preoperat f pulmoner de erlend rme n.
Download
Skip this Video
Download Presentation
PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 67

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME - PowerPoint PPT Presentation


  • 349 Views
  • Uploaded on

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME. Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD. Preoperatif değerlendirm ede Amaç:. Perioperatif ve postoperatif dönemde Yüksek riskli hastanın belirlenmesi. Önlem alınması. Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK):.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME' - fadey


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
preoperat f pulmoner de erlend rme

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Doç. Dr. Metin Özkan

GATA

Göğüs Hastalıkları AD

preoperatif de erlendirm ede ama
Preoperatif değerlendirmede Amaç:

Perioperatif ve postoperatif dönemde

  • Yüksek riskli hastanın belirlenmesi.
  • Önlem alınması.
post operatif pulmoner komplikasyonlar popk
Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK):
  • Kardiyak komplikasyonlardan daha sık
  • Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor
  • Morbidite ve mortaliteyi artırıyor
  • Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor;
    • hasta seçimi,
    • girişime bağlı risk faktörleri,
    • POPK tanımlaması
soru 1
SORU-1
  • Üst abdominal cerrahide FRK’de nasıl bir değişiklik beklenir?
    • %25 artar
    • %50 artar
    • %50 azalır
    • %25 azalır
    • Değişiklik olmaz
soru 2
SORU-2
  • Aşağıdakilerden hangisi cerrahi ve genel anestezi süresince ortaya çıkan atelektazilerin nedenidir?
    • FRK’ de azalma
    • Diyafragmatik disfonksiyon
    • Ağrı ve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanması
    • Mukosiliyer klirensde azalma
    • Hepsi
soru 3
SORU-3

FRC’deki etkilenme aşağıdaki operasyonların

hangisinde en fazladır?

  • Alt abdominal cerrahi
  • Toraks cerrahisi
  • Üst abdominal cerrahi
  • Trakea cerrahisi
  • FRC azalmaz
cerrahi s resince ve genel anestezi alt nda pulmoner patofizyoloji
Cerrahi süresince ve genel anestezi altında pulmoner patofizyoloji

Bu etki bir hafta sürebilir

cerrahi ile akci er fonksiyonlar ndaki de i iklikler
Cerrahi ile Akciğer Fonksiyonlarındaki Değişiklikler
  • Akciğer volümlerinde azalma
  • Diyafragma disfonksiyonu
  • Gaz değişiminde bozulma
  • Anestezi veya postoperatif narkotiklerin geç (residual) etkileri
  • Bozulmuş öksürük ve mukosiliyer klirens
slide10

FRC normal bir ekspiryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

Özetle, FRK’yi CC’den daha az duruma getiren veya CC’yi FRC’den fazla hale getiren durumlar hipoventilasyon ve atelektaziye neden olur.

perioperatif d nemde atelektaziye katk da bulunan durumlar
Perioperatif dönemde atelektaziye katkıda bulunan durumlar
  • Mukosiliyer klirensde azalma (inhale anestetikler)
    • Pozisyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma
  • Öksürük refleksinde azalma
    • Ağrı, kesi ve opiatlar
  • Nöromusküler blokaj
diyafragma disfonksiyonu
Diyafragma disfonksiyonu
  • PO akciğer volümlerindeki azalmanın önemli bir nedeni.
  • Kolesistektomi yapılan hastalarda diyafragmanın tidal solunuma katkısı azalır.
    • Bu azalma PO ağrıya bağlı değil
    • Üst abdominal cerrahiyi takiben frenik sinirin SSS tarafından output’u azalmakta. Olası nedenler:
      • Sempatetik, vagal veya splanknik reseptörlerden kalkan inhibitör refleksler
slide13

Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörler

Solunum kontrolü

Postoperative hipoksemi oluşumunda iki faz mevcut:

Başlangıç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk birkaç saatte ortaya çıkar ve genellikle 24 saat sürer.

  • Sıklıkla anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır
    • V/Q dengesizliği
    • Anesteziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu
  • Sağ-sol şant
  • Alveoler hipoventilasyon
  • Azalmış kardiyak output
  • Periferal kaslar tarafından

artmış oksijen tüketimi

gaz de i iminin bozulmas na katk s olan fakt rler solunum kontrol
Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerSolunum kontrolü

İkinci faz: özellikle üst abdominal ve toraks cerrahilerinden sonra günler hatta haftalar süren bir süreci kapsar.

