1 / 34

MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení

Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí. MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Nemocnice Středočeského kraje.

eithne
Download Presentation

MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Novinky v léčbě komplikací šokových stavů(porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Nemocnice Středočeského kraje

  2. Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditouRodička na JIP – „vzácné“ onemocnění na JIP • Prevalence kritických stavů, outcome matek přijatých na JIP/všech rodiček 1000 porodů • Heynonen S (Kuopio 1993-2000): 9 • Gilbert , New Jersey , 1991-1998( 2003) 4,8 • Demirkiran, Istanbul 2003: 8,9 • Vasquez , La Plata, Buenos Aires , 2007 7 • relativně malá populace pacientek léčena na všeobecném ICU typu ARO • málo dat z velkých studií - obtížně srovnatelné regiony • Fetální outcome u žen hospitalizovaných na JIP během gravidity • Validace universálních skórovacích schémat a „posuny“ fyziologických rozmezí v graviditě • APACHE II vs SOFA a SAPS II • Nové možnosti dg a léčby orgánové dysfunkce • aplikace SURVIVING SEPSIS GUIDELINES u specifické populace pacientek

  3. n= 153 těhotných za 10 let 60% bez souvislosti s těhotenstvím , medián 25. týden Nejčastější příčinou resp. insuficience 20% gravidit odhaleno náhodně zemřely 2 ženy (TEN, refrakterní šok) třetina skončila potratem nebo porodem mrtvého plodu Rizikové faktory úmrtí plodu Šok matky Krevní převod Nízký gestační věk Carrin-Ceba R, Gajic OFetal outcomes of critically ill pregnant women admitted to the ICU for non-obstetric causes. 37th SCCM, Honolulu Abtract 35

  4. Prevalence výskytu kritických stavů v graviditě na JIP a outcomerelativně vzácné a s dobrou prognózou pacientky (n = 4733) přijaté na JIP v souvislosti s porodem 122 pacientek -2,64% (0,89% porodů) , mortalita 10,2% • % • Arterie 62,4 • CZK 48 • UPV 24,8 • CVVH 3,2 • Plná krev 36,8 • FFP 29,6 • Trombocyty 21,6 73,6% Krvácení Hypertense Toxemie 11,2% Demirkiran O Critically ill obstetric patients in the ICU Int J Obst Anetsh 2003, 12,4,266-270

  5. SELHÁVAJÍCI SYSTÉMY MORTALITA % % Respirační 37 (1.) 18 Kardiovaskulární 28 (2.) 16 Hemakoagulace 13 29 Ledviny 12 15 CNS 7 63 (ICH 39%) (2.) Játra 3 0 MODS 44 (1.) ______________________________________________________ mateřská mortalita 11 fetální mortalita 32 1998-2005 : 9000 porodů (16% rizikových) 8 lůžková JIP, 445 lůžková universitní nemocnice v La Plata, Buenos Aires n= 161 z 1571 příjmů na JIP (10%) ……..0,7% z 23 044 porodů Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU AdmissionDaniela N. Vasquez, CHEST 2007; 131:718–724

  6. APACHE II skórování Acute Physiology and Chronic Health Evaluation za prvních 24 hospitalizace • TK, P (?) , dech. frekvence(?), diuresa • HTK (?) ,LEUK, pH (?), PO2, Na, K kreatinin, • věk • chronická onemocnění (resp., ren.,kardiaci a imunopatologie) • Predikovaná mortalita je vyšší než skutečná • Porodnické pacientky mají nižší mortalitu než ostatní JIP pacienti: falešná positivita • Problematická použitelnost u málo rizikových pacientek (APACHE II <10) – low risk monitoring patients FALEŠNÁ POSITIVITA RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU

  7. Grissom C (SCCM 2008, Hawai) : Modified SOFA: bez koagulace, icterus vs bilirubin, PaO2 vs SpO2) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Crit Care Medicine 2004, 32, 1294-1299

