Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC

1. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Prof. Dra. Lidia Ester Valle Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009

2. Paciente RL – 4 meses – masc. 24/10/08 1ª Consulta; exantema pápulo-eritematoso generalizado céfalo caudal. Se solicita serología viral. 06/11/09 2ª Consulta; continúa con el exantema; serología citomegalovirus positiva. 03/12/09 3ª Consulta; aparición de lesiones papulosas pequeñas distribuidas en cara, c. cabelludo, tronco y miembros; con predominio en región inguinal y lumbosacra. Lesiones en pliegue retroauricular. Algunas purpúricas (petequiales). En miembros inferiores lesiones de eccema leves. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

3. Paciente RL – 4 meses – masc. D.P.: Tuberculides Histiocitosis a células de Langherans Prurigo Prurigo: Erupción monomorfa de seropápulas, no confluentes; el aspecto de “gota de cera”. Tronco, miembros y plantas (respeta cara, genitales y mucosas). Afecta a lactantes y niños en verano luego de picaduras de insectos, alteraciones gastrointestinales, nerviosas o fiebre. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

4. Histiocitosis de células de Langerhans Resultado de una proliferación reactiva o neoplásica de las células del retículoendotelialsistema, de etiología y patogenia no determinadas, cuya evolución y pronóstico son poco claros. Se caracteriza por la acumulación de histiocitos atípicos junto con linfocitos, eosinófilos e histiocitosis normales, que forman infiltrados típicos de esta entidad y que son responsables de las lesiones osteolíticas y/o el compromiso de otros órganos, por acción de las citoquinas que producen al ser activados. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

5. Histiocitosis de células de Langerhans Su frecuencia se estima en 0.6 casos cada millón de niños menores de 15 años. Las lesiones cutáneas son frecuentes (más en los lactantes);En su forma más común, se manifiesta como pápulas pequeñas marrones o rojas, que pueden formar vesículas, úlceras, costras seborreicas o hemorrágicas. La erupción puede ser extensa, eritomatopapulosa confluente; en ocasiones, petequial; con compromiso del cuero cabelludo, cara y tronco, en especial en pliegues retroauricular,inguinal y axilar. El compromiso severo de piel es un signo de mal pronóstico. La impronta de las lesiones por raspado, a menudo puede llevar a un fácil y rápido diagnóstico. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

6. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Histiocitosis de células de Langerhans , lesiones dermatológicas • HGNPE

7. La tuberculosis es una de las afecciones más antiguas de la humanidad, afecta en especial los pulmones aunque en la tercera parte de los casos existe también afectación de otros órganos entre los cuales se incluye la piel. Las tuberculosis cutáneas son causadas por el Mycobacterium tuberculosis, bovis y eventualmente por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, el bacilo de Calmette Guerin. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

8. La infección cutánea y subcutánea tiene lugar a través de tres vías: 1) inoculación directa (chancro primario, tuberculosis cutánea verrugosa u orificial); 2) diseminación hematógena desde un foco interno (lupus vulgar, tuberculosis miliar, goma tuberculoso) y 3) extensión desde un ganglio afectado (escrofuloderma). Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

9. Clasificación La más aceptada en la actualidad considera dos formas clínicas. Tuberculosis cutáneas típicas, cumplen con los postulados de Koch: a) posibilidad de demostración bacilar en frotis; b) cultivo; c) histopatología definida (granuloma tuberculoso y d) inoculación animal. Tuberculosis cutáneas atípicas, también llamadas tuberculides, no cumplen con los postulados de Koch. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

10. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Primoinfección cutánea tuberculosa • Complejo primario • Miliar diseminada • Reinfección cutánea tuberculosa • Lupus vulgar • Tuberculosis colicuativa • Escrofuloderma • Goma tuberculoso • Pseudomicetoma tuberculoso • Tuberculosis orificial o ulcerosa • Tuberculosis verrugosa cutánea • Tuberculosis por vacunación con BCG • Tuberculosis cutáneas atípicas • Tuberculides • Eritema indurado • Eritema nudoso • Liquen escrofuloso • Tuberculide pápulo necrótica • HGNPE

11. Miliar diseminada Esta forma clínica es de muy rara aparición, el foco inicial puede ser pulmonar o meníngeo, se presenta por invasión bacilar hematógena. El enfermo tiene sus defensas muy disminuidas, afectando en general a lactantes y niños pequeños. El test de tuberculina es negativo. Las lesiones están diseminadas, en cualquier parte del cuerpo, son máculas o pápulas, vesículas, pústulas, costras, lesiones hemorrágicas o purpúricas (vasculíticas). Las lesiones pueden ulcerarse y el dolor puede ser importante. El pronóstico es reservado. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

12. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculosis por vacunación BCG (becegeítis) • Por aplicación de la vacuna con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG). • Puede producir ocasionalmente complicaciones locales y generales. La mayoría de las reacciones que provoca la BCG en pacientes inmunocompetentes son eccema, ulceración, infección, cicatrices queloideas o hipertróficas, acompañadas o no de linfadenitis. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad como urticaria, toxicodermia hemorrágica, eritema nudoso, eritema multiforme, granuloma anular. • HGNPE

13. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculosis cutáneas atípicas • Tuberculides • Las tuberculides son lesiones que aparecen en pacientes con tuberculosis a menudo oculta. Afectan en especial los ganglios linfáticos. • Incluyen distintas entidades como eritema nudoso, eritema indurado de Bazin, tuberculide pápulo-necrótica y liquen escrofuloso. • HGNPE

14. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculide pápulo necrótica • En la tubercúlide pápulo necrótica tiene lugar una reacción de Arthus con vasculitis y respuesta retardada con formación de granulomas. • Afección crónica y asintomática que evoluciona por brotes. • HGNPE

15. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculide pápulo necrótica • Las lesiones tienen tendencia a localizarse en las zonas de extensión (codos, rodillas, dorso de manos), pabellones auriculares, glúteos y pene. Se inician como pápulas de 2 a 8 mm, inflamatorias, que se transforman en pústulas y se necrosan y cicatrizan. Puede acompañarse de otras manifestaciones de tuberculosis. • HGNPE

16. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Tuberculide pápulo necrótica • Es la más común observada en niños • Cursa en general con PPD positiva • La histopatología confirma el diagnóstico • Responde rápidamente a la terapéutica antituberculosa • HGNPE

17. La tuberculosis cutánea ha disminuido en su observación debido a la adecuada terapéutica antibacteriana, los controles en el tiempo y la prevención realizada Las formas más frecuentes en el niño son el escrofuloderma y lupus vulgar Dentro de las formas no típicas la más observada es la tuberculide pápulo-necrótica Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

18. Método de diagnóstico Se basa en: 1. Criterio clínico general: considera edad, estado general del paciente, actividad laboral, posibilidades de contagio, antecedentes de TBC en otros órganos. Elevado índice de sospecha. 2. Criterio clínico dermatológico: se basa en las lesiones cutáneas. 3. Exámenes específicos: Bacteriología para BAAR en lesiones cutáneo-mucosas. Bacteriología para BAAR en esputo y orina. Cultivo en medios adecuados. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

19. 4. Sensibilidad a la tuberculina. Se utiliza PPD (derivado proteico purificado), se obtiene por medio de cultivos de bacilo de Koch en medios sintéticos. La estandarización se hace comparándola con una muestra de PPD base. 5. Estudios de laboratorio inespecíficos: hemograma completo, eritrosedimentación, estudio para VIH, análisis de orina. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

20. 6. Estudios de otros órganos: debe hacerse de rutina una radiografía de tórax y ante la sospecha se deben investigar las posibles fuentes de origen. 7. Inoculación animal. 8. Estudios complejos: enzimoinmunoensayo, es la detección de (reacción de polimerasa en cadena) PCR del ADN micobacteriano en muestras de piel de pacientes con posible TBC cutánea. 9. Histopatología. 10. Respuesta terapéutica. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

21. Los fármacos que se utilizan para tratar la tuberculosis se agrupan bajo la denominación de tuberculostáticos de primera o segunda línea. Los tuberculostáticos de primera línea son los más eficaces y resultan esenciales en todo tratamiento de corta duración; ellos son la isoniazida y la rifampicina. Los fármacos suplementarios de primera línea permiten acortar la quimioterapia (pirazinamida) o son muy eficaces pero poseen toxicidad ocasional (etambutol y estreptomicina). Los tuberculostáticos de segunda línea son menos eficaces y se asocian con mayor incidencia de reacciones adversas graves. Entre ellos se encuentran el ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida, cicloserina, kanamicina, amikacina, capreomicina y tiacetazona. Estos fármacos deben ser utilizados por médicos expertos en su manejo. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • HGNPE

22. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC • Estreptomicina (SM): 15 mg/kg/día, por vía intramuscular (dosis máxima 1g/día). • Etambutol (ET): 15 a 25 mg/kg/día. • Isoniacida (INH): 5 a 8 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 300 mg/día). • Pirazinamida (PZA): 15 a 30 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 2 g/día). • Rifampicina (RFP): 10 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 600 mg/día). • HGNPE

23. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBCReferencias • Ackerman AB, Kerl H; Sánchez J y col. Ackerman. Dermatología de bolsillo. Edición original. Marbán Libros, S.L. Madrid. España. 2010; 599-604. • Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH y col. Dermatología. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona. España. 1995; 133-150.. • García Rodríguez JF, Monteagudo Sánchez B y Mariño Callejo A. Tuberculosis cutánea: estudio descriptivo de 15 años. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 205-211. • Liag MG, Rooney JA, Rhodesk H y col. Cutaneous inoculation tuberculosis in a child. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 860-862. • HGNPE

24. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBCReferencias • Puerto G. Reacción en cadena de la polimerasa: una contribución para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y de las micobacteriosis. Infecto 2007; 11 (2): 87-94. • Tincopa Wong OW, Sánchez Saldaña L. Tuberculosis Cutánea. Dermatol Peru 2003; 13 (3): 195-214. • Valle LE. Dermatología general. Enfoque práctico. Primera Edición. Buenos Aires. Argentina. 2008; 533-546. • HGNPE

25. Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Muchas gracias!!!! Prof. Dra. Lidia Ester Valle Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009 • HGNPE