Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert. CHU Fort de France.

1. Douleurs neuropathiques chroniques. 2009.LA REUNION. Dr MANZO Norbert.CHU Fort de France. Évaluation et prise en chargePlace de la stimulation médullaire

2. 1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION 3- PRISE EN CHARGE 4- TECHNIQUES DE STIMULATION 5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE 6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE PLAN GENERAL

3. Rappels anatomiques :La colonne vertébrale • 7 vertèbres cervicales • 12 vertèbres dorsales • 5 vertèbres lombaires

5. Renflement cervical Renflement lombaire Cône terminal Queue de cheval Rappels anatomiques :Nerfs rachidiens 31 paires de nerfs : • 8 cervicales • 12 thoraciques • 5 lombaires • 5 sacrées • 1 coccigienne

6. C6 L2 Rappels anatomiques Segments médullaires • Autant de segments médullaires que de vertèbres • Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle • Racine plus basse que segment médullaire

7. Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (ou par excès de nociception) • Consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. • périphériques = lésion nerf, racine ou plexus • - centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex • Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires • Choc • Inflammation • Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES

8. Douleurs NeuropathiquesBennett, 1994 « Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie»

9. Tact Douleur = 0 Petites Fibres NociceptivesC, A Système Excitateur<Système Inhibiteur Etat Basal : Absence de Douleur Grosses Fibres A, A

10. Tact Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A Système Excitateur>Système Inhibiteur Douleur par excès de nociception Grosses Fibres A, A

11. Douleur Tact Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives C, A Système Excitateur>Système Inhibiteur Douleur Neuropathique Grosses Fibres A, A

12. Ampleur du problème • La population adulte de l’Europe occidentale est de 370 millions d’hab1 • Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2 • 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1 • 46% des patients souffrent de douleurs constantes 2 • 59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2 • 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2 • 19% des patients ont perdu leur emploi 2 • 21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2 • Pain in Europe Survey www.painineurope.com • Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication

13. Des traitements souvent inadéquats • Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1 • Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1 • 90% des patients européens n’ont jamais eu d’évaluation objective de leur douleur 2 • Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2 • Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication • Pain in Europe Survey www.painineurope.com

14. Étiologies les plus fréquentes • Post-traumatique (arrachement plexus brachial) • Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) • Rhumatologique (radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) • Neurotoxique (Diabète, plomb) • Virale (Zona -> algies post-zostériennes) • Compressive (syndromes canalaires) Douleurs neuropathiques

15. Lombo-radiculalgies chroniques • Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failedback surgerysyndrome» (FBSS): • “Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgeries”1 • Le traitement est en général difficile • Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat • La réopération n’est en général pas préconisée chez ces patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%)2 • Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 • 2. North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107

16. Caractéristiques communes • Douleurs spontanées (sans stimulus) • - Fond douloureux permanent (brûlure, étau) • - Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements) • Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur • Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur • Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques Douleurs neuropathiquesCaractéristiques

17. Autres caractéristiques possibles • Allodynie: • Tactile • Mécanique • Vibratoire • Thermique Hyperalgésie Douleurs neuropathiques Caractéristiques

18. Échelles d’évaluation Auto-évaluation quantitative (intensité) Échelle Visuelle Analogique 0 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Échelle Numérique 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Douleurs neuropathiquesDiagnostic

19. Questionnaire DN4 :Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

20. Traitements conservateurs • Rééducation • Pharmacothérapie • Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) • Analgésiques non-morphiniques • Antidépresseurs • Anti-épileptiques • Analgésiques morphiniques • Thérapie comportementale (psychothérapie) • Autres thérapies (ex. acupuncture)

21. Procédures interventionnelles • Neuromodulation • Blocs/infusion thérapeutiques • Périphériques (alcool, phénol) • Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle • Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC) • Stimulation médullaire (SME) • Neuroablation • Sympathectomie • DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) • Indication principale = avulsions du plexus brachial Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire

22. TENS 1 / TENS : indications / principes - Douleurs de topographie limitée et fixe, - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies), - Pas d’allodynie. Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)

23. TENS TENS EFFICACITE + - Inefficacité Partielle / Suffisante + - TOLERANCE Allergie / Allodynie Correcte Plainte qualité de vie Insertion professionnelle - Évaluation multidisciplinaire TEST S.M. CONFORT + Pas de Plainte TENS

24. Stimulation médullaire • Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967) • Une efficacité démontrée à long terme • Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique • 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% • Amélioration de la qualité de vie

25. Stimulation médullairePrincipe • Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. • Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur

26. Stimulation médullairePrincipe

27. Stimulation médullairePrincipe Bruit de Fond Somesthésique Douleur  Tact SM Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres

28. Stimulation médullaireMécanismes d’action • Théorie 1,2: • Inhibition au niveau segmentaire : • Théorie du gate-control • Blocage de la transmission nerveuse • Effets au niveau supra-spinal : • Blocage de la transmission nerveuse • Inhibition du système sympathique • Libération de neurotransmetteur • Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9 • Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26

29. Stimulation médullaireMécanismes d’action 1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux AU NIVEAU SEGMENTAIRE : - Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière - Activation des Interneurones Inhibiteurs AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE : - Activation d'un Système Inhibiteur Descendant (Mécanisme plus puissant et plus prolongé)

30. Stimulation médullaireMécanismes d’action • 2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux • - Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière ( allodynie mécanique) • Effet durable post-stimulation

31. Stimulation médullaireMécanismes d’action • 3. Effet sympatholytique - Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique - Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique

32. Stimulation médullaireIndications • Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à : • Des radiculalgies chroniques • Une lésion nerveuse périphérique • Une amputation • Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie) • Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD)

33. Stimulation médullaireCritères de sélection - Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes  Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur : . Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs . Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN . Bilan Psycho-Social - Absence de contre-indication - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif

34. Quand doit-on prescrire la SME ?

35. Augmenter la réussite de la SME • La SME est significativement plus efficace : • Si le traitement est précoce • Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées • Selon l’étiologie de la douleur