Patologie srdce 1: myokard

1. Patologie srdce 1: myokard 2010 Prof. MUDr. Alena Skálová, CSc

2. Patologie ICHS • Kardiomyopatie a myokarditidy • Změny tvaru a velikosti srdce • Přehled vrozených srdečních chorob • Nádory srdce

3. Patologie ischemické choroby srdeční • chorobný stav srdce způsobený ischémií • nepoměrem mezi požadavkem srdečního svalu na oxidovanou krev, na nutriční látky dodávané krví a na odstraňování metabolitů • a mezi zásobením krví, která uvedené potřeby zajišťuje • týká nejen motorického myokardu, ale i myokardu převodního • projevuje se různými typy arytmie včetně fibrilace komor

4. Patogeneze ICHS • Příčiny ICHS • redukovaný proud krve koronárními artériemi – asi v 90% případů • špatná kvalita dodávané krve, zvl. celková hypoxemie • vyšší funkční zatížení myokardu

5. Redukovaný přívod krve koronárními artériemi • koronární aterosklerózou a jejími komplikacemi - nejčastěji • embolií trombu do koronární tepny • koronární vaskulitidou • spazmem koronární tepny • vrozenou vadou – odstupem jedné koronární tepny z arteria pulmonalis místo z aorty

6. Typy sklerotického poškození koronárních tepen • samotná aterosklerotická stenóza tepny • trombus nad rupturou sklerotického plátu, uzavírající reziduální lumen • krvácení nebo edém do sklerotického plátu, způsobující rychlé zvětšení jeho objemu a tím uzávěr zbytkového lumina • spazmus tepny v místě plátu

7. Rizikové faktory koronární aterosklerózy • stejné jako u aterosklerózy obecně • využitelné v prevenci • Hlavní rizikové faktory • vysoká hladina cholesterolu • hypertenze a kouření cigaret • Vedlejší faktory • diabetes mellitus, obezita, vyšší věk, mužské pohlaví, genetické vlivy, orální kontraceptiva, životní styl, typ osobnosti, atd

8. Embolie trombu do koronární tepny • je vzácná • Zdrojem trombu • intrakardiální trombóza nad infarktem myokardu nebo v srdečním oušku při chronické srdeční insuficienci • nebo trombóza při infekční nebo nebakteriální endokarditidě. • paradoxní embolie při velkooběhové trombóze, otevřeném foramen ovale a přetlakem v malém oběhu

9. Koronární vaskulitida • je vzácnou příčinou ICHS • polyarteritis nodosa • Buergerova choroba • v Asii Kawasakiho choroba • Dissekující aortitida může postihnout koronární tepny • Dříve běžná syfilitická aortitis je dnes výjimečná

10. Spazmus koronární artérie • je častou příčinou ICHS • Často nastává v místě sklerotického plátu • Může být provokován léky nebo drogami (kokainem).

11. Špatná kvalita dodávané krve: • nejčastěji jde o celkovou hypoxemii • Její příčinou může být chronická plicní choroba zhoršující saturaci krve kyslíkem • kouření cigaret (α-adrenergní stimulace) • chronická otrava CO, různé typy anemie a vrozené srdeční vady • chronická hypotenze • vede k hypoperfuzi orgánů včetně srdce, šok extrakardiálního původu může vyvolat ICHS, např. subendokardiální infarkt myokardu

12. Klinicko – patologické syndromy ICHS • Angina pectoris • Infarkt myokardu • Chronická ischemická choroba srdeční • Náhlá koronární smrt

13. Angina pectoris • klinický pojem - reverzibilní ischemie myokardu s charakteristickým klinickým projevem • Stabilní (námahová) angina pectoris je způsobena zvýšenou potřebou kyslíku myokardem při námaze - v subendokardiální vrstvě myokardu • Prinzmetalova angina je způsobená spazmem věnčité tepny, vzniká v klidu. Ischemie je zde transmurální • Nestabilní angina pectoris - preinfarktový stav • akutní změna sklerotického plátu, např. jeho ruptura se vznikem trombózy

