem i środowiskiem w którym przebywa. Strój ochronny nie powinien być wynoszony poza śluzę lub przedsionek oddzielający pokój pacjenta od innych pomieszczeń. • po każdej wizycie u pacjenta obowiązuje dokładne mycie rąk mydłem ze skutecznym środkiem odkażającym
Zasady izolacji (kwarantanny) podczas epidemii ospy • I. Znana lub podejrzewana zakaźność osoby izolowanej: (Ośrodek typu Z – zakaźny) • a)osoby z objawami uzasadniającymi rozpoznanie ospy (spełniający kryteria definicji przypadku) w oczekiwaniu na potwierdzenie laboratoryjne (przypadki prawdpodobne); • b)osoby wskazane przez konsultanta-zakaźnika, z podejrzeniem o zachorowanie, które nie mają typowego obrazu klinicznego. • II. Gorączkujący pacjenci bez wysypki (Ośrodek typu Z – zakaźny, lub Ośrodek typu O – obserwacyjny) • a)zaszczepione osoby z kontaktu pod nadzorem, które zaczynają gorączkować (temp. mierzona w jamie ustnej >380C w dwóch pomiarach) ale nie mają wysypki. • III. Asymptomatyczne osoby z kontaktu (kwarantanna w warunkach domowych) • a) nie gorączkujące osoby z kontaktu, które przebywały w otoczeniu chorego na ospę przez 10 do 18 dni przed wystąpieniem u niego wysypki • b) osoby z kontaktu, które odmawiają szczepienia.
Ospa prawdziwa szczepienia • Dostępna jest szczepionka zawierająca żywego, atenuowanego wirusa krowianki • Okres ochronny do 10 lat od szczepienia; 3-5 lat b.dobry, po 20 latach – nieistotny; aczkolwiek czasem odporność szczątkowa po 30 latach (w razie zakażenia może chronić przed śmiercią, rozwija się postać poronna ospy); • Przeciwwskazania do szczepień: ciąża (poronienia), immunosupresja, zakażenie HIV (replikacja), wyprysk alergiczny, uczulenie na składniki • Szczepionka jest skuteczna po ekspozycji na wirusa ospy prawdziwej (zalecenie – szczepić do 4 dni po ekspozycji) • W przypadku ekspozycji od której upłynęło >3 doby podać szczepionkę i immunoglobulinę (0,6 ml/kg wagi ciała) • zapasy WHO 500 000 dawek
Ospa prawdziwa szczepienia • Nowe generacje szczepionek są wciąż nie zarejestrowane – mają status leku w trakcie badań klinicznych (IND – Investigational New Drug) • Badania kliniczne nad szczepionkami II i III generacji prowadzą m.in. Firmy Acambis/Baxter (produkt ACAM 1000, ACAM 2000) i Bavarian Nordic (produkt Elstree-BN) • Szczepionki te są wytwarzane przy użyciu nowoczesnej biotechnologii (hodowle komórkowe) i wg zasad cGMP • Szczepionki oparte na szczepie MVA (modified virus Ankara) mają obiecująco korzystny profil działań ubocznych (np. produkt firmy Bavarian-Nordic IMVAMUNETM oparty o szczep MVA-BN): • Podawane są domięśniowo lub podskórnie • Szczepieniu NIE towarzyszy nasilony odczyn poszczepienny.
Ospa prawdziwa - powikłania poszczepienne • Przeniesienie zakażenia z miejsca szczepienia na inną część ciała (najczęściej oko) • Eczema vaccinatum • Vaccinia generalisata • Vaccinia gangrenosa • Encephalitis 3 / milion szczepionych • Szczepienie pierwotne 1 zgon / milion szczepionych • Rewakcynacja 1 zgon / 5 milionów szczepionych
