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Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen. Fallbericht Frau V.X., 45j. (I). FA :

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Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

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Presentation Transcript

  1. Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen

  2. Fallbericht Frau V.X., 45j. (I) • FA: • Vater mit einer schweren bipolaren affektiven Störung, die für die Pat. seit Kindesalter mit vielen Enttäuschungen verbunden war • PA: • Pat. seit Jugendalter immer wieder Phasen mit dysthymer Stimmung • Mind. 1x über wenige Monate zumindest leichtgradige Depression, ohne spezifische Behandlung vorübergehend • Hohe Anforderungen an sich, perfektionistisch, leicht zwanghaft

  3. Fallbericht Frau V.X., 45j. (II) • JL: • Seit Weihnachtszeit eher überaktiv, nachdem sie am Arbeitsplatz als Krankenschwester eine belastende Zeit hatte • Zunehmend auch Probleme mit Einschlafen, braucht plötzlich kaum mehr Schlaf • Fühlt sich in ihrem bisherigen Lebenskontext zunehmend eingeengt, beginnt eine Aussenbeziehung • Am Arbeitsplatz unkonzentriert, oft auch distanzlos, für die Umgebung „nicht mehr die alte“ • Kontrolle bei Psychiater: Diagnose leichte Manie • 1. Hosp. vom 27.1. bis 22.2.06, nach vorgängig 10 d hosp. In KIZ

  4. Fallbericht Frau V.X., 45j. (III) • Verlauf: • Unter Olanzapin 10mg und klarem Rahmen langsame Besserung • Zusätzlich Einsatz von Lamotrigin, mit Idee evtl. später als Erhaltungstherapie zu belassen • Nach Austritt zunehmend depressiv, sich verstärkend, trotz 300mg Lamotrigin/d • Einsatz von Citalopram, bis 40mg, worauf Besserung und euthyme Stimmung • Wegen KG-Zunahme nach mehrwöchiger Stabilisierung Versuch einer vorsichtigen Reduktion von Zyprexa, rasche depressive Verschlechterung • Wie weiter? • Was hätte anders gemacht werden können?

  5. Diagnostische Probleme „Die wichtigste Herausforderung bei der bipolaren affektiven Störung ist, möglichst schnell die richtige Diagnose zu stellen“ David J. Kupfer, J Clin Psychiatry, 2006

  6. Diagnostische Probleme • Umfrage bei 600 Patienten mit BD • Unrichtige Diagnose bei Erstbehandlung 69% • Länger als 10 Jahre bis zur Diagnose 35% • Anzahl Diagnosen vor BD 3.5 • Anzahl konsultierter Ärzte vor BD 4 • Häufigste inkorrekte Diagnosen: • Unipolare Depression 60% • Angststörung 26% • Schizophrenie 18% Hirschfeld RM et al.: J Clin Psychiatry, 2003 BD = Bipolar Disorder

  7. Psychosoziale Folgen • Zwischen 40-60% der Patienten mit BD erreichen nicht mehr das prämorbide Niveau in Bezug auf Beruf und sozialem Eingebundensein • Beruflicher Abstieg, Lohneinbussen • Seltener verheiratet • Patienten mit BD lösen ca. 3-4x soviel Kosten aus wie Durchschnittspatient • Zu einem grossen Teil der depressiven Komponente zuzuordnen! Kupfer DJ, J Clin Psychiatry, 2006

  8. Komorbidität bei BD Komorbide Störung Rate (%) • Angststörung 71 • Achse-I-Störungen insgesamt 65 • Übergewicht 58 • Substanzabusus 56 • Alkoholabusus 49 • Soziale Phobie 47 • PTSD 39 • Persönlichkeitsstörung 36 • Migräne 28 • Binge-Eating 13 • Panikstörung 11 • Zwangsstörung 10 Krishnan KR et al., Psychosom Med, 2005

  9. Erhöhtes Mortalitätsrisiko Osby U et al.: Arch Gen Psychiatry, 2001

  10. Bipolar I: Langzeit Verlauf • N = 146 • 12.8 Jahre • Wöchentlicher Symptomstatus • Depression • Dysthymie 14% • Subsyndromal 9% • Major Depr. 9% Judd LL et al., Arch Gen Psychiatry, 2002

  11. Bipolar II: Langzeitverlauf • N = 86 • 13.4 Jahre • Wöchentlicher Symptomstatus • Depression • Dysthymie 24% • Subsyndromal 14% • Major Depr. 13% Judd LL, Arch Gen Psychiatry, 2003

  12. Risikofaktoren für Stimmungswechsel • Gestörter Schlaf • Alkohol- und Substanzabusus • EEG-Veränderungen • Rasches Absetzen von Lithium • Einsatz von Antidepressiva und deren Absetzen • Interpersonelle Faktoren • Konflikte / Traumata • Trauer • Erfolg • Verlust von Unterstützung (beruflich, sozial) • Saisonale Aspekte • Ost-West-Reisen Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006

  13. Risikofaktoren für Rapid Cycling • Neurologisch • Organische Hirnschäden / St. n. SHT • Geistige Entwicklungsstörung • Multiple Sklerose • Neuroendokrine Faktoren • Hypothyreose • Weibliches Geschlecht • Psychotrope Substanzen • Alkohol • Stimulantien • Antidepressiva • Genetische Faktoren • BDNF (Val66Met) • 5-HTTLPR • COMT Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006