14. Infarkt myokardu (IM) • ischemická nekróza myokardu- koagulační charakter, což je způsobeno vysokým obsahem proteinů • 20 hod po začátku ischemie mění tkáň barvu do žlutavé, a ztráta vody působí zmenšení objemu nekrotické tkáně • Plně vyvinutá nekróza je patrná po 3 dnech • Po týdnu se nekróza začíná jizvit • po 6 týdnech se zcela přemění v jizvu • Mikroskopicky lze změny prokázat 12-24 hod. po začátku ischemie

15. Infarkt myokardu Akutní transmurální posterolaterální infarkt, histochemicky znázorněný (žlutá barva, chybění červeného reakčního produktu) Menší ložisko dole je jizva po starším infarktu

16. Infarkt myokardu Mikroskopický vzhled infarktu trvajícího 3-4 dny. Mezi mrtvými kardiomyocyty je hustá granulocytární infiltrace

17. Transmurální infarkt • nejméně ¾ tloušťky stěny levé komory a je lokalizován podle postižené tepny • uzávěru RIVA vzniká infarkt anteroseptální • který postihuje přední stěnu a přední část septa levé komory • Při postižení RC vzniká infarkt laterální, případně posterolaterální • Postižením D pak infarkt zadní (diafragmatické) stěny a zadní části septa levé komory • Pravá komora je postižena méně často, většinou její partie přiléhající k postižené části komory levé • Samostatný infarkt pravé komory je výjimečný

18. Subendokardiální infarkt • může formou jednoho ložiska nebo více malých ložisek postihovat obvod levé komory • Subendokardiální partie a zvláště papilární svaly představují nejhůře perfudovanou část myokardu • kontrahující se svalovina nejvíce stlačuje intramyokardiální cévy, přicházející od epikardu • subendokardiální ischemie je relativně nejméně působena koronárními faktory

19. Komplikace infarktu myokardu-časné • Arytmie, včetně fibrilace komor • Největší riziko během prvých 30 minut po začátku ischémie, nebezpečí trvá po několik měsíců • Akutní selhání levé komory srdeční, s hypotenzí. Při rozsáhlém IM až kardiogenní šok • Extenze infarktu – nekrotizují nové přilehlé oblasti myokardu • Expanze infarktu – akutní (nepravé) aneuryzma, vyklenutí septa komor směrem doprava vede ke kompresi pravé komory (Bernheimův syndrom)

20. Komplikace infarktu myokardu-časné • Ruptura srdce (v prvých 10 dnech transmurálního IM): • Postupné vyplnění perikardiálního vaku krví (tamponáda). Rychlý vznik veden k rychlé smrti, pomalý umožní život i po řadu hodin • Ruptura septa komor • vede k levopravému zkratu • Infarkt papilárního svalu levé komory s jeho rupturou – nedostatečnost mitrální chlopně

21. Ruptura myokardu v místě transmurálního infarktu, vlevo pohled zvenku, vpravo ruptura septa komor

22. Ruptura nekrotického papilárního svalu

23. Fibrinózní perikarditis (p.epistenocardiaca) často hemorrhagická, po 124 hod. a později Fibrinozní perikarditis nad infarktem dosahujícím k epikardu

24. Komplikace infarktu myokardu-pozdní • Chronické aneurysma jizvy po infarktu • s hypertrofií reziduálního myokardu • s možností murální trombózy v aneuryzmatu a embolizací trombu do tepen velkého oběhu • Chronická insuficience levé komory, případně přeneseného pravého srdce

25. Chronické aneuryzma hrotu levé komory

26. Chronická ischemická choroby srdeční • vzniká po dlouhotrvající ischemii s možnými epizodami anginy pectoris • Kardiomyocyty postupně nekrotizují a ložisky myomylacie jsou nahrazeny drobnými jizvičkami – myofibrozami • Zbývající kardiomyocyty jsou hypertrofické • Postupně vzniká obraz disseminované myofibrózy. • Srdce se stává hypertrofickým a chronicky insuficietním. • Nemocný je ohrožen infarktem myokardu nebo náhlou smrtí.

