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Grossesse et Thyroïde – Pathologie périnatale. PATHOLOGIE THYROIDIENNE PERINATALE. FONCTION THYROIDIENNE ANTENATALE. NORMES (1). NORMES (2). Les normes et unités sont spécifiques au laboratoire (T4L surtout) CHU Grenoble T4L 11,5-23,0 pmol/l T3L 2,5-5,8 pmol/l TSH 0,27-4,2 mUI/l.

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Presentation Transcript
slide1

Grossesse et Thyroïde – Pathologie périnatale

PATHOLOGIE THYROIDIENNE

PERINATALE

slide4

NORMES (2)

Les normes et unités sont spécifiques au laboratoire (T4L surtout)

CHU Grenoble

T4L 11,5-23,0 pmol/l

T3L 2,5-5,8 pmol/l

TSH 0,27-4,2 mUI/l

Après 1 mois = Normes adultes

slide5

LES ENJEUX

 Dépister précocément une dysthyroidie

slide6

HYPOTHYROIDIE

  • Nécessité d’un traitement thyroïdien substitutif précoce : Pronostic neurologique et intellectuel
  • Pas ou peu de signes cliniques évocateurs à la naissance de l’insuffisance thyroïdienne
  • - Intérêt du dépistage néonatal (TSH > 15)

Risque chez le nouveau né:

(variables selon importance du déficit)

- Q.I plus bas – Hyperactivité

- Développement du langage ralenti

- Performances scolaires moindres

- Déficit visuel

  • Déficit de la motricité

(VERMIGLIO J. Clin. Endocrinol Métab 2004, 89 6054-6060)

slide7

HYPERTHYROIDIE

Risques chez le foetus

- Hypotrophie et/ou prématurité

- Goitre (50 % des cas)

- Agitation, hyper excitabilité

- Stagnation pondérale, prises alimentaires +++

- Troubles digestifs

- Tachycardie ou arythmie (défaillance card rare)

- Craniosténose, avance d’AO (forme sévères)

- Prématurité

- Retard de croissance, Age osseux

- Malformations congénitales (craniosténose, retard mental)

Risques chez le nouveau né

slide8

L’UNITE FOETO-PLACENTAIRE

MERE

PLACENTA

FOETUS

T4

+

T3

TSH

+ +

Iode

+ + +

ATS

+ +

Βêta - Bloquant

+ +

AC anti TPO

+ + +

TRAK

slide11

Mathis, 12j

Buvard 257 µU/ml

Convoqué en urgence en cs.

Mère

Thyroïdite de Hashimoto 1er mois de grossesse

Ac anti-TPO 280 UI/ml et anti-TG 51 mUI/ml

Hypothