1 / 44

Prof.Dr.Rıza Doğan H.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

TEKRARLAYAN PULMONER TROMBOEMBOLİYE BAĞLI GELİŞEN PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYONDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI CERRAHİ TEDAVİ. Prof.Dr.Rıza Doğan H.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği II.Yıllık Kongresi

sora
Download Presentation

Prof.Dr.Rıza Doğan H.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TEKRARLAYAN PULMONER TROMBOEMBOLİYE BAĞLI GELİŞEN PULMONER ARTERİYEL HİPERTANSİYONDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARICERRAHİ TEDAVİ Prof.Dr.Rıza Doğan H.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği II.Yıllık Kongresi 23-27 Nisan 2008, Belek, Antalya, Türkiye

  2. CERRAHİ KORREKTABL HİPERTANSİYONLAR 1- Aorta koarktasyonu 2- Renovasküler hipertansiyon 3- Katekolamin salgılayan tümörler 4- Pulmoner hipertansiyon - Tromboendarterektomi - Akciğer transplantasyonu

  3. PULMONER HİPERTANSİYON NEDENLERİ 1- Primer pulmoner hipertansiyon 2- Konjenital kardiyak malformasyonlar - Sol-sağ şantlı patolojiler - Pulmoner venöz obstrüksiyonlu patolojiler 3- Kronik mitral ve aort kapak patolojileri 4- Tekrarlayan pulmoner tromboemboli 5- Vaskülit 6- Tümöral invazyon

  4. Venöz Tromboembolizm için Major Risk Faktörleri Genetik predispozisyon - Faktör V Leiden –aktive protein C rezistansı - Protrombin G 20210 A mutasyonu - Faktör VIII yüksekliği - Hiperhomosisteinemi - Trombomodulin, Protein C ve S, Antitrombin III eksikliği Kazanılmış trombotik faktörler - Gebelik - Puerperium - Oral kontrasepsiyon - Hormon replasman tedavisi - Malign tümörler - Antifosfolipid sendrom Çevresel önemli risk faktörleri - Cerrahi travma - Nörolojik hastalıklar ve parapleji - Transvenöz girişimler - Uzun süreli uçak yolculuğu

  5. Venöz tromboembolizm öyküsü bulunması Majör diz ve kalça cerrahisi Yakın zamanda majör operasyon geçirme Konjestif kalp yetmezliği Pelvis, uyluk ve bacakta fraktür Yüksek doz östrojen tedavisi Yaş > 40 Yatak istirahati > 7 gün Kanser varlığı Alt ekstremitelerde paralizi Multiple travma Venöz Tromboembolizme Yol Açan Majör Risk Faktörleri

  6. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonlu hastaların doğal seyirlerine bakıldığında trombofili insidansının % 5-10 civarında olduğu görülmektedir Koagülasyon anormallikleri içinde sık görülenler: - Antikardiyolipin antibody - Lupus antikoagülanı - Protein C eksikliği - Antitrombin III eksikliği - Heparine bağlı platelet antibody oluşumu olmakla birlikte tromboembolik pulmoner hipertansiyonların çoğunda tromboembolizm SPONTAN gelişmektedir Auger WR. Am Rev Respir Dis 1991

  7. Pulmoner tromboembolizm koroner arter hastalığı ve inme’den sonra günümüzde 3.en sık görülen kardiyovasküler hastalıktır • Akut trombotik obstrüksiyondan sonra hastaların % 48’inde tam bir rezolüsyon olmakta, % 13’ünde uygun tedaviye (trombolitik ajanlar, antikoagülanlar, vazodilatatörler, ACE inhibitörleri) rağmen 11-12 ay sonra kronik tromboembolik değişiklikler gelişmektedir • Hastaların % 4-23’ünde rekürren PE görülmektedir Dunning J, McNeil K.Thorax 1999;54:775

  8. Akut pulmoner emboli gelişip hayatta kalabilen hastaların % 0.1-0.5 inde kronik tromboembolik PA obstrüksiyonu gelişir denilse de gerçek kronik tomboembolik pulmoner hipertansiyon(CTEPH) insidansı çok daha yüksektir 223 hastalık prospektif bir çalışmada, akut pulmoner embolizmden 2 yıl sonra semptomatik CTEPH gelişme oranı % 3.8 olarak saptanmıştır Jamieson SW.Curr.Probl.Surg 2000;37:165-252 Moser KM. Circulation 1990;81:1735-43 Pengo V, et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64

