GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI parte I

1. GLI STUDI EPIDEMIOLOGICIparte I

2. IL METODO EPIDEMIOLOGICO CONSISTE NEL: - Porre un’ipotesi - Verificarla per mezzo di una ricerca specifica - Utilizzare le conclusioni per porre nuove ipotesi

3. STUDI DESCRITTIVI Lo studio della distribuzione spaziale e temporale di una malattia consente di porre le prime ipotesi su uno o più fattori causali possibili STUDI ANALITICI Servono a verificare se il/i fattori supposti causali si presentano associati alla malattia in studio. Se l’associazione è provata in modo evidente e statisticamente significativo, si ricorre agli STUDI SPERIMENTALI Consentono di verificare se l’associazione è di tipo causale o no

4. DESCRITTIVI TRASVERSALI CASO-CONTROLLO A COORTE SPERIMENTAZIONI CLINICHE SPERIMENTAZIONI SUL CAMPO SPERIMENTAZIONI SU COMUNITA’ CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI STUDI OSSERVAZIONALI STUDI SPERIMENTALI

5. Classificazione degli studi epidemiologici descrittivi in base ai dati utilizzati Studi su dati aggregati (descrittivi): • Distribuzione geografica • Andamento temporale • Correlazione geografica o temporale (studi “ecologici”) Studi su dati individuali (analitici): • Trasversali • Coorte • Caso-controllo

6. STUDI DESCRITTIVI Uno studio descrittivo si propone di descrivere un fenomeno morboso nella popolazione, e quindi le caratteristiche delle persone colpite da una certa malattia, in rapporto al luogo ed al tempo in cui si è verificata. I tre aspetti fondamentali degli studi descrittivi sono: • luogo (dove si manifesta una determinata malattia) • tempo(quando si manifesta) • persone: residenza, età, sesso, razza o etnia, scolarità, occupazione, livello socio-economico, ed altro) (chi si è ammalato)

7. TAPPE DI UNO STUDIO DESCRITTIVO • Definizione degli obiettivi • Individuazione delle informazioni disponibili • Individuazione delle informazioni realmente utili • Raccolta ed elaborazione

8. STUDI DESCRITTIVI Le fonti di informazioni disponibili di routine più utilizzate negli gli studi epidemiologici sono: • la certificazione delle cause di morte • la registrazione delle nascite (identificazione anagrafica, segnalazione dei nati morti, ecc.) • le schede di notifica delle malattie infettive • le denunce di malattie professionali ed infortuni sul lavoro • le schede nosologiche regionali di ammissioni e dimissioni ospedaliere (S.D.O.) • le cartelle cliniche ospedaliere • le esenzioni per patologia (“esenzioni ticket”) • le prescrizioni di farmaci (“farmaceutica”) • i Registri di Patologia (Registri Tumori, della Malattia Celiaca, Diabetici, ecc.) ove esistenti

9. UTILIZZO DEI DATI DI STUDI DESCRITTIVI • VALUTARE LO STATO DI SALUTE DI UNA POPOLAZIONE • GENERARE O SAGGIARE IPOTESI DI RELAZIONI DI CAUSA-EFFETTO • ORGANIZZARE I SERVIZI SANITARI • PROGRAMMARE E VALUTARE INTERVENTI SANITARI MIRATI

10. TIPI DI STUDIDESCRITTIVI Studi geografici: • Studiano la distribuzione geografica dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro popolazioni diverse, a livello mondiale, nazionale, regionale o di piccola area • Studi temporali: • Studiano l’andamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi • Studi di correlazione (geografica o temporale): • Studiano la distribuzione geografica o l’andamento temporale di un fenomeno morboso in relazione ad un fattore di rischio, consentendo di verificare ipotesi di associazione a livello di popolazione (e non individuale), utilizzando dati aggregati

11. VARIABILI DI MAGGIORE INTERESSE IN EPIDEMIOLOGIA SPAZIO • Area = Ambito territoriale in cui si verificano i casi (comuni, province, nazioni, aree spaziali da aggregazione di comuni o altre unità amministrative)

12. Quintili stimatore Kernel La distribuzione spaziale della mortalità tumorale in Lombardia - Maschi

13. Quintili stimatore Kernel La distribuzione spaziale della mortalità tumorale in Lombardia- Femmine

14. Incidenza dei tumori nel nord Italia 1993-98: tassi annui, standardizzati per età - Maschi

15. Incidenza dei tumori nel nord Italia nel periodo 1993-98: tassi annui, standardizzati per età -Femmine

16. Consumo di carne rossa (grammi al giorno)

17. Profili di pandemia dell’infezione da virus dell’epatite A nel mondo

18. Tasso standardizzato di mortalità per tutti i tumori, per sesso, in Italia, anno 1998.

22. LIMITI DEGLI STUDI GEOGRAFICI • Confrontabilità tra aree differenti • Fallacia ecologica • Confini amministrativi delle aree • Dimensioni delle aree: - piccole Piccoli numeri (instabilità delle stime) - grandi Eterogeneità intra-area (diluizione dell’effetto)