  • Bu fazdan; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisindeki değişiklikler sorumludur.
  • Postoperatif hipoksemiye katkısı olan diğer durumlar:
    • (1) alveoler hipoventilasyon
    • (2) hızlı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı artmış ölü boşluk ventilasyonu
    • (3) Artmış oksijen tüketimi, bozulmuş kardiyak output
gaz de i iminin bozulmas na katk s olan fakt rler akci er savunma mekanizmalar
Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerAkciğer savunma mekanizmaları

En önemli iki savunma mekanizması:

    • Öksürük ve
    • Mukosiliyer transport

Cerrahi sonrasında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyona zemin hazırlar

  • Postoperatif ağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inhibe eder.
  • Bozulmuş akciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü de zayıflatır.
  • Mukosiliyer klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta süresince bozulur.

Bunlara ek olarak:

    • (1) endotrkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karışımını inhalasyonu sonucu silia hasarı
    • (2) endotarkeal tüp varlığı nedeniyle azalmış trakeal mukus hızı;
    • (3) anesteziye bağlı mukosiliyer transport
    • (4) atelektazi.
soru 4
Soru-4

En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon?

  • Klinik olarak önemli PTE
  • Gastrik aspirasyon
  • Hipoksemi ve nozokomial sepsise neden olabilen atelektazi
  • ALI
  • ARDS
soru 5
Soru-5
  • Aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
  • Malnutrüsyon (albumin<30gr/l) POPK için ciddi bir risk faktörüdür (OR:2.5)
  • Üre yüksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile önemli bir risk faktörüdür
  • İleri yaştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe mortalite artar
  • Obezlerde POPK OR:2.8
  • A ve B
  • Hepsi
postoperatif pulmoner komplikasyon geli imiyle ili kili fakt rler
Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler

++, Güçlü belirleyici; +, orta; +/− riski artırdığına dair kanıtlar zayıf.

soru 6
Soru-6
  • Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu pulmoner fonksiyon parametresi?
  • FEV1<%50
  • FEV1<%30
  • DLCO<%50
  • Böyle bir parametre yok
koah varl
KOAH varlığı
  • KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)
  • Komplikasyon oranları %25-100 (
  • Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

(FEV1<%65: POPK >%50)

    • Yoğun bronkodilatör tedavi
    • Sigaranın bırakılması
    • Kısa süreli kortikosteroid tedavi
    • Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli
  • KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

slide22
KOAH

KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar

Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

ast m varl
Astım varlığı
  • POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok
  • Kontrol altındaki hastalarda
    • wheezing (-),
    • PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta
  • Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

soru 7
Soru-7
  • POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir?
  • 3 gün önce
  • 2 hafta önce
  • 8 hafta önce
  • 12 hafta önce
  • Hastayı strese sokmaya gerek yok!
sigara
Sigara
  • Koroner by pass için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1).
  • Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen;
    • artmış sekresyon,
    • mukosiliyer disfonksiyon,
    • artmış ağrı,
    • opiatlar,
    • bozulmuş öksürük,
    • atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon,
    • enfeksiyon ve
    • hipoksemi.

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

slide26

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

preoperatif risklerin american society of anesthesiologists asa klasifikasyonu
Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu
slide29

GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

slide30

Pulmoner Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

slide31

Pulmoner risk indeksi

0 - 6 arası

Goldman

1 : 0 - 5 puan

2 : 6 -12 puan

3 : 13 - 25 puan

4 : 26 - 53 puan

Kardiyopulmoner risk indeks skoru

( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )

KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla

<2 düşük komplikasyon

slide32

YAŞLARA GÖRE KOMPLİKASYON YÜZDELERİ

Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

obezite
Obezite
  • Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.
  • Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.
  • Azalmış komplians:
    • önce solunum işini artırır;
    • sonra da dakika ventilasyonu,
    • oksijen tüketimi ve
    • CO2 üretimi artar ki bunlar obeziteye

bağlı metabolik ihtiyaçlar nedeniyle de zaten artmıştır.

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

obezite1
Obezite
  • Obezite OSAS için açık bir risk faktörü.
  • Postoperatif analjezik veya narkotikler nedeniyle OSA artar.
  • Sleep apne normal kilodaki kişilerde de olabileceği için tüm hastalar bu yönden sorgulanmalı
metabolik bozukluk
Metabolik bozukluk
  • Metabolik bozukluklar solunum sistemini etkiler ve komplikasyonları artırır.
  • Malnutrisyon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)
    • solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur.
    • Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır.
  • Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için

odds ratio=2.3.

