Postępowanie przedszpitalne w sytuacjach nagłych

1. Postępowanie przedszpitalne w sytuacjach nagłych

2. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCA Każda martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem niezależnie od rozmiaru

3. Objawy podmiotowe • ból w klatce piersiowej • silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający, rzadko ostry lub kłujący • promieniuje (u 10-20%) do żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia, nadbrzusza albo do okolicy międzyłopatkowej • odczuwany na większym obszarze - chory wskazuje miejsce bólu przykładając pięść do mostka (objaw Levine’a) • trwa > 20 min i stopniowo narasta • natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani od pozycji ciała • nie ustępuje po odpoczynku • nie zmniejsza się po przyjęciu nitrogliceryny s.l. U osób chorujących na cukrzycę i u starszych ból może być niecharakterystyczny lub nie wystąpić

4. Objawy podmiotowe • duszność • osłabienie • omdlenie • zawroty głowy • kołatanie serca • ból w środkowym nadbrzuszu z towarzyszącymi nudnościami, a nawet wymiotami • panika, lęk przed śmiercią

5. Objawy przedmiotowe • stan podgorączkowy • bladość powłok • poty • tachykardia • cwał serca • III ton - w niewydolności lewej komory lub niedomykalności mitralnej lub pęknięciu przegrody międzykomorowej • IV ton - skutek zmniejszonej podatności niedokrwionej lewej komory • szmery nad sercem • przejściowy szmer skurczowy wywołany dysfunkcją niedokrwionego mięśnia brodawkowatego • nagle pojawiający się, głośny szmer skurczowy nad koniuszkiem, z tow. mrukiem- - najczęściej pęknięcie mięśnia brodawkowatego • szmer tarcia osierdziowego • rzężenia nad płucami – wskazują zwykle na niewydolność lewej komory • sinica obwodowa – zwykle u chorych z rozwijającym się wstrząsem kardiogennym

6. Postacie kliniczne zawału • bólowa • obrzękowa (występują objawy obrzęku płuc) • wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego) • arytmiczna (zaburzenia rytmu lub przewodnictwa) • brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy ściany tylnej) • neurologiczna (objawy niedowładu, dezorientacja oraz zaburzenia świadomości) • bezbólowa • bezobjawowa

7. Lokalizacja zawału w EKG

8. Obraz zawału w EKG Typowa ewolucja zawału obejmuje: • Pojawienie się wysokich, spiczastych zał. T • Uniesienie odcinków ST (fala Pardee’go) - uniesienie w punkcie J o ≥0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3 lub o ≥0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach, obecne w ≥ 2 odprowadzeniach • Pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniejszeniem wysokości załamków R • Powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej, z dalszą redukcją załamka R, pogłębianiem zał. Q i powstaniem ujemnych zał. T Nowopowstały blok lewej odnogi pęczka Hisa uważa się za objaw STEMI równoważny uniesieniu odcinka ST

9. Leczenie zawału serca

10. Leczenie przedszpitalne Postępowanie przedszpitalne i rola tzw. sieci zawałowych Pacjent ze STEMI nie powinientrafić do szpitala, w którym nie ma pracowni hemodynamicznej Z każdego obszaru powinno się dotrzeć do pracowni hemodynamicznej w 120 min od pierwszego kontaktu z lekarzem Jak najszybsze wdrożenie leczenia przeciwpłytkowego ( w karetce) - ASA 150-300 mg - klopidogrel w dawce na nasycającej min.300 mg, optymalnie 600 mg Odstawienie NLPZ- zwiększają ryzyko zgonu, ponownego zawału i pęknięcia serca

11. Leczenie przedszpitalne • Ułożyć chorego w najdogodniejszej ułatwiającej oddychanie pozycji, • Wykonać EKG,- teletransmisja , • Założyć dostęp i.v. • Podłączyć kardiomonitor,

12. Leczenie przedszpitalne • Farmakoterapia: • M – morfina 3-5 mg i.v. • ½ dawki u osób starszych i z przewlekłymichorobami układu oddechowego • O – tlen 4-8 l/min • N – nitrogliceryna 0,5 mg s.l. • nie podajmy gdy BP<100 mmHg z towarzyszącą bradykardią, zawał dolnej ściany i podejrzenie niedokrwienia prawej komory • A – aspiryna 160-325 mg p.o. • alergia, krwawienie z p. pokarmowego, aktywna ch. wrzodowa

13. Leczenie szpitalne Cel : przywrócenie przepływu krwi przez tętnicę odpowiedzialną za zawał i przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego. Chorych ze STEMI powinno się leczyć w OIOK z możliwością stałego monitorowania rytmu serca przez ≥24 godz. Przeniesienie na zwyczajny oddział może nastąpić po 12-24 godz. okresie stabilności klinicznej.