  14. Bipolare Störung:Rückfall-Risiko (STEP-BD) • Prospektive Untersuchung von Rückfällen über 24 Monate • Total symptomatische Patienten bei Studienbeginn N = 1469 • Resultate • Genesung 858 (58.4%) • innerhalb 24 Monate Rückfall bei 416 (48.5%) • Depression 298 (34.7%) • Manie / Hypomanie / Gemischt 118 (13.8%) • Zeit bis 25% symptomatisch: • Depression: 21.4 Wochen • Manie/Hypomanie: 85.0 Wochen • Signifikante RF für Depression • Residuelle depressive od. manische Symptome • Anzahl Tage depressiv oder ängstlich in den letzten 12 Monaten • Signifikante RF für Manie • Residuelle manische Symptome • Anzahl Tage mit Hochstimmung in den letzten 12 Monaten STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Programm for Bipolar Disorder Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, p217f

  15. Bipolare Depression (N = 477) Positive FA Frühere Erstmanifestation Grössere Anzahl vorgängiger Depressionen Berite Itemverteilung beim HAMD und MADRS Mehr Ängste Unipolare Depression (N = 1074) Traurigkeit Insomnie Kognitive Symptome Muskelschmerzen Atemprobleme Urogenitale Beschwerden Bipolare Depression:Klinische Merkmale Mit Hilfe eines logistischen Regressionsmodells konnten 86.9% richtig klassifiziert werden Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, 225f

  16. Behandlungsphasen Swann AC, J Clin Psychiatry, 2005

  17. Bipolare Störung Durch FDA Zugelassene Medikamente Marangell LB, J Clin Psychiatry, 2006

  18. Bipolare DepressionGuidelines für Akutbehandlung

  19. Bipolare Depression:Antidepressiva und TEAS • Mood Stabilizer + • Bupropion (N = 50) • Sertralin (N = 50) • Venflafaxin (N = 59) • RCT, N = 159 • Beobachtung Akutphase + 12 Monate Kontinuitätsphase • Switch in Manie • Akutphase: 7.9% • Kontinuitätsphase 14.9% • Switch in Hypomanie • Akutphase: 11.4% • Kontinuitätsphase 21.8% • Switch bei Bipolar I 30.8% • Switch bei Bipolar II 18.6% • Switch mit Venlafaxin häufiger Leverich GS et al., Am J Psychiatry, 2006 TEAS = Treatment-Emergent Affective Switch

  20. Bipolare Depression:Akutbehandlung mit Lamotrigin • RCT • 7 Wochen, parallele Gruppen • Placebo vs Lamotrigin 50mg vs Lamotrigin 200mg • Total N = 195 Calabrese JR et al., J Clin Psychiatry, 1999

  21. Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Olanzapin • Umschlag in Manie in allen Gruppen gleich • NW der Kombinationsbehandlung gleich wie Olanzapin alleine Tohen M et al., Arch Gen Psychiatry, 2003

  22. Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

  23. Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

  24. Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

  25. Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005

  26. Bipolare DepressionÜberblick neue Studien mit N > 80 Nach Sachs GS, in Adv. in Treatment of Bipolar Disorder, APP, 2005

  27. Bipolare DepressionCANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-I-Depression 1. Wahl • Lithium, Lamotrigin, Quetiapin • Li oder Valproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, Li + Valproat, Li oder Valproat + Bupropion 2. Wahl • Quetiapin + SSRI, Li oder Valproat + Lamotrigin 3. Wahl • Carbamazepin, Olanzapin, Valproat, Li + Carbamazepin, Li + Parmipexol, Li oder Valproat + Venlafaxin, Li + MAOI, ECT, Li oder Valproat oder AAP + TCA, Li oder Valproat oder Carbamazepin + SSRI + Lamotrigin, • Zusätzlich: Omega-3-Fettsäuren, Riluzol, Topiramat Nicht empfohlen: Monotherapie mit Gabapentin Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

  28. Bipolare DepressionCANMAT Guidelines 2007 CANMAT = Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

  29. Bipolare DepressionCANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-II-Depression 1. Wahl • Ungenügende Evidenz 2. Wahl • Lithium, Lamotrigin, Quetiapin • Li oder Val + AD, Li + Val, AAP + AD 3. Wahl • Wechsel zu anderem AD Nicht empfohlen: Monotherapie mit AD werden kontrovers diskutiert Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006

  30. Bipolare DepressionTHM • Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist entscheidend Immer erwägen! • Der Krankheitsverlauf ist vorwiegend geprägt durch die depressiven Phasen • Eine volle syndromale und funktionelle Erholung sollte unbedingt angestrebt werden • Um dieses Ziel zu erreichen ist in Bezug auf die psychopharmakologische Behandlung die Orientierung an Guidelines (z. B. CANMAT) angezeigt

  31. Bipolare DepressionTHM (II) • AD sind bei der bipolaren Depression zurückhalten und nur in Kombination mit anderen Medikamenten einzusetzen • Es gibt hinreichende Evidenz für eine Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin und Quetiapin bei der bipolaren Depression (insbes. Bipolar-I)

  32. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen r.stettler@sonnenhalde.ch www.sonnenhalde.ch

  33. Bipolar > MDD Bleierne Paralyse Hypersomnie Wertlosigkeit Starre Stimmung Anhedonie Subjektive Rastlosigkeit Psychomotorische Verlangsamung Fehlende affektive Rkt. Verlangsamte verbale Rkt. Verlangsamte Bewegung Psychotische Depression in der Vorgeschichte MDD > Bipolar Weinerlichkeit Angst Beschämung Initial Insomnie Bipolar Depression Signature Mitchell PB et al., J Clin Psychiatry, 2001

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