  9. Pulmoner Tromboemboli • ABD’de her yıl 600.000 pulmoner emboli oluyor • Bunların yaklaşık %90’ı hayatta kalıyor. Yani 60.000 akut ölüm riski (1975’de 100.000 akut exitus) • Hastaların çoğunda emboli rezorbe olur • Kronik pulmoner emboliye sekonder kronik sekonder pulmoner hipertansiyon gelişme insidansı %0,1– 0,2. Bir başka seriye göre %0,5 - 4 • Bir diğer deyişle her yıl ~ 540 – 1080 hasta pulmoner tromboendarterektomi adayı oluyor ya da 2.500 – 20.000 kişide en azından PH gelişiyor Jamieson SW. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:116-27 Daily PO. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:221-33

  10. İntimal kalınlaşma – fibrozis, medial hipertrofi, plexiform lezyonlar kronik pulmoner tromboemboliye sekonder PH gelişen hastaların hemen hepsinde rastlanan patolojik bulgular • CTEPH maj.PA dallarının % 40-60 dan fazlası obstrükte olunca gelişmeye başlar; trombus olmayan damarlarda artan basınç ve flow sekonder vaskülopatiye neden olarak tabloyu giderek bozar. PVR giderek artar.Persistan PVR artışı hastalarda bir süre sonra RV disfonksiyonu ve RV yetmezliği gelişmesine neden olabilmektedir Shure D. Ann Thorac Surg.1996;62:1253-4

  11. CTEPH’ da klasik patolojik bulgu, akciğer parankiminde pulmoner arteriollerde medial hiperplazi gelişmesidir PTE yapılan 35 hastalık bir çalışmada,alınan akciğer spesmenlerinde, intrauterin media formasyonunda önemli rol oynayan angiopoietin-I geninin messenger RNA seviyesinde (+) olduğu gösterilmiştir. Bu genin seviyesi ile PAP ve PVR arasında lineer bir ilişki bulunmuş, PH olmayan hiçbir vakada ne messenger RNA ne de protein düzeyinde artış gösterilememiştir Thistlethwaite PA. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:65-73

  12. KRONİK PULMONER TROMBOEMBOLİ TEDAVİSİ Mean PAP  30mmHg – 5 yıllık survey % 30 Mean PAP  50mmHg – 5 yıllık survery %10 Endarterektomi TEDAVİ = CERRAHİ Transplantasyon ? * Ciddi RV yetmezliği kontrendikasyon değil TIBBİ Cerrahi uygun değilse

  13. Pulmoner Tromboemboli Cerrahisi • 1908 Trendelenburg:Pulmoner embolektomi • 1956 Pulmoner endarterektomi fikri:HollisterveCull • 1957 İlk pulmoner endarterektomi (inflow oklüzyonve hipotermi):Hurwittve ark. • 1958 Inflow oklüzyon ile kr.embolide embolektomi Allisonve ark. • 1963 Sağ torakotomi ile endarterektomi Snyder ve ark. • 1964 İlk kardiopulmoner bypass eşliğinde pulmoner endarterektomi:Castlemanveark.

  14. Pulmoner Tromboendarterektomi Endikasyonları 1- NYHA Class III – IV 2- Preoperatif pulmoner vasküler rezistans ≥ 300 dyne.sec.cm-5 3- Cerrahi ile çıkartılabileceği düşünülen ana lob veya segmental pulmoner arterde trombus 4- Ciddi komorbidite olmayışı • Pulmoner arteriografide lobar seviyede ve daha proksimalde % 50 ve üzerinde obstrüksiyon • Yeterli antikoagülasyona rağmen 6 aylık sürede rezolüsyon olmayışının pulmoner anjio ile gözlenmesi

  15. Pulmoner Tromboendarterektomi Kontrendikasyonları 1- Altta yatan ciddi kronik akciğer hastalığı (obstrüktif veya restrüktif) varlığı 2- Hayatı tehdit eden ek başka hastalık veya nörolojik hastalık olması 3- Pulmoner arter oklüzyon çalışmasında upstream rezistansın beklenenin % 60 ın altında oluşu ve küçük damar hastalığı 4- İleri sol ventrikül disfonksiyonu