  8. Prediction of mortality and morbidity by SAPS II score in obstetric ICU admissions.Tempe A et al. Ind J Med Sci, 64,2007,179-185 http://www.sfar.org/scores2/saps2.htm Mortalita 1,5/1000 porodnických pacientek přijatých na ICU

  9. Doporuční OAGBIWhy Mothers Die 2000-2002 (Brit J Anaesth 2005)Včasné rozpoznání vzniku kritického stavu Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv • mírná tachykardie, mírná hypotense, teplá periferie bývá fyziologická • tokolytika • tachypnoe (časné znamení nástupu kritického onemocnění) • klesající trend SpO2 : indikace pro arteriální krevní plyny • metabolická acidoza ( malá pufrovací reserva ) • Plán u odmítaček krve¨

  10. Současné postupy u ŽOK • UZ asistence zavedení CZK • Monitorace CVP a přímého měření krevního tlaku • Restaurace cirkulujícího objemu a neinvazivní monitorování hemodynamiky • Normalizace hemokoagulace

  11. HEMORHAGICKÝ ŠOK • Kanyla • periferní : krátká a silná 12 h • centrální (Advanced Venous Access - 89 500 ml/h) • Měření SvO2 • Zahřívání • pokles teploty jádra o 1 st - zhoršené hojení, třes, hypoxie) • infúzí , přikrývky typu WARMTOUCH , Bear-HUG • UZ asistence zavedení CZK • Monitorace dostatečné restaurace cirkul. Objemu • CVP , invaz (přímého) měření krevního tlaku • neinvazivní monitorace hemodynamiky • Monitorace hemokoagulace koagulace

  12. OBĚHOVÁ RESUSCITACE (do 6hodin)Hypotenze nebo zvýšení s- laktátu : >4mmol/l Centrální žilní tlak (CVP) 8–12 mm Hg* (12-15mmHg při UPV ) Střední arteriální tlak (MAP) > 65 mm Hg Diuréza> 0.5 ml.kg-1.hr-1 Saturace kyslíku v horní duté žíle (SvcO2) > 70% SvO2>65% Erymasa k dosažení HTK > 30% nebo dobutamin max 20 μg.kg-1.min-1 EARLY GOAL DIRECTED THERAPY

  13. OBJEMOVÁ LÉČBA Cílový CVP > 8mmHg ( > 12mmHg na UPV) Tekutinový test zlepšení hemodynamiky během 30 min 20ml/kg Krystaloidy 1000 ml - balancované roztoky typu Ringerfundinu Koloidy 300–500 ml : albumin vs škroby (?), gelatina Větší objemy/rychlejší převod při hypoperfuzi tkání Zpomalení stoupají plnící tlaky nelepší se hemodynamika

  14. Albumin, krystaloidy, koloidy (?) ALBUMIN • antioxidační úč. (ALI, ARDS) • Spont. bakt. peritonitis • méně ren. dysfunkce Anesthesiology 2005; 103:654–60

  15. VISEP trial (SeptNet) • Efficacy of Early Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis • HES 10% (HaesSteril 200 ) vs Ringer laktat • 50%vyšší riziko selhání ledvin • Tetraspan, Voluven 130 ? Strop 20 ml/kg • Želatina, albumin

  16. Vazopresory (noradrenalin, dopamin, adrenalin) : MAP > 65 mm Hg (1C) noradrenalin nebo dopamin do CŽKjsou zpočátku vazopresory volby adrenalin není jako vhodný jako iniciální vazopresor vhodný adrenalin , není-li odezva na noradrenalin nebo dopamin nízká dávka dopaminu nemá renoprotektivní účinky při použití vasopresorů je třeba co nejdříve zavést arteriální katetr Inotropika: dobutamin u pacientů s dysfunkcí myokardu - nízký CO a vysoký PAOP

  17. STEROIDY A SEPTICKÝ ŠOK Hydrocortison <300mg/day. septický šok ( dospělých) nereagující na dostatečnou tekutinovou nálož a vasopresory bez ACTH stimulačního testu vysazení, nejsou-li již nutné vasopresory