23. TIPI DI STUDIDESCRITTIVI Studi geografici: • Studiano la distribuzione geografica dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro popolazioni diverse, a livello mondiale, nazionale, regionale o di piccola area • Studi temporali: • Studiano l’andamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi • Studi di correlazione (geografica o temporale): • Studiano la distribuzione geografica o l’andamento temporale di un fenomeno morboso in relazione ad un fattore di rischio, consentendo di verificare ipotesi di associazione a livello di popolazione (e non individuale), utilizzando dati aggregati

24. VARIABILI DI MAGGIORE INTERESSE IN EPIDEMIOLOGIA TEMPO Periodo= Periodo in cui si verificano i casi o gli eventi di interesse (intervalli di tempo annui, mensili, giornalieri, andamenti temporali periodici o irregolari, tendenze secolari, decennali, annue)

25. MORTALITÀ PER TUTTI I TUMORI IN ITALIA NEGLI ANNI 1955-94 (ISTAT) Tasso per 100.000 Anni Cattedra di Igiene - Università degli Studi di Brescia

26. Andamento dei casi di salmonellosi in Italia dal 1976 al 1998 (ISTAT)

29. CICLI EPIDEMICI

30. CAUSE PIÙ COMUNI DEI CAMBIAMENTI SECOLARI NELLA FREQUENZA DI UNA MALATTIA NELLA POPOLAZIONE • Completezza delle fonti dei dati • Capacità diagnostiche • Classificazione delle malattie • Abitudini di vita e fattori ambientali • Storia naturale della malattia

31. TIPI DI STUDIDESCRITTIVI Studi geografici: • Studiano la distribuzione geografica dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro popolazioni diverse, a livello mondiale, nazionale, regionale o di piccola area • Studi temporali: • Studiano l’andamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi • Studi di correlazione (geografica o temporale): • Studiano la distribuzione geografica o l’andamento temporale di un fenomeno morboso in relazione ad un fattore di rischio, consentendo di verificare ipotesi di associazione a livello di popolazione (e non individuale), utilizzando dati aggregati

32. STUDI DI CORRELAZIONE OBIETTIVO: studiare una relazione tra un determinato fattore e la frequenza di una malattia FONTE DEI DATI: in genere dati disponibili di routine (mortalità/incidenza, dati ambientali) o disponibili da studi condotti per altri scopi (casistiche cliniche, indagini campionarie, etc.) PROCEDURA: si valuta con metodi grafici e/o statistici una correlazione in genere lineare tra i dati relativi al fattore di studio e la frequenza della malattia, utilizzando solo i dati aggregati CONFRONTI SPAZIALI: confronti di tassi della malattia tra nazioni, province, contee, comuni, aggregati di comuni, aree definite in base ai dati ambientali etc CONFRONTI TEMPORALI: confronti di tassi della malattia in tempi diversi (anni, mesi, settimane, giorni), etc.

33. Correlazione tra la mortalità per tumore del polmone nel periodo 1969 (tassi standardizzati per età) e il numero di sigarette vendute pro capite nel 1951 in Italia R=0.71

34. Mortalità per cancro del colon retto e consumo di grassi e olio

36. Consumo pro capite di alcol e tassi di mortalità (x 100.000) per malattia cardiaca in 20 paesi nel 1972 Consumo di alcol Tasso di mortalità

37. Confronto temporale tra la percentuale di famiglie con il frigorifero e i tassi di mortalità per cancro dello stomaco in Giappone, 1940-1978

38. CORRELAZIONE TRA FUMO DI SIGARETTA E CANCRO AL POLMONE - Maschi e femmine Inghilterra e Galles - 1900-1980 M F J. Cairns, 1975

39. STUDI DI CORRELAZIONE LIMITI • fallacia ecologica: possibilità di bias (distorsioni) da altri fattori e mancanza di dati a livello individuale; non è detto che i soggetti con livelli più alti di esposizione al fattore in studio siano gli stessi che contraggono la malattia in studio • Confrontabilità tra aree differenti • Variabilità nella codifica • Attendibilità del dato originale dubbia, variabile nel tempo e nello spazio e comunque difficilmente controllabile • Dimensione delle aree: instabilità delle stime o diluizione dell’effetto