27. Náhlá koronární smrt • je nejčastější typ náhlé srdeční smrti • Je různě definována, nejčastěji jako neočekávané úmrtí z koronární příčiny během 1 hodiny po začátku příznaků. • Někdy se jedná o první (a poslední) projev ICHS. • Bezprostřední příčinou smrti bývá fibrilace komor

29. Kardiomyopatie choroby myokardu spojené se srdeční dysfunkcí

30. Kardiomyopatie • Dilatovaná kardiomyopatie • Hypertrofická kardiomyopatie • Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory • Restriktivní kardiomyopatie • V kojeneckém věku se projevují: • primární fibroelastóza myokardu, histiocytoidní kardiomyopatie a nekompaktnost myokardu levé komory

31. Dilatovaná kardiomyopatie • městnavá nebo kongestivní • následkem různých primárních chorob • Navazuje na myokarditidu, požívání myokardiálních jedů, zvláště alkoholu, na diabetes, někdy vzniká v souvislosti s graviditou • idiopatické dilatované kardiomyopatii • Je to nejčastější kardiomyopatie, ročně v Evropě a USA 5-10 případů na 100 tis.osob • ve všech věkových skupinách, více u mužů • ve 30% je familiární • jedná se o mutace genů kódujících cytoskeletální proteiny, které mají vztah k přenosu svalové síly: dystrofin, kardiální aktin, desmin, δ-sarkoglykan.

32. Morfologie dilatované kardiomyopatie • srdce je až 3x těžší než obvykle • všechny oddíly jsou dilatované a hypertrofické • Primární je pravděpodobně dilatace, hypertrofie představuje adaptační fenomén • Časté jsou nástěnné tromby • diagnóza per exclusionem • vyloučit ICHS, systémovou a plicní hypertenzi, vrozené a získané srdeční vady a jiné

33. Dilatovaná kardiomyopatie. Vlevo: patrná dilatace a hypertrofie všech 4 oddílů.V hrotu drobný trombus (šipka). Vpravo: histologie ukazuje různě velkou hypertrofii svalových vláken a modře zbarvený kolagen intersticiální fibrózy

34. Dilatovaná kardiomyopatie • jedná se o poruchu systolické funkce • porušena je tvorba a přenos svalové síly • Chronická insuficience obou komor vede u 50% nemocných k smrti do 2 let • jen 25% přežívá nad 5 let • Nejčastější příčinou smrti je maligní arytmie nebo progrese srdeční insuficience

35. Hypertrofická kardiomyopatie • idiopatická hypertrofická subaortální stenóza nebo hypertrofická obstruktivní kardiomyopatie • Jde o skupinu genetických chorob, většinou autozomálně dominantních, s různou expresivitou a penetrancí • Mutace se týkají genů kódujících sarkomerické proteiny: např. těžký řetězec β-myosinu, α-tropomyosin, troponiny

36. Hypertrofická kardiomyopatie. Vlevo: Hypertrofické septum komor tvoří valve výtokové části levé komory (šipka). Vpravo: chaotické uspořádání a větvení hypertrofických svalových vláken, lehká fibróza

37. Hypertrofická kardiomyopatie • Asymetrická hypertrofie srdce • levá komora bývá zbytnělá asymetricky v přední a septální stěně • Komory jsou nápadně malé • bazální část septa tvoří val ve výtokové části komory pod aortální chlopní • LK- tvar banánu

38. Hypertrofická kardiomyopatie • jde o poruchu diastolické funkce komor • rigidita a špatná roztažnost levé komory vede k jejímu špatnému plnění • Porušena je tvorba svalové síly • Klinicky vede k oboustranné chronické insuficienci. • Myokardiální val ve výtokové části levé komory může navíc zhoršovat její vyprazdňování – obstruktivní forma hypertrofické kardiomyopatie. • Častá je fibrilace síní se síňovou trombózou a embolizací, infekční endokarditis a fibrilace komor • Choroba je častou příčinou nečekané náhlé smrti, včetně smrti mladých atletů

39. Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory • arytmogenní dysplázie pravé komory • geneticky podmíněná autozomálně dominantní choroba, s různou penetrancí • Familiární výskyt až v 50% případů • Mutace se týkají genů kódujících junkční proteiny, jako plakoglobin nebo desmoplakin. • změny začínají a projevují se až v pozdním dětství

40. Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory • extrémní ztenčení stěny pravé komory, jejíž kardiomyocyty jsou nahrazeny tukovou tkání a fibrózou • Se stářím se změny zvětšují, postihují obě komory, s výjimkou interventrikulárního septa • Klinicky se jedná o pravostrannou srdeční insuficienci s nápadnými poruchami rytmu, zvláště s ventrikulární tachykardií • nejčastější příčinou náhlé smrti mladých atletů.

41. Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory. Vlevo: dilatace pravé komory, jejíž stěna je téměř úplně nahrazena tukem a vazivem. Vpravo: totéž v histologickém řezu, kolagen modře (šipka)

42. Restriktivní kardiomyopatie • je charakterizována výrazným postižením endokardu • Zmnožené kolagenní vazivo s příměsí elastických vláken • Tuhý endokard zmenšuje poddajnost komorové stěny a zhoršuje plnění během diastoly • Histologicky je různě rozsáhlá , políčkovitá nebo difuzní subendokardiální fibróza, která může být extenzivní. • Kontraktilita a tím systolická funkce komor zůstává nezměněna. Srdeční oddíly nejsou dilatovány a myokard je pevný.

43. Restriktivní kardiomyopatie • idiopatická nebo spojena s radiační fibrózou, amyloidózou, sarkoidózou nebo tumorem. Klinicky se jedná o městnanou srdeční insuficienci. • Endomyokardiální fibróza • je choroba dětí a mladistvých v rovníkové Africe, zvláště v Ugandě. Vazivové pláty v endokardu a pod ním začínají v apexu komor a pokračují až k cípatým chlopním. V komorách jsou nástěnné tromby. Patogeneze není jasná. • Loefflerova endomyokarditis • primární eosinofilie • Degranulací abnormálních eosinofilů uvolněné toxické produkty mohou iniciovat endokardiální poškození s povrchovou nekrózou, nástěnnou trombózou, organizací trombů a fibrózou endokardu • Prognóza špatná

45. Myokarditida • zánět a poškození myokardu nezpůsobené ischémií • Zánět je zde příčinou poškození myocytů • Morfologie • všechny oddíly srdce jsou dilatované, bez nebo jen s minimální hypertrofií • Srdce je až kulovité • Myokard je chabý, bledý nebo strakatý, často s murálními tromby • Histologie • intersticiální zánětlivý buněčný infiltrát a nekrózy kardiomyocytů. • Buněčné složení zánětlivého infiltrátu závisí na příčině zánětu.

46. Příčiny myokarditidy • Infekční • nejčastěji virová, mnohem vzácněji chlamydiová, ricketsiová, bakteriální, houbová, prvoková nebo způsobená červy • Imunitní, včetně alergické a rejekční po transplantaci • Neznámá – sarkoidóza, obrovskobuněčná myokarditis

47. Virová myokarditis • je nejčastější • identifikovány enteroviry, zvláště Coxackie virus A a B, dále virus chřipky, méně často cytomegalovirus, HIV a jiné • Myokarditis je i součástí Lymské choroby, způsobené spirochétou Borrelia burgdorferi • Ostatní infekční příčiny, uvedené výše, jsou vzácné • Trypanosoma cruzi, původce Chagasovy choroby, endemické ve Střední a Jižní Americe • až u poloviny populace, čímž se stává nejčastější myokarditidou na světě.

48. Virová myokarditis začíná jako akutní zánět někdy persistuje jako zánět chronický Při něm se aktivuje autoimunní mechanizmus, který vede k destrukci myocytů a k myofibróze Chronická myokarditida je častou příčinou dilatované kardiomyopatie. Virová lymfocytární myokarditis lymfocytární infiltrát je mezi poškozenými kardiomyocyty

49. Imunitní (hypersensitivní) myokarditis vzniká z hypersensitivity na některé léky, mimo jiné na ampicilin, digoxin, tetracykliny a tricyklická antidepresiva. Dále jako součást systémových autoimunitních chorob a rejekce štěpu. Infiltrát je tvořen eosinofily, T lymfocyty a makrofágy.

50. Toxická myokarditis • Léky a jiné chemické látky mohou působit též přímo toxicky na myokard • cytostatikum doxorubicin (Adriamycin), cyclofosfamid, katecholaminy • Známým myokardiálním jedem je ethylalkohol • Obrovskobuněčná myokarditis • je tvořena obrovskými buňkami makrofagického původu kolem ložisek nekrózy • Příčina není jasná, prognóza je špatná