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Gestion de la douleur à domicile 

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  1. Gestion de la douleur à domicile  Jusqu’où faut-il aller ?

  2. Situation clinique • Monsieur X est âgé de 72 ans. • Il souffre d’un cancer de la vessie métastatique à l’os. • Il a été opéré il y a 2 ans (ablation de la vessie), opération qu’il décrit comme pénible avec des douleurs importantes péri-opératoires. • Il porte depuis lors une poche pour les urines. • Il est traité par ailleurs par un anti-hypertenseur contenant un diurétique • Il souffre d’une dépression traitée par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

  3. Situation clinique suite 2 • Monsieur X est âgé de 72 ans. • Ses 2 enfants n’habitent pas dans le même village. • Son épouse de 74 ans souffre d’un diabète et ne conduit pas. • Le CMS passe • 1 fois par semaine pour une aide au ménage • 1 fois par semaine pour un contrôle « semainier », paramètres vitaux et évaluation symptômes

  4. Situation clinique suite 3 • Monsieur X est âgé de 72 ans. • Traitement en cours: • Anti-tumoral par castration chimique (injection toute les 3 semaines chez son urologue) • Le traitement antalgique a été adapté il y a 10 jours par le médecin traitant en raison de douleurs mal contrôlées • Dafalgan 1g 3x/j • Durogesic 25 mug/h TTS / 3j • Morphine 5 mg en gttes 6x/ en réserve

  5. Situation clinique suite 4 • Monsieur X est âgé de 72 ans. • En raison d’une forte exacerbation des douleurs au niveau de la hanche droite depuis 4 jours, il prend presque toutes ses réserves à savoir: • Morphine 5mg en gttes toutes les 4 heures le jour • Ainsi que d’autres médicaments qu’il prenait avant l’introduction des opiacés: • Tramal 100mg retard le soir • Brufen 400mg 2 à 3 fois /24h • Il présente des nausées, a vomit une fois hier et paraît être un peu agité avec une température à 37,7.


  6. Traitement

  7. Le maintien à domicile est-il possible? A quelles conditions? Que faire tout de suite? Comment gérer la douleur?

  8. Plan La douleur c’est quoi? Comment évaluer la douleur? Comment gérer les autres symptômes? Le maintien à domicile est il possible? Quels sont les principes de base du traitement antalgique médicamenteux?

  9. Douleur Mieux comprendre pour mieux soigner

  10. Douleur : définition "Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions" International Association for the Study of Pain, 1986

  11. Douleur Aigue Signal d’alarme Bien définie dans le temps Associée à des signes vasomoteurs Disparaît avec le traitement de l’étiologie inutile et destructrice Pas de réaction vasomotrice Répercussions (dépression, …) Nécessité non seulement d’un traitement antalgique mais d’une prise en charge globale Chronique ≥ 3mois

  12. Types de douleurs Douleur nociceptive Activation des récepteurs nociceptifs dans les divers tissus et organes Douleur somatique (peau, muscle..) Continue, bien localisée, sensible à la pression, incidence Douleur viscérale Mal localisée, référée, profonde tranchante, en colique Douleur neurogène Atteinte du système nerveux périphérique ou central Sensations de brûlure, décharge électrique Continue ou par paroxysmes Parfois associée à un déficit sensitif-moteur et localisée au niveau de la zone innervée par la structure lésée

  13. Exacerbation douloureuse • Touche 40-80% des patients en phase palliative • Impact majeur sur la qualité de vie • À rechercher systématiquement dans l’anamnèse de la douleur • Type de douleur: nociceptive ou neuropathique • Rapidité d’installation • Fréquence, durée et intensité variables, à évaluer • Spontanée ou déclenchée par différentes activités: • mobilisation volontaire ou non, tousser, avaler, respirer profondément

  14. Boucle infernale? Stimulus nociceptif Récepteurs ↑ Autres symptômes, fatigue, anxiété, expérience antérieure ↓ soulagement des symptômes, sommeil, entourage… Perception Modulateurs Etat cognitif Croyances Environnement socio-culturel Expression Evaluation Traitement Modified from Bruera E. Cancer Treat Rev 1996

  15. Composante multidimentionnelle Souffrance

  16. Evaluation Nécessaire pour apprécier l’aspect multidimensionnel de la douleur et communiquer

  17. Evaluation : principes de base • Outil de communication avec le patient • Evaluation subjective (basée sur le ressenti du patient) • Donne des informations objectives Objectifs: • Aider à mieux comprendre l’origine et les causes de la douleur • Permet d’orienter le traitement • Nécessité de croire le patient dans l’intensité de sa douleur