40. Migrazione in zone ad alta incidenza della malattia Valutazione dell’incidenza nella popolazione migrata e/o nelle generazioni successive rispetto a quella nella popolazione residente Adeguamento dell’incidenza a quella del paese ospitante Incidenza uguale a quella del paese d’origine Forte influenza dell’ambiente di vita Forte influenza della componente genetica STUDI EPIDEMIOLOGICI ECOLOGICI SU POPOLAZIONI MIGRANTI Possono servire per valutare la maggiore importanza di fattori genetici rispetto a quelli ambientali nell’insorgenza della malattia Popolazione che vive in una zona a bassa incidenza della malattia

41. Il rischio di cancro nei migranti: lo studio sui Giapponesi nelle Hawaii(Kolonel, 2004)

42. STUDIDESCRITTIVI SU DATI RACCOLTI AD HOC • Oms,   allarme fumo ed alcool   per i 'teenagers' italiani(10/3/06) • Lo rivela una ricerca commissionata dall'OMS sugli ambiti della vita dei ragazzi di 11-15 anni di età: "I determinanti sociali che influenzano le abitudini alimentari e l'attivita' fisica degli adolescenti", • L’indagine e' stata condotta su un campione di 4386 ragazzi e ragazze di 11, 13 e 15 anni ed è stata presentata al primo Forum internazionale organizzato dall'Organizzazoine Mondiale della Sanità. • Il 16% dei giovani di 15 anni comprano regolarmente sigarette. Ci sono più giovani maschi fumatori al sud e più femmine fumatrici nel centro Italia, mentre al nord le due parti si equivalgono. • A 11 anni il 12% dei ragazzi beve alcolici almeno una volta alla settimana, mentre a 15 anni la quota arriva al 37%: si tratta delle percentuali piu' alte d'Europa. I maschi, inoltre, in ogni età e in ogni area geografica, bevono alcolici più frequentemente delle coetanee.

43. STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI VANTAGGI • Basati spesso sull’utilizzo di dati correnti • Di semplice e rapida esecuzione, poco costosi • Comparabilità dei risultati tra diverse realtà geografiche e temporali, grazie all’utilizzo di metodologie standardizzate sia per l’uso delle classificazioni dei fenomeni morbosi che per l’utilizzo di popolazioni di riferimento standard (possibilità di confronti) • Utilizzano dati che in genere presentano un buon livello di completezza e a volte un elevato livello di qualità

44. STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI SVANTAGGI • Dati individuali non disponibili • Gli studi che generano ipotesi in genere considerano una sola variabile (fattore di rischio) per volta • Difficile stabilire rapporti di causa-effetto (possibilità dell’ “errore ecologico”) • Non è possibile effettuare una standardizzazione dei tassi se non si conoscono i denominatori adeguati

45. STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI POSSIBILI ERRORI SISTEMATICI (BIAS) • Sottostima o sovrastima dei fenomeni per difetti o eccessi nelle rilevazioni • Qualità dei dati a volte dubbia e difficile da verificare • Differenze nelle classificazioni • Non è possibile controllare per variabili di confondimento, al di fuori di età, sesso e a volte classe sociale, per cui sono possibili bias da confondimento

46. STUDIO TRASVERSALE o di prevalenza Consiste in una rilevazione istantanea dei dati sulla prevalenza di malattie, fattori di rischio, atteggiamenti e comportamenti dei soggetti, e altri fattori di interesse per la salute in una popolazione definita

47. STUDIO TRASVERSALE o di prevalenza Obiettivi: 1) Descrittivi: • Descrivere la frequenza di malattie in una comunità, a scopo di pianificazione sanitaria; • Descrivere la distribuzione di fattori rischio in una comunità per attività di prevenzione; • Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei confronti dei servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti, e sull'utilizzo dei servizi sanitari stessi; 2) Analitici: • Analizzare l'associazione di un fattore con una malattia (Può essere il primo stadio di uno studio di coorte).

48. DISEGNO DI UNO STUDIO TRASVERSALE (CROSS-SECTIONAL) TEMPO DIREZIONE DELL’INDAGINE Malate Persone con una determinata esposizione Non malate Popolazione Malate Persone senza una determinata esposizione Non malate

49. t0 t5 t2 t1 t3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Entrata nello studio Insorgenza della malattia Uscita dallo studio (sano) STUDIO TRASVERSALE SU COORTE DINAMICA t4 Prevalenza di patologia al tempo t4 : 3/8 = 37,5%

50. STUDI EPIDEMIOLOGICI TRASVERSALI VANTAGGI • Durata breve • Relativamente poco costoso • Se il campionamento è corretto i risultati possono essere generalizzati a tutta la popolazione soprattutto per caratteristiche intrinseche del soggetto non modificabili nel tempo • Se ripetuto nel tempo con le stesse modalità fornisce informazioni sull’andamento temporale dei fenomeni in studio