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/-

Beslenme durumu+(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

soru 8
Soru-8
  • En önemli intraoperatif risk faktörü?
  • Uzamış anestezi (>3 sa.)
  • Genel anestezi
  • Uzun etkili NM blokörler (pankuranyum)
  • Operasyon bölgesi
  • Aşırı intraoperatif kan transfüzyonu
anestezi
Anestezi

FRK 

Tidal volüm 

V / Q bozukluğu 

    • Oksijenasyon ve CO2 atılımında bozulma
  • T4 seviyesinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, VC, FEV1, alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kardiyak outputt’a önemli değişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.
  • Anestezinin süresi
  • 3- 4 saat süren anestezi ciddi komplikasyon oranlarına sahip. 4 saat ile 2 saat karşılaştıorldığında PO pnömoni 5 kat fazla
cerrahi b lgesi
Cerrahi bölgesi
  • Tromboemboli dışında komplikasyon oranları:
    • non-torakoabdominal cerrahilerde <%1
    • Alt abdominal cerrahilerde <%5
    • Üst abdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 arasında raporlar var)
    • Akciğer rezeksiyonlu torakotomide komplikasyon oranları bazı faktörlere bağlı:
      • (1) altta yatan hastalık varlığı
      • (2) çıkarılan fonksiyone akciğer miktarı
cerrahi insizyon tipi
Cerrahi insizyon tipi
  • Abdominal cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldan daha riskli.
  • Abdominal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik cerrahiler daha güvenilir:
    • Az hasta sıkıntısı,
    • Kısa hastanede kalış,
    • Hızlı günlük yaşama dönüş.
    • İnsizyonal ağrı daha az,
  • Laparoskopik kolesistektomi
    • akciğer volümlerini koruyucu,
    • daha az PO ağrı
    • daha az aneljezik kullanımı
    • SaO2 daha yüksek
postoperat f r sk fakt rler
POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ
  • Uygun olmayan Postoperatif Analjezi

PO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli.

    • Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.

İyi PO ağrı kontrolünün önündeki engeller:

    • Kötü hasta damgası yememek için hastanın ağrısını saklaması
    • Bakıcıların, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulamaktan çekinmeleri
  • İmmobilizasyon

Uzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır:

    • FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır
      • Atelektazi
    • Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır
    • PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk
pulmoner de erlendirme anamnez
Pulmoner değerlendirmeAnamnez
  • Ayrıntılı anamnez ve FM
    • Tanı konmamış kronik akciğer hastalığı
    • Azalmış egzersiz toleransı
    • Açıklanamayan dispne
    • Balgam, öksürük hikayesi
  • Uyku apnesi semptomları
  • Önceden var olan akciğer hastalıkları
  • Mevcut solunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler
  • Sigara hikayesi
  • KOAH bulguları
    • Solunum seslerinde azalma
    • Ekspiryumda uzama
    • Wheezing
  • Derin ven trombozu bulguları
slide44
SFT
  • Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı
  • Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor
  • SFT şu durumlarda yapılmalı:
    • Tanı konmamış KOAH
    • KOAH ve astım tanılı hastalar
    • Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz intoleransı
    • Sigara hikayesi

SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

slide45

Pulmoner Fonksiyon TestleriSık kullanılan parametreler

  • FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre
  • ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1)
  • MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir
  • DLCO:
    • Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç
    • Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir
    • Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda )
  • FEV1, FVC > %80
  • MVV > %50
  • FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)
  • FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)
  • DLCO > %60

DLCO < %60  POPK %45

DLCO < %40  Mortalite 

Chest 2003;123:105-114S

performans egzersiz testleri
Performans egzersiz testleri
  • Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar )
  • 6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelasyon r= 0.4 – 0.6 )
  • 10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korelasyonr=0.98 )

( Shuttle walk )

  • Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max)

( Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri )

VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının kullanması gereken O2 miktarı.

slide47

VO2 max

Eugene et al

  • VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon

Smith et al

  • VO2 max > 20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%10
  • VO2 max = 15~20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%66
  • VO2 max < 15 ml/kg/min  post-op komplikasyon %100

Markos et al

  • 12-dakyürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve ppoFEV1post-op mortaliteyi değerlendirmede daha güvenli

Chest (2003) 123, 2096-2103

6 dakika y r me testi
6 dakika yürüme testi
  • Basit
  • Objektif
  • Tekrarlanabilir
  • Akciğer, kalp ve proksimal kasları değerlendirmede
  • <200m ciddi patolojiyi gösterir
  • POPK ile ilgili prospektif bir çalışma yok
akci er grafisi
Akciğer grafisi
  • Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük
  • Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış
  • Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar
  • Rutin uygulama:
    • Bilinen kardiyopulmoner hastalık
    • Riskli cerrahi girişimler
    • >50 yaş
kan gazlar
Kan gazları
  • Rutin bakılması gereksiz
  • Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil
  • Buna karşın ACP (American College of Physicians):
    • Koroner bypass
    • Üst abdominal cerrahi
    • Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk

PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme)

(SFT, egzersiz testleri)

slide52

Pulmoner rezeksiyon dışı op.