  18. Evaluation Evaluation Qualitative Quantitative Multidimensionnelle Investigations Interventions Réévaluations

  19. Evaluation qualitative de la douleur • Localisation, irradiation • Caractère de la douleur • Modalité d’apparition • Durée, horaire • Facteurs d’aggravation et de soulagement • Répercussions sur la vie quotidienne • Effets des traitements antérieurs

  20. Evaluation qualitative de la douleur Echelle visuelle analogique (EVA) Douleurs insupportables Pas de douleur Echelle numérique 0 10 6 8 2 4 EVA + Echelle verbale simple Douleurs modérées Douleurs fortes Douleurs très fortes Douleurs insupportables Pas de douleur Douleurs légères

  21. Quand passer à un évaluation multidimensionnelle de la douleur? • Douleur résistant au traitement a priori bien conduit et suivi • Douleur mal expliquée par l’analyse clinique. • Composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques • Interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.

  22. Evaluation multidimentionnelle • Les échelles multidimensionnelles font appel à des questionnaires. • ESAS : échelle d’Edmonton • Les échelles comportementales peuvent appréhender le retentissement de la douleur sur le comportement quotidien (ECPA – Doloplus) • Le bilan psychologique, c’est-à-dire par le HADS : échelle du retentissement émotionnel (Hospital Anxiety and Depression Scale).

  23. Limites de l’évaluation • Adhésion du patient… Adhésion du soignant…

  24. Gérer la douleur et les autres symptômes De l’observation à l’action

  25. “Echelle EVA” des symptômes Évaluation, Vigilance, Anticipation En dehors de la DOULEUR ne pas oublier: • Fatigue • État de la Muqueuse Buccale • Troubles digestifs : Vomissements, Constipation • Escarres et état de la Peau • Dénutrition • Anxiété / Dépression • Autres symptômes …

  26. Principe de la gestion des symptômes • Évaluer l’importance du symptôme pour le patient (Évaluation et Pluridisciplinarité) • Prévenirl’apparition du symptôme(Anticipation) • Chercher la cause et la traiter (Précision) • Traitements : simple, voie orale, rapport bénéfice/risque(Démarchedécisionnelle) • Prévenir les effets secondaires (Anticipation) • Évaluerl’efficacité(Évaluation et Pluridisciplinarité)

  27. Principe de la gestion des symptômes

  28. La démarche décisionnelle • Étape 1 : Quelle est le problème aujourd’hui • quelle est la question formulée ? • Étape 2 : Quel est le contexte ? • Maladie, Malade et souffrance, Malade et projet • Étape 3 : Que pouvons nous faire ? Sur • Maladie, Souffrance, Projet • Avec Qui, Quoi ? • Étape 4 : Que devons nous faire ? • Prise de décision aujourd’hui • Étape 5 : Évaluation des effets de la prise de décision

  29. Douleur : Rôle des soignants Evaluer la douleur Anticiper et transmettre Lors de chaque intervention, au repos et pendant l’acte Auto évaluation du patient Langage non verbal (grimace, position, crispation, gémissement…) Echelle DOLOPLUS etc… Penser à évaluer la douleur morale Trouver les bonnes positions Mobiliser avec précaution Planifier l’utilisation des réserves Prendre le temps de la discussion (+++) Transmettre au médecin l’évaluation de la douleur (+++) : par cahier de transmission, par téléphone si besoin

  30. Domicile ou institution? Les enjeux

  31. Maintien à domicile possible? Désirs et possibles Evalutation des besoins Consentement du patient Consentement de la famille Évaluation de la faisabilité au niveau de l’entourage et des conditions matérielles • De la personne malade : matériel médical, confort, prescription, prévention, anticipation De la personne malade à son domicile : aide ménagère, garde malade, portage de repas, téléalarme De son entourage : information, éducation, soutien, aide financière

  32. Les limites du domicile • Refus du malade ou de sa famille ou de son équipe soignante du domicile • L’épuisement des acteurs • Le sentiment d’insécurité du malade et de son entourage • Les symptômes extrêmes • Les risques de complications spectaculaires • Mais aussi « l’hospitalisation temporaire pour stabiliser une situation »…