14. Leczenie szpitalne • Badania - szpital • EKG 12-odprowadzeniowe, • Enzymy sercowe: • Troponina I, • CK-MB. • Koronarografia

15. UDAR MÓZGU

16. RODZAJEkrwotoczny niedokrwienny

17. UDAR MÓZGU • OBJAWY • Zaburzenia świadomości, • Opadnięcie kącika ust, • „Słabsza” jedna strona ciała, • Jednostronne zaburzenia czucia, • Bełkotliwa mowa / afazja, • Zbaczanie gałek ocznych (w stronę uszkodzenia), • Niedowidzenie

18. Cincinnati PrehospitalStroke Scale 3 Elementy: • Porażenie n. VII (poproś pacjenta aby uśmiechnął się lub wyszczerzył zęby) • Opadanie kończyny górnej (poproś pacjenta by stanął z zamkniętymi oczami i uniósł kończyny górne – opadanie kończyny przy zamkniętych oczach) • Ocena mowy(poproś pacjenta o wypowiedzenie zdania)

19. Postępowanie wstępne • <10 minut od przybycia • Ocena ABC • Tlenoterapia z użycim kaniuli do nosowej • Wykonaj wkłucie I.V: pobierz badania (morfologia, elektrolity, ukł. krzepniecia) • Zbadaj poziom glukozy, lecz jeśli to konieczne • 12-odprowadzeniowe EKG, ocena rytmu • Przeprowadź wstępne badanie neurologiczne • Powiadom „Zespół Udarowy”: neurolog, radiolog, CT-technik • Wstępne postępowanie neurologiczne: • <25 minut od przybycia • Zbierz wywiad • Ustal od kiedy wystąpiły objawy (<3 godz. możliwość wykonania fibrynolizy) • Zbadaj pacjenta • Ocena neurologiczna • Stan przytomności (Glasgow Coma Scale) • Ocena rozległości udaru (NIH Stroke Scale orHunt and Hess Scale) • Pilne wykonanie CT bez kontrastu(od przybycia do wykonania CT: <25 minut) • Opis CT (od przybycia do wykonania CT: <25 minut) • Wykonaj RTG czaszki (jeśli uraz w wywiadzie) Podejrzenie Udaru • Postępowanie przedszpitalne • Przeprowadź szybkie badanie wstępne • Cincinnati Prehospital Stroke Scale(opadanie ramienia, zadurzenia mowy, porażenie n. VII) • Los Angeles Prehospital Stroke Screen • Powiadom szpital o podejrzeniu udaru • Jak najszybciej przewieź do szpitala Alogorytm Postępowania w Udarze • Rozpoznaj • Załaduj • Dostarcz • Przekaż

20. Postępowanie Przedszpitalne • Oceń i zabezpiecz funkcje układu krążeniowo - oddechowego • Oceń i ewentualnie wyrównaj poziom glikemii • Oceń i zabezpiecz prawidłową wentylacje i natlenowanie- rozważnie • Oceń czynność CSN • Uzyskaj możliwie jak najdokładniejszy czas wystąpienia objawów • Zbierz wywiad • Zabezpiecz szybki transport do szpitala • Powiadom szpital o przywiezieniu pacjenta z podejrzeniem udaru

21. Ramy Czasowe Postępowania u Potencjalnych Kandydatów do Leczenia Fibrynolitycznego? Maksymalne Ramy Czasowe wg NINDS Wstępna Ocena Pacjenta od Przybycia …….………… 10 min TK Głowy od Przybycia ......... …….………………….. 25 min Opis TK od Przybycia .. ...…………..………………… 45 min Leczenie Fibrynolityczne od Przybycia . …………….. 60 min Konsultacja Neurologiczna* ..............…..………………………… 15 min Konsultacja Neurochirurgiczna* .............………………2 godziny Przyjęty na Łóżko Monitorowane ....…...…………… 3 godziny *telefoniczna lub osobista

22. Udar Mózgowy „Era reperfuzji” z zastosowaniem leczenia fibrynolitycznego zrewolucjonizowała leczenie pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Nie doszło jeszcze do tego w przypadku pacjentów z udarem niedokrwiennym. Łańcuch Przeżycia Udaru, agresywnie wprowadzony w społecznościach, może diametralnie zmniejszyć zniszczenia spowodowane chorobami naczyń mózgowych. Łańcuch Przeżycia Udaru • Wykrycie • Zadysponowanie • Dostarczenie• Drzwi • Dane • Decyzja • Leki

23. Wstrząs

24. Wstrząs Objawy ogólne zaawansowanego wstrząsu: • Zaburzenia hemodynamiczne • Zaburzenia metaboliczne • Zaburzenia czynności poszczególnych układów lub narządów

25. WstrząsLeczenie – zasady ogólne • Odpowiednia wentylacja – tlen przez maskę, ew. intubacja i wspomaganie oddechu • Płynoterapia pod kontrolą CTK, OCŻ • Kontrola diurezy godzinowej • Korekcja kwasicy • Aminy katecholowe • Sedacja, leczenie p/bólowe • Ew. heparyna, sterydy, antybiotyki • Leczenie przyczynowe !!!