POPK değerlendirmesi

Dikkatli FM, anamnez

Pulmoner komplikasyona neden

olacak risk faktörü?

Negatif: Risk düşük

Başka araştırmaya gerek yok

  • Pozitif:
  • KOAH
  • Açıklanamayan dispne veya efor dispnesi
  • Son 8 haftadır sigara hikayesi
  • Zayıf genel sağlık durumu >ASA2
  • Akciğer muayenesi patolojik
  • Üst abdominal, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi
  • 3 saatten uzun sürecek op.
  • Acil cerrahi

Akciğer grafisi

SFT

Normal test

Bozuk sonuç veya

çoklu risk faktörü

Yüksek risk:

Cerrahi endikasyonunu yeniden değerlendir

Perioperatif tedavi

Kısa süreli prosedürü seç

Epidural veya spinal anestezi

Orta risk: Riski

azaltmak için

Periop. tedavi

akci er rezeksiyon ameliyatlar
Akciğer rezeksiyon ameliyatları
  • Yüksek riskli
  • Morbidite ve mortalite sadece hastanın risk profiline değil aynı zamanda rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örneğin mortalite:
    • Lobektomide %2-3
    • Pnömonektomide %4-6
  • Klinik değerlendirme respratuar ve kardiyovasküler patolojilere odaklanmalı
  • İleri araştırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu optimal seviyeye çıkarılmalı
soru 9
Soru-9
  • Doğru olanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahileri için hastayı değerlendirirken:
  • Preop. FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi için yeterlidir
  • Tüm hastalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max bakılmalı
  • VO2max >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i ise pnömonektomi yapılabilir
  • Lobektomi için VO2max >10ml/kg/dak yeterli
akci er rezeksiyon ameliyatlar1
Akciğer rezeksiyon ameliyatları
  • Başlangıçtaki SFT değerlendirmesi şunları içermeli:
    • FEV1
    • FVC
    • DLCO
  • FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir
  • VO2max>20/ml/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar rezeksiyon yapılabilir.
  • VO2max>15ml/kg/dak ise lobektomi yapılabilir
  • <10ml/kg/dak veya <%40: major POPK riski yüksek
  • Daha ileri araştırmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:
    • Anatomik hesaplama
    • Kantitatif CT
    • Split perfüzyon sintigrafisi
rezeksiyon sonras fev1 tahmini
Rezeksiyon sonrası FEV1 tahmini

Pnömonektomi için :

Tahmin edilen

PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi

Lobektomi için :

Tahmin edilen

PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

slide58

FEV1

Akciğer rezeksiyonu için

Preoperatif değerlendirme

FEV1< 2lt veya

< beklenen normalin %80’i

FEV1>2lt veya

> beklenen normalin %80’i

PPO FEV1

Pnömonektomi

yapılabilir

Pnömonektomi için

PPO>%40 beklenen

normal FEV1

Pnömonektomi için

PPO=%30-40 beklenen

normal FEV1

Pnömonektomi için

PPO<%40 beklenen

normal FEV1

Pnömonektomi

yapılabilir

Pnömonektomi

Yüksek riskli

Sınırda

Pnömonektomi için

PPO DLCO

Lobektomi için

PPO FEV ve DLCO

Pnömonektomi için

PPO DLCO > %40

beklenen normal

Pnömonektomi için

PPO DLCO < % 40

beklenen normal

Beklenen post lobektomi

FEV1veya DLCO < %40

beklenen normal

Beklenen post lobektomi

FEV1ve DLCO >%40 beklenen

normal

Pnömonektomi

yapılabilir

Pnömonektomi

Yüksek riskli

Lobektomi yapılabilir

Lobektomi yüksek riskli

slide59

Kardiyorespratuar rezerv ve akciğer rezeksiyonu için uygunluk değerlendirmesi için algoritm