  33. Prise en charge médicamenteuse Principes généraux Exemple de la morphine

  34. Principes pour une antalgie efficace • Douleur = phénomène multidimensionnel • Evaluation continue • Compréhension des mécanismes responsables • Eviter les délais dans l'institution du traitement antalgique • Antalgie par paliers, selon la sévérité des douleurs • Douleur continue = antalgie continue, à heures fixes • Voie orale, chaque fois que possible sous une forme adaptée au patient (gttes – cp) • Prévoir les exacerbations possibles • Prévenir et identifier les effets secondaires • Approche pharmacologique = une part de la prise en charge

  35. Recommandations de l'OMS Suppression de la douleur 3 Analgésique opioïde fort ± non-opioïde ± adjuvant Persistance ou aggravation des douleurs 2 Analgésique opioïde faible ± non-opioïde ± adjuvant Persistance ou aggravation des douleurs 1 • Analgésique non-opioïde • adjuvant DOULEURS

  36. Premier palier de l'antalgie Paracétamol A. acétylsalicylique AINS (ibuprofène) Analgésique non-opioïde Palier 1 + / - Adjuvant (co-analgésique) Si antalgie insuffisante Palier 2

  37. Deuxième palier de l'antalgie Opiacés "doux" Codéine Tramadol Palier 2 + / - Analgésique non-opioïde Adjuvant (co-analgésique) + / - Si antalgie insuffisante Palier 3

  38. Troisième palier de l'antalgie Morphine Hydromorphone Méthadone Fentanyl Oxycodone Opiacés "forts" Palier 3 +/ - Adjuvant (co-analgésique) Analgésique non-opioïde +/ - Si antalgie insuffisante Analgésie interventionnelle

  39. « A heure fixe » Substance administrée à la demande Substance administrée préventivement Zone de toxicité Zone de toxicité Zone d’efficacité Douleurs Douleurs

  40. Modalités d’administration des opiacés 1. Initiation du traitement Choisir une morphine à effet immédiat à petites doses aux 4h ou un opiacé à effet prolongé à la dose equi-analgésique inférieure Mettre à disposition des réserves égales au 1/6-1/10 de la dose journalière totale Donner les réserves aussi souvent que nécessaire (max.1x/heure) sans modifier l’horaire des doses d’office

  41. Modalités d’administration de la morphine 2. Adaptation du traitement • Si persistance des douleurs et ou utilisation de plus de 3 réserves/24h, augmenter les doses par paliers de 20 à 30% ou sur la base des réserves utilisées • Adapter les réserves de façon similaire

  42. Modalités d’administration de la morphine 3. Douleurs stabilisées Introduire éventuellement la morphine ou un autre opiacé à effet retard Maintenir les réserves Si réapparition des douleurs, maintien de la forme retard avec titrage de la dose antalgique par les réserves ou réintroduction de la forme à effet immédiat

  43. Morphine par voie iv ou sc Indications La voie sous-cutanée Le patient ne peut pas avaler Les effets secondaires sont incontrôlables Troubles de l’absorption intestinale, ileus Préférer la voie sous-cutanée à la voie intraveineuse Utiliser un butterfly Piquer dans le sens de la circulation Laisser en place 10 jours maximum mais réévaluer au quotidien Contre indications Œdèmes généralisés Thrombocytopénie

  44. Effets secondaires des opiacés Traitement Laxatif en prophylaxie systématique Métoclopramide, haldol, passage sc Palier prolongé, rotation opiacé Rotation opiacé, hydratation, réduction doses Soins de bouche, salive artificielle, glaçons

  45. Suivi d’un patient prenant des opiacés • Compréhension et acceptation du traitement? • Absorption du médicament (po ou transcutanée) ? • Nouveau médicament introduit? • Hydratation suffisante? • Somnolence? • Efficacité? • Transit régulier?

  46. Les adjuvants ou co-analgésiques Le terme « co-analgésique » décrit un médicament dont l'indication première est autre que l'analgésie, mais qui peut avoir un effet antalgique dans certaines circonstances douloureuses. Portenoy RK, 1998

  47. Les stéroides comme co-analgésiques Indiqués lors de: • douleurs osseuses • douleurs abdominales lors de compression tumorale ou d’ileus • douleurs neurogènes sur infiltration Autres effets: • Diminution de l’oedème cérébral • Augmentation de l’appétit • Augmentation de l’énergie « dopage »

  48. Autres co-analgésiques • Anti-dépresseurs • clomipramine, imipramine, amytryptyline • Anti-épileptiques • gabapentine/prégabaline Agissent sur les douleurs de type neurogène surtout

  49. Conclusion • EVA • Evaluation de la douleur (échelle visuelle analogique) • EVA • EVALUATION • VIGILANCE • ANTICIPATION Douleurs insupportables Pas de douleur