26. Wstrząs hypowolemiczny Postać wstrząsu spowodowana utratą krwi, osocza lub płynów ustrojowych, lub też sekwestracją płynów ustrojowych do tzw. trzeciej przestrzeni.

27. Wstrząs hypowolemicznyPrzyczyny • Krwawienie zewnętrzne lub wewnętrzne • Utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy lub skórę • Sekwestracja płynów w świetle przewodu pokarmowego, w zapalnie zmienionych tkankach (OZT), do jamy otrzewnej, w zmiażdżonych tkankach

28. Wstrząs hypowolemicznyObjawy

29. Wstrząs hypowolemicznyBadania laboratoryjne • Krwotok – do 2-4 h Hct w normie • Utrata płynów ustrojowych – zagęszczenie krwi, objawy odwodnienia izo lub hypertonicznego • Wymioty – zasadowica, spadek K+ • Biegunka – kwasica metaboliczna, spadek K+

30. Wstrząs septyczny Wywołany zakażeniem bakteriami G+ i G-, rzadziej wirusami, pasożytami, grzybami. Patomechanizm – posocznica mechanizmy prozapalne oraz stymulacja uwalniania NO, wolnych rodników, ekspresja integryn leukocytów i adhezyn śródbłonków wazodylatacja (spadek CTK, spadek krzepliwości, wzrost przepuszczalności dla osocza, poszerzenie łożyska żylnego, niedokrwienie m.sercowego, OUN, nerek, wątroby, jelit, kwasica mleczanowa)

31. Wstrząs septycznyObjawy 1.Ogólne – zakażenia – gorączka, dreszcze - hyperwentylacja - zaburzenia stanu świadomości 2. Faza hyperdynamiczna – spadek oporu naczyń obwodowych, skóra sucha i ciepła 3. Faza hypodynamiczna – wzrost oporu naczyń obwodowych, skóra zimna, zsiniała, spadek obj. wyrzutowej serca, DIC, ARDS, ONN.

32. Wstrząs septycznyBadania laboratoryjne • Leukocytoza lub leukopenia • Obj. DIC ( fibrynogenu, płytek, D-dimerów) • Obj. ONN ( mocznika, kreatyniny, fosforanów nieorg., kw. moczowego ) • Obj. uszkodzenia wątroby ( AlAT, AspAT) • Obj. uszkodzenia m. sercowego ( CPK, LDH) • Kwasica mleczanowa • K+, Na+

33. Wstrząs septycznyLeczenie • Zasady ogólne • Antybiotykoterapia ( poch. penicyliny + cefalosporyny + aminoglikozydy; ew. klindamycyna lub metronidazol; ew. wankomycyna ) • Sterydy • Aminy katecholowe + wazodylatatory • Kontrapulsacja wewnątrzaortalna • Lecz. DIC – AT III, heparyna • Lecznie ONN – uderzenia furosemidowe • Żywienie

34. Wstrząs anafilaktyczny • Reakcja anafilaktyczna – z udziałem IgE • Reakcja anafilaktoidalna – uwalnianie histaminy z mastocytów przez czynniki chemiczne, fizyczne lub osmotyczne • Patomechanizm – poszerzenie łożyska naczyniowego i ucieczka osocza do przestrzeni pozanaczyniowej (uwalnianie histaminy, BK, PG, LT w reakcji Ag – uczulona komórka ) • Antygeny – leki, składniki pokarmu, jady zwierząt, owadów, inne alergeny

35. Wstrząs anafilaktycznyObjawy • Spadek CTK, tachykardia • Pokrzywka • Obrzęk krtani • Skurcz oskrzeli • Biegunka

36. Wstrząs anafilaktycznyLeczenie • Zasady ogólne - !!! płynoterapia • Adrenalina i.m. 0,5 mg lub i.v. dawki frakcjonowane • Sterydy • Aminofilina • Leki p/histaminowe • B-mimetyki wziewne

37. Wstrząs neurogenny • Powstaje w wyniku pobudzenia rdzeniowych ośrodków naczynioruchowych silnymi bodźcami emocjonalnymi, bólowymi lub urazami narządów wstrząsorodnych; urazu lub niedokrwienia OUN, rdzenia kręgowego; sympatektomii; znieczulenia zewnątrzoponowego • Patomechanizm – dysregulacja układu autonomicznego wazodylatacja powoduje spadek napływu krwi żylnej do serca i objętości minutowej serca