  18. HODNOCENÍ ODPOVĚDI NA OBJEMOVOU VÝZVU • Tlak ( střední) ? , CZT vs PAOP • Tepový objem ( analýza pulsní vlny) • využití v monitoraci a titraci vasopresorik a oxytocinu během porodu • v léčbě preeklapmpsie • kalibrované systémy • PiCCOplus , LiDCOplus • nekalibrované systémy Vigileo

  19. Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO) • CŽK/Arterialní katetr • Bolus lithia přes CŽK • Lithiová elektroda měří koncentraci Li v arterialní krvi • Koreluje s hodnotami plicnicového katetru • 1-2x/24h • Analýza art. křivky - kontinuální SPV (dynamické měření) • Pulse Pressure Variation PPV • Odpovídá předtížení, >6%: + odpověď na objem. nálož

  20. ARDS a těhotenství

  21. Větší opatrnost při „těsné“ kontrole glykemie interpretace nízkých glykemií bedside testy (poct), které nadhodnocují arteriální vzorky a plasmatické hodnoty glykemie

  22. Chest 2001, 120,1271-1277 , n= 74

  23. PRAVIDLA ANTIBIOTICKÉ LÉČBY Ihned Během 1. (3). hodiny u dg těžké sepse aseptického šoku Širokospektrá (g-, g+, antifungální ?) Monoterapie / kombinovaná dobrý průnik k předpokládanému zdroji infekce Úprava dávky denně prevence resistence, toxicity a snížení nákladů Kombinovaná terapie maximálně 3-5 dnů, pak de-eskalace podle citlivosti Trvání 7–10 dnů delší při nedostatečné odpovědi ložiscích, které není možné drenovat a při imunodeficitu Vysazení antibiotik není-li příčinou infekční agens ???

  24. PREVENCE A LÉČBA INFEKCÍ • Anti MRSA (nosokom, Z-Z kmeny, komunitní kmeny C-A ) • Panton Valentin Leukocidin toxin - tkánové nekrosy-nekrotizující pneumonie • Katetrové infekce : kombinovaný přístup • mytí rukou, chlorhexidine, ne v. femoralis • eliminace katetrů „mimo provoz “, chráněné katetry ( stříbro, povidon) • Pneumonie • časná extubace , neinvazivní ventilace, chlorhexidinové výplachy • poloha se zvýšením horní poloviny těla • rourky s odsáváním ze subglotického prostoru, potažené Ag

  25. ANTI - MRSA ATB • Vankomycin ??? Monitorování hladin > 15 mcg/ml, dostupnost v tkáních ?? • Alternativy a jejich „universálnost“ • Linezolid (oxidalizon) • inhibice toxinu , plicní infekce , ne cévní infekce , těhotenství ?? • Ceftobiprol • anti MRSA? Ps. Aerug • noskom., ale ne VAP • Tigecycklin • kožní a cévní, ne plicní infekce, ne v těhotenství !!! • Daptomycin • (bakteriemie a infekce kůže a měkkých tkání) , těhotenství (třída B) • baktericidnost, resistence? • Klindamycin • u CA- MRSAinhibice toxinu

  26. INVAZIVNÍ MYKOZA (C. non-albicans) ANIDULANFUNGIN (ECALTA) CASPOFUNGIN MYCAFUNGIN (MYCAMIN) ECHINOKANDINY pregnancy category C drug, should be used in pregnancy only if the potential benefit justifies the risk to the fetus

  27. ACUTE KIDNEY INJURY

  28. Ochrana ledvin a léčba oligurické formy AKI • Léčba základní příčiny AKI • Zabránit dalšímu poškození ledvin (AMG, kontrastní látky) • N-acetylcystein (aminophyllin) • Konverse oligurického na neoligurické s. • furosemid 1 - 9 mg/kg/hod • Objemová léčba (CŽT ) a udržení perfuzního tlaku (MAP > 65mmHg) • Udržení srdečního výdeje • inotropika: dobutamin a vasopresory:noradrenalin • Manitol ( myoglobinurie ) • CRRT ??

More Related