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Introducción a la gestión de la seguridad operacional

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  1. Introducción a la gestión de la seguridad operacional

  2. Conceptos básicos de seguridad operacional

  3. CONTENIDO • Concepto de Seguridad. • La evolución del pensamiento en materia de seguridad. • El concepto de casualidad de los accidentes. • Modelo de James Reason • El accidente organizacional. • La gente, contexto y la seguridad. • Modelo SHEL(L). • Errores y violaciones. • Cultura organizacional. • Investigación de la seguridad.

  4. Concepto de seguridad (Doc 9859) • Qué es la seguridad? • Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee el público que viaja). • Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan daño). • Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación. • Prevención de errores. • Cumplimiento de los reglamentos. • ¿…?

  5. Concepto de seguridad (Doc 9859) • Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección) • La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible. • Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos de prevención. • No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores. • Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control.

  6. Concepto de seguridad (Doc 9859) • Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos.

  7. FACTORES TÉCNICOS FACTORES ORGANIZACIONALES 2000s 1950s 1970s 1990s Evolución del pensamiento en materia de seguridad FACTORES HUMANOS PRESENTE Fuente: James Reason

  8. Un concepto de causalidad en los accidentes Lugar de trabajo Gente Accidente Defensas Organización Tecnología Reglamentos Entrenamiento Condiciones de trabajo Errores y violaciones Decisiones gerenciales y procesos organizacionales Standard Supervisión Trayectoria de las condiciones latentes Fuente: James Reason

  9. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas El accidente organizacional Procesos organizacionales • Promulgación de políticas • Planificación • Comunicación • Asignación de recursos • Supervisión • … Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonablede control directo

  10. Procesos organizacionales Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Condiciones latentes Fallas activas Fallas activas Defensas Defensas El accidente organizacional Mejorar Identificar Monitorear Contener Reforzar

  11. Las causas yconsecuenciasde los errores operacionales no son linealesen su magnitud Procesos y consecuencias Fuente: Dedale

  12. S L L H E La gente, contexto y la seguridad, El modelo SHEL(L) Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales • Software • Hardware • Environment • Liveware • Liveware, otras personas

  13. Performance operacional y tecnología • En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la tecnología es esencial. • Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnología son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano.

  14. Entendiendo los errores operacionales • Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación. • Aún personal competente comete errores. • Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología.

  15. Prevención de accidentes – Uno en un millón de vuelos Incidente / accidente Incumplimiento de la lista de verificación Omisión del flaps Alarma desatendida Error Desviación Amplificación Degradación / colapso

  16. Gestión de la seguridad – En casi todos los vuelos Aplicación de la lista de verificación Omisión del flaps Alarma efectiva Error Vuelo normal Desviación Amplificación

  17. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de reducción del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes • Diseño centrado en el ser humano • Factores ergonómicos • Entrenamiento • …

  18. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, capturándolo antes que genere consecuencias adversas. • Listas de verificación • Tarjetas de tareas • Tiras de vuelo • …

  19. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias. • Sistemas redundantes • Inspecciones estructurales • …

  20. Comprender las violaciones – ¿Estamos listos? Accidente Alto Incidente Objetivos de producción del sistema Standard Tecnología Entrenamiento Reglamento Supervisión Riesgo Espacio de violaciones excepcionales Espacio de violaciones Espacio de seguridad Bajo Máximo Mínimo Producción del sistema

  21. Cultura • La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales. • La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí.

  22. Tres Culturas Nacional Organizacional Profesional Nacional

  23. Tres diferentes culturas • Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente. • Cultura organizacional o corporativadiferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas). • Cultura profesionaldiferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.). • Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales.

  24. Cultura Organizacional o Corporativa • Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo,estableciendo normas y límites. • Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados. • “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”. • La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reportepor parte del personal operativo.

  25. Cultura de Seguridad • Una noción de moda con potencial para percepciones erróneas y malos entendidos. • Una idealización, una abstracción. • Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado). • La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un mediopara alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional: • Reporte de seguridad efectivo.

  26. Como las organizaciones procesan la información. Fuente: Ron Westrum • Patológica– Esconde la información • Burocrática – Restringe la información • Generativa– Valoriza la información

  27. Tres culturas organizacionales posibles Fuente: Ron Westrum Patológica Burocrática Generativa Escondida Ignorada Buscada Información Eliminados Tolerados Entrenados Mensajeros Disimuladas Encapsuladas Compartidas Responsabilidades Reportes Evitados Permitidos Recompensados Encubiertas Disculpados Analizados Fallas Restringidas Problemáticas Bienvenidas Ideas nuevas Organización conflictiva Organización burocrática Organización confiable Organización resultante

  28. Introducción a la gestión de la seguridad operacional S.M.S

  29. CONTENIDO • El estereotipo de la seguridad. • El dilema gerencial. • La necesidad de una gestión de la seguridad. • Estrategias para la gestión de seguridad. • El imperativo del cambio. • Gestión de la seguridad – Ocho pilares. • Cuatro responsabilidades para administrar la • seguridad.