  • Tanı
  • Stres EKG
  • Eko
  • Perfüzyon sintigrafi
  • Anjio
  • Kalp
  • Hikaye
  • EKG

Pozitif

Negatif

Negatif

  • Akciğerler
  • FEV1
  • DLCO

Pozitif

İkisi de > %80

  • Tedavi
  • medikal
  • cerrahi

Evet

Herhangi biri < %80

> %75 veya

> 20ml/kg/dak

Hayır

< %40 veya

< 10ml/kg/dak

  • Egzersiz testi
  • VO2max

% 40-75 ve

10-20 ml/kg/dak

İkisi de < %40

  • Split function
  • FEV1 ppo
  • DLCO ppo

Biri > %40

< %35 veya

< 10 ml/kg/dak

  • Split function
  • VO2max ppo

> %35 ve

> 10 ml/kg/dak

Yüksek risk

Pnömonektomi

Hesaplanan

genişlikte rezeksiyon

anatomik hesaplama soru 10
Anatomik hesaplamaSoru-10
  • Preop. FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ üst lobektomi uygulanacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1?
  • 1.85
  • 1
  • 2
  • 0.8
  • 0.5

PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonksiyone segment):19]

2.20x16/19: 1.85

Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uygun saptanmışsa radyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Zira çıkarılacak segmentlerin çoğu zaten fonksiyon görmez.

akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme i basamak
Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: I. Basamak

REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ

Kür sağlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?

Lobektomi Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1

> 1500 ml > 2000 ml

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme ii basamak
Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

Lobektomi Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1

< 1500 ml < 2000 ml

  • Tahmin edilen postoperatif FEV1’i hesapla
  • DLCO ölçümü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu hesapla
  • Hesaplanan bu parametrelerin beklenen yüzde değerlerini bul

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme ii basamak1
Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

DİĞER

Postoperatif FEV1 < % 40 Postoperatif FEV1 > %40

Ve Ve

Postoperatif DLCO < % 40 Postoperatif DLCO > % 40

ve satürasyon > % 90

YÜKSEK RİSK ORTA RİSK

- Planlanan cerrahi yüksek riskli

- Daha küçük rezeksiyon düşün

- Radikal radyoterapi !

İleri testler gerekmez

Egzersiz testleri

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme iii basamak
Basit Egzersiz testi

( Shuttle walk testi )

< 25 shuttle veya > 25 shuttle veya

> % 4 desatürasyon < % 4 desatürasyon

YÜKSEK RİSK Kardiyopulmoner egzersiz testleri

( Maksimal oksijen tüketimi )

VO2 max < 15 VO2 max > 15

(ml/kg/dak.) ( ml/kg/dak.)

ORTA RİSK

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: III. Basamak

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

preoperatif pulmoner haz rl k
Preoperatif pulmoner hazırlık
  • Obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiyonlarını optimuma getirme
    • bronkodilatörler;
    • kortikosteroidler,
    • antibiyotikler,
    • Endikasyon varsa solunum fizyoterapisi
  • Sigara bırakma (ideal olarak minimum 8 hafta önce)
  • Kilo kontrolü
  • Hasta eğitimi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağrı kontrolünün önemi ve “incentive” spirometrenin kullanımı)

Preoperatif pulmoner hazırlıkla komplikasyon oranlarında %50 azalma

ntraoperatif risk azalt c stratejiler
İntraoperatif risk azaltıcı stratejiler
  • Cerrahi süresinin 3-4 saatten kısa olması
  • Yüksek risklihastalardaSpinal veya epidural anestezi kullanılması
  • Yüksek riskli hastalarda bölgesel anestezinin (sinir blokajı )
  • Pancuranium kullanımından kaçınılması
  • Mümkünse laparoskopik cerrahinin kullanılması
  • Üst abdominal ve torasik cerrahide mümkün olduğu kadar az agresif yöntemlerin kullanılması
postoperatif risk azalt c stratejiler
Postoperatif risk azaltıcı stratejiler
  • Akciğer ekspansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oranını azaltmaktadır.
  • Göğüs fizyoterapisi, insentif spirometri POPK belirgin olarak azaltmaktadır.
  • İnsentif spirometrihastanın eforu ve kooperasyonunu gerektirir kompliansın düzelmesine katkı sağlar.
  • Nazal CPAP (10-15cmH2O)
  • Ağrı kontrolü
    • Epidural aneljezi
    • İnterkostal sinir blokajı
  • Venöz tromboemboli profilaksisi