ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA

1. H. pylori ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA Signos (erosión, úlceras) y síntomas (pirosis, dolor) crónicos y recurrentes del tubo digestivo superior, debidos a la acción directa del ácido clorhídrico y la pepsina, y a la presencia de factores causales y predisponentes: 1°) Helicobacter pylori; 2°) AINES, fumar, alcohol; otros...

2. Fisiología de la Secreción gástrica. • Gastrina • Acetilcolina (M1, M3) • Histamina (H2) • Bomba de H+-K+ ATPasa • Prostaglandina E2

3. Señalización… …y vía final común

4. Barrera protectora…

5. Secreciones gástricas

6. Notas: • El jugo gástrico contiene: agua, ácido clorhídrico, enzimas (pepsina, renina gástrica y lipasa gástrica, gelatinasa), moco, electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-, HPO4, SO4), factor intrínseco (Vit B12).

7. Producción de ácido clorhídrico (HCI)

8. En célula parietal (oxíntica) Tres canales iónicos  el HCI: • H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen (bomba de protones) La anhidrasa carbónica provee H+ (y HCO3) • Canal de Cl saca Cl  al lumen (para formar HCl) • Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente de concentración

9. Síndromes: • Dispepsia (indigestión) • Gastritis: erosión de la mucosa • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): síntomas y lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del contenido gástrico • Ulceras gástrica y duodenal Nota: el eje de estas enfermedades es la hipersecreción de ácido

10. Abordaje terapéutico

11. Inhibición farmacológica de la acidez gástrica. • Inhibidores de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones): omeprazol • Antagonistas histaminérgicos H2: ranitidina • Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol • Antagonistas muscarínicos M1: pirenzepina • Neutralización de la acidez gástrica: • Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio • Bicarbonato de sodio • Adherentes de céls epiteliales: sucralfato

12. Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+ ATPasa): omeprazol

14. Omeprazol y otros prazoles (profármacos) • Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activan • Mecanismo: • Unión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas sobre la bomba de protones • Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa • Reduce [H+] en el canalículo de la cel parietal, evitando su asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorhídrico (HCl).

15. Omeprazol • Efectos farmacológicos: • Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi el 100% • Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol. • Usos: • Esofagitis erosiva • Úlceras duodenal activa, • Condiciones patológicas hipersecretoras • Reflujo gastroesofágico refractario • Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva • Ulceras inducidas por AINES • Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. pylori

16. Omeprazol, RAF e Interacciones • Generalmente bien tolerados • RAF: cefalea, diarrea, vértigo-náusea, constipación, dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento bacteriano en estómago, hipergastrinemia. • Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga metab de ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína). Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo terapéutico). • En 2001 omeprazol agotó su patente, disponible como genérico

17. Antagonistas del receptor H2: ranitidina • Inhibición competitiva de receptores H2 • Reducen las [AMPc], por tanto, la secreción de ácido gástrico. • Reduce [H+], volumen, pepsina • Efectivo en: ayuno (basal), estimulada por comidas, y secreción nocturna.

18. Ranitidina, farmacocinética • Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duración, efectos adversos, y costos • Ranitidina (prototipo terapéutico), (comparada con cimetidina que es considerado el prototipo), tiene mínimos efectos adversos, no produce efectos antiandrogénicos o estimulantes de prolactina. No inhibe al sistema de oxigenasas de función mixta y no afecta la concentración de otros fármacos.

19. Ranitidina, usos • De elección en: • Cicatrización úlceras gástrica y duodenal, la recurrencia es común (60-100%/año). Prevenido si se erradica H. pylori • Combinados con antimicrobianos para erradicar • Profilaxis: úlceras de estrés o inducidas por AINES • Prevención y tratamiento de esofagitis por RGE, antiácidos también son eficaces • RA Raras: cefalea, diarrea, vértigo, dolor muscular (fatiga), confusión mental.

20. Adherentes de células epiteliales: • Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados, • En pH <4 se entrecruzan y polimerizan  gel adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en RGE). • Evita que pepsina hidrolice proteínas de la mucosa • Impide la difusión del ácido • Estimula la producción local de prostaglandina y factor de crecimiento epidérmico RAF: constipación, reduce absorción de otros fármacos.

21. Agonista del receptor EP3: misoprostol • Análogo de prostaglandina E2. • PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gástrica • Inhiben producción de ácido por estimular r-EP3 sobre cels parietales. Inhibe a adenilato ciclasa y disminuye AMPc • Además,  producción de factores protectivos: mucina y bicarbonato. • Usos: • Profilaxis de úlceras inducidas por AINES, úlcera ácido-péptica. • RAF: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor abdominal

22. Antiácidos no sistémicos, neutralización de la acidez gástrica: • Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio • Bases débiles que reaccionan con el ácido clohídrico para producir sal y agua (reacciones de neutralización) • HCl + Antiácido (base débil) → H2O + CO2 + sales • 3 HCl + Al (OH)3 → AlCl3 + 3 H2O • NaHCO3 + HCl → NaCl + CO2 + H2O • Aumentan el pH gástrico • La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.

23. Antiácidos, usos y reacciones adversas Usos: • Sintomatología de ERGE, úlceras, esofagitis e hiperacidez gástrica • Seguros para uso en embarazo • Mejores en la cicatrización de úlceras duodenales que en gástricas • RAF: • Aluminio: constipación, hipopotasemia • Magnesio: efecto laxante • Bicarbonato de sodio: alcalosis metabólica

24. Comparación de la eficacia • Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del receptor H2 o anticolingérgico > sucralfato  antiácidos

25. Erradicación de Helicobacter pylori • eficaz en la curación de las úlceras pépticas y en la mayoría de los casos previene su recurrencia.

26. Erradicación de H. pylori • Esquema triple: • Omeprazol o 400 mg de ranitidina (dos veces/día) • Más 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o metronidazol, 500 mg (dos veces/día) • Esquema cuádruple • Omeprazol (dos veces/día) • Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/día) • Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4 veces/día) • Metronidazol 500 mg (3 veces/día)

27. Lecturas recomendadas • Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca). • López –Bárcena J. Fármacos útiles en el tratamiento de la enfermedad ácido péptica. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.