  16. Type 1: Fresh thrombus in main lobar arteries Type 2: Organized thrombus and intimal thickening proximal to segmental arteries Type 3: Intimal thickening-fibrosis in distal segmental arteries Type 4: Distal arteriolar vasculopathy Thistlethwaite PA. J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2002;124:1203-11

  17. Hagl C.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2003;23:776-81

  18. Hagl C.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2003;23:776-81

  19. Pulmoner Tromboendarterektomi Komplikasyonları • Ödem • Hemoraji • Pulmoner reperfüzyon cevabı (%10-15) • Persistan PH (ort.PAP>25mmHg) (%10) • Arteriotomiden kanama • Endarterektomi alanında retromboz • İntrapulmoner kanama (% 0.5-1) • Transient delirium (%11,4 - 77) • Derin hipotermi ve • Total sirkulatuar arrest süresi ile doğrudan ilişkili • Kalıcı nörolojik hasar • 60 yaş üzerinde ve • Total sirkulatuar arrest süresi > 60 dak • Frenik sinir parezi veya paralizisi (%12-24)

  20. Cerrahi Mortalite % 4.4 – 20 arasında değişmektedir

  21. OPERATİF MORTALİTEYE ETKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ • Distal tromboembolik hastalık (Tip 3-4) • Preop PVR > 1100 dyne.sn.cm-5 • Mean PAP > 50 mmHg • Yanlış tanı, diğer nedenlere bağlı PH • İnkomple endarterektomi • Fulminan reperfüzyon pulmoner ödem

  22. PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ GEÇ SONUÇLARI (Univ. San Diego. CA) • - 6 yıllık survey % 75 (420 hastalık seride) • - PTE öncesi çalışamaz durumdaki hastaların % 62’si • işine dönebilmiş • - Hastaların % 10’u aralıklı 02 kullanıyor • - Hastaların % 93’ü NYHA Class I veya II • - Hastalığa bağlı hastaneye müracaat < % 10 • - Hastaların % 10’unda kalıcı PH Arcibald CJ. Am J Respir Crit Care Med 1999:160:523-8 Doughty N. Int J Nurs Pract 2003:9:60-5

  23. DİĞER KARDİYAK OPERASYONLARLA KOMBİNE YAPILAN PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ (1) • Kardiyopulmoner bypass’ın ısıtma safhasında CABG, triküspid veya mitral kapak tamirleri, MVR ve/veya AVR yapılabilir • Ek prosedür uygulanan vakaların yaşları, sadece endarterektomi yapılan vakalara göre daha yüksektir (68 vs 50 yaş p<0.0001) • Preoperatif LV fonksiyonları daha bozuktur (CO 3.1 vs 4.4 L/dk p < 0.0001)

  24. DİĞER KARDİYAK OPERASYONLARLA KOMBİNE YAPILAN PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ (2) • Bu vakaların hastanede kalma süreleri (14 vs 9 gün p<0.0001) daha uzundur • AKZ, postop TY ve LV sistolik fonksiyonları açısından fark gösterilmemiştir • Perioperatif survey % 93.3 (84 / 90 hasta), izole pulmoner tromboendarterektomide survey % 94.2 (1034 / 1100 hasta) Thistlethwaite PA. Ann Thorac Surg 2001:72:13-9

  25. Re-PULMONER TROMBOENDARTEREKTOMİ • Belirlenebilen risk faktörleri: - Koagülasyon bozuklukları - Suboptimal antikoagülasyon - Oklüde veya malpoze IVC filtresi - Daha önce unilateral pulmoner tromboendarterktomi yapılmış olması - Yeterli olmayan pulmoner tromboendarterektomi Mc Gregor CGA. Ann Thorac Surg 1999

  26. Reopere edilen vakalarda - Postop aritmi gelişme insidansı (% 31 vs. %13 p< 0.05) - Reperfüzyon pulmoner ödem insidansı (% 46 vs.% 33 p>0.05) - Ventilatörlerde kalma süresi (9.8 vs 12.1 gün p>0.05) - Yoğun bakımda kalma süresi (11 vs. 6.6 gün p >0.05) • Operasyon mortalitesi 1 / 13 vaka (% 7.7) • Redo hastalarda postop PAP ve PVR’daki düşme ilk operasyona göre daha azdır Makoto M. Ann Thorac Surg 1999:68:1770-7