38. Wstrząs neurogennyObjawy • Zaburzenia świadomości • Bradykardia • Spadek CTK • Ucieplona skóra • Nadmierne pocenie się

39. Wstrząs neurogennyLeczenie • Zasady ogólne • Niskie ułożenie głowy • Uniesienie kończyn dolnych

40. Wstrząs urazowyPrzyczyny • Hypowolemia – krwawienia zewnętrzne i wewnętrzne • Hipoksja • Upośledzenie pracy serca przez odmę opłucnową, tamponadę worka osierdziowego, uraz mięśnia sercowego • Uraz rdzenia kręgowego • Uraz CSN • Towarzyszący ból i lęk

41. Hypotermia przypadkowa Temperatura ośrodkowa < 35 C Obniżenie przepływu mózgowego • Zmniejszenie rzutu serca • Obniżenie CTK • Poszkodowany wygląda, jakby nie żył • Pełna resuscytacja możliwa, aczkolwiek rzadka • Czynności resuscytacyjne powinny być prowadzone pomimo trudności w określeniu obecności rytmu i oddechu Transport pacjenta do odpowiedniego ośrodka!

42. Hypotermia UZNANIE ZA ZMARŁEGO DOPIERO PO OGRZANIU !!! „Nikt nie jest martwy dopóki nie jest ciepły i martwy”

43. Hypotermia przypadkowa Leczenie wstępne we wszystkich przypadkach: • Zdejmij mokre ubranie • Chroń pacjenta przed dalszym wyziębieniem • Ułóż w pozycji horyzontalnej • Unikaj gwałtownego poruszania • Monitoruj temperaturę ośrodkową • Monitoruj EKG Oceń przytomność, oddychanie i tętno

44. Hypotermia przypadkowa Oceń przytomność, oddychanie i tętno (1 minuta) Tętno i oddech obecne • 35˚C - 32˚C (łagodna) • Ogrzewanie bierne • Czynne ogrzewanie zewnętrzne • 32˚C - 28˚C (umiarkowana) • Ogrzewanie bierne • Czynne ogrzewanie zewnętrzne tułowia • < 28˚C (ciężka) • Czynne ogrzewanie wewnętrzne

45. Hypotermia przypadkowa • Czynne ogrzewanie wewnętrzne: • Ciepłe płyny i.v. (43˚C) • Ciepły, nawilżony tlen (42˚C do 46˚C) • Lavage jamy otrzewnowej (płyn bez KCl) • Ogrzewanie pozaustrojowe • Przełykowe urządzenia grzewcze • Kontynuuj do czasu: • Temperatura ośrodkowa > 35˚C • Powrotu spontanicznego krążenia lub • Wstrzymania resuscytacji

46. Hypotermia przypadkowa • Brak tętna lub oddechu • Rozpocznij RKO • Defibryluj VF/VT bez tętna do 3 razy, kolejne wykonać po ogrzaniu pacjenta do temperatury powyżej 30̊C • Zabezpiecz ostatecznie drogi oddechowe • Wentyluj ciepłym, nawilżonym tlenem (42˚C do 46˚C) • Uzyskaj dostęp i.v. • Podaj ciepłą 0,9% NaCl (43˚C)

47. Hypotermia przypadkowa • Jaka jest temperatura ośrodkowa ? < 30˚C > 30˚C • Prowadź RKO Prowadź RKO • Wstrzymaj podaż leków i.v. Podawaj leki i.v. (większe odstępy czasowe, ) • Ogranicz defibrylację do Powtarzaj defibrylację maksymalnie 3 wyładowań • Przewieź do szpitala

48. Hypotermia przypadkowa Postępowanie z pacjentem wyziębionym, lecz posiadającym hemodynamicznie wydolny rytm: • Zapobieganie dalszej utracie ciepła przez zdjęcie mokrej odzierzy, okrycie i zabezpieczenie przed wiatrem; • Delikatny transport do szpitala; należy unikać nagłych ruchów, przekładania – może wywoływać VF

49. Hypotermia przypadkowa • Monitorowanie temperatury ośrodkowej i rytmu serca; • Intubacja i założenie dostępu do łożyska naczyniowego powinno być wykonane delikatnie pod kontrolą EKG;

50. UTONIĘCIE • Bezpieczeństwo ratowników • Kręgosłup szyjny!!! Unieruchomienie kręgosłupa • Protokół BLS niezależny od składu wody • Wentylacja przez 1 minutę • Wczesna intubacja • Decyzja o podjęciu resuscytacji – nawet po dłuższym przebywaniu w wodzie - hypoyrtmia!!! (nie: śmiertelne urazy, stężenie pośmiertne, rozpad tkanek)