  30. El estereotipo de la seguridad operacional En esta aerolínea la seguridad es lo primero

  31. ¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?

  32. Gestión de la seguridad – Razón de ser • Para alcanzar los objetivos de producción, la administración de cualquier organización de aviación requiere la gestión de diferentes procesos empresarios. • La gestión de la seguridad es uno de tales procesos empresarios. • La gestión de la seguridad es una función tan esencial como lo es la gestión financiera, la función de los recursos humanos, etc. • No hay organización de la aviación que se ha creado para entregar solamente seguridad operacional. • Esto genera un potencialdilema gerencial.

  33. El dilema gerencial Niveles gerenciales Recursos Recursos Protección Producción

  34. Catástrofe El dilema gerencial Niveles gerenciales Recursos + Protección Producción

  35. Bancarrota El dilema gerencial Niveles gerenciales + Recursos Producción Protección

  36. El espacio de seguridad operacional Bancarrota Espacio de seguridad Protección Catástrofe Producción

  37. Puesta en marcha operativa ¿Porqué SM? Un sistema imperfecto Desempeño teórico Diseño del sistema “Deriva práctica” Tecnología Entrenamiento Reglamentos Desempeño real

  38. 1 – 5 Accidentes 30 – 100 Incidentes serios 100 – 1000 Incidentes Condiciones latentes 1000 – 4000 Lo esencial es invisible a los ojos Cantidad de eventos

  39. Navegar la deriva Desempeño teórico “Deriva práctica” Desempeño real Organización Ayudas a la navegación Reactivas Proactivas Predictivas

  40. Gestión de la seguridad reactiva • Investigación de accidentes e incidentes serios. • Basado en la noción de esperar hasta que el sistema “se rompa” para arreglarlo. • Es apropiada para: • situaciones que involucran fallas de tecnología. • eventos inusuales. • El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la seguridad depende de la profundidad con que se lleva a cabo la investigación, más allá de las causas inmediatas e incluyendo todos los factores contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.

  41. Gestión de la seguridad proactiva • Sistema de reportes mandatorios y voluntarios, auditorías y encuestas de seguridad. • Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser minimizadas: • identificando los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle; y • tomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que afectan la seguridad.

  42. Gestión de la seguridad predictiva • Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales. • Basada en la noción que la gestión de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan. • Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.

  43. Estrategias – Resumen • Método reactivo • El método reactivo • responde a los • acontecimientos que • ya ocurrieron tales • como incidentes • y los accidentes Método proactivo El método proactivo busca activamente identificar riesgos potenciales a través del análisis de las de la organización Método predictivo El método predictivo documenta el desempeño espontáneo del personal y lo que realmente ocurre en las operaciones diarias

  44. Gestión de la seguridad – Ocho pilares 1.- Compromiso de la alta dirección en la gestión de la seguridad. 2.- Reporte efectivo de información de la seguridad. 3.- Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen, analizan y compartendatos de seguridad operacional de las operaciones normales.

  45. Gestión de la seguridad – Ocho pilares 4.- Investigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificar las deficiencias sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas. 5.- Compartirlas lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a través de un activo intercambio de información de seguridad. 6.- Integracióndel entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo.

  46. Gestión de la seguridad – Ocho pilares El resultado de implantar los ochos pilares: Una cultura organizacional que favorece prácticas seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad efectiva y gestiona activamente la seguridad con la misma atención que le presta a la gestión financiera. 7.- Implementaciónefectiva de los procedimientos estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de verificación y aleccionamientos (briefings). 8.- Mejora continuadel nivel general de la seguridad.

  47. Responsabilidades por la gestión de la seguridad Estas responsabilidades están distribuidas en cuatro áreas básicas: • Definición de las políticas y procedimientos relacionados con la seguridad. • Asignación de los recursos para las actividades de gestión de la seguridad. • Incorporación de las mejores prácticas de la industria. • Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan la seguridad de la aviación civil.

  48. Resumiendo • La gestión de la seguridad requiere recursos. • La asignación de recursos es una función de la dirección. • La dirección tiene la autoridad y la responsabilidad de administrar los riesgos en una organización.

  49. Resumiendo • Gestión de la seguridad • Incluye toda la operación • Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los procesos y sus consecuencias) • Basado en los datos (Monitoreo constante) • Estrictamente documentado • Mejora gradual en vez de cambios drásticos • Planificación estratégica en vez de actividades desconectadas.

  50. EJERCICIO N 1