  27. Pulmoner Tromboendarterektomi Deneyimlerimiz1 Ocak 2002- 29.03.2007 Toplam hasta sayısı 14 İlk iki hastanın dosya bilgilerine ulaşılamadı Yaş 4 -77 (ort.46.6±23.0) Cins 7 erkek (% 58.3) 5 kadın (% 41.7) Lokalizasyon Bilateral 6 hasta (% 50) Sağ PA 5 hasta (% 41.6) Sol PA 1 hasta (% 8.3) Etyoloji DVT 10 hasta(% 83.3) Malignite 3 hasta (% 25) Trombofili 3 hasta (% 25)

  28. Etyoloji: Familial Faktör8 yüksekliği + DVT 1 hasta VCİ’a açılan KC kist hidatiği + 1 hasta VCİ trombozu DVT + meme Ca (KT+RT) 1 hasta DVT + Akc Ca (Birinde trombofili+KOAH) 2 hasta KAH + DVT+ Faktör 8 + 1 hasta Protein C ve S eksikliği DVT (İzole) 4 hasta İshal + metabolik asidoz 1 hasta Primer PH + PTE 1 hasta

  29. Preop değerler PAB 45-135 mmHg (ort 79.1± 26.6mmHg) median 72.0 TY (EKO) (2+)- (4+) (ort 3.08 ± 0.5 + ) median 3.0 NYHA klas 1 hasta klas II 1 hasta klas III 10 hasta klas IV

  30. Swan ganz kateter ölçüm değerleri

  31. Ameliyat Isı 18-26°C (ort 19.2 ± 2.5) AKZ 51-137 dak (ort 86.1 ± 28.1) TCA 34-75 dak (ort 56.7 ± 15.2) İlomedin 1-6 ngr/kg/dak (ort 3.0 ± 1.5) Hastalardan 4 üne Sildenafil (50 mg NG den) verildi.

  32. Postop özellikle erken dönemde sistemik hipotansiyona müsaade edilmedi Zira,RVEDP arttığında sağ ventrikül koroner perfüzyonu azalmaktadır

  33. Pulmoner tromboendarterektomi sonrası neden İlomedin verdik ? • Her yere yeterli PTE yapılamamış olması (inkomplet endarterektomi) • Operatif travma + CPB • Operatif travma + PTE nedeniyle pulmoner vasküler yatağın etkilenişi • Endarterektomi alanında pıhtı oluşmasın ve TromboksanA2 salınımı diye • Pulmoner hipertensif krizi önlemek amaçlı

  34. Sonuç PAP Preop 79.1 ± 26.6 mmHg iken yoğun bakıma geldiğinde 61.2 ± 35.1 mmHg idi. Hastalardan 5 i eksitus Exitus nedenleri RV yetmezliği 2 hasta (1.ve 7.gün) Nekrotizan enterokolit 1 hasta (7.gün) Böbrek yetmezliği 1 hasta (4.gün) Reperfüzyon pulmoner ödem 1 hasta (1.gün) Survey 26.2 ± 17.7 ay takipte % 63 (7-56 ay) Son PAP 35.7 ± 22.0 (20-85mmHg) Son TY 0.3 ± 0.8 (0 +2 arasında)

  35. P=0.117 p<0.05 p<0.05 Preop PAP 79.1 ± 26.6 Yoğun Bakım PAP 61.2 ± 35.1 Son PAP 35.7 ± 22.0 Preop TY 3.08 ± 0.5 Kontrol TY 0.3 ± 0.8 Yaşayan 1 hasta İlomedin alıyor Hepsi Coumadin alıyor (PTZ – INR > 2.5) p=0.001

  36. İ.C.U.12 yaş.AT: 10.12.2002

  37. İ.C.U.12 yaş.AT: 10.12.2002

  38. E.K.53 yaş.AT: 31.01.2005

  39. F.N.68 yaş.AT: 17.03.2006

  40. A.Ö. 44 yaş.AT: 24.12.2002

  41. F.B.49 yaş.AT: 16.12.2004

  42. H.K. 48 yaş.AT: 06.03.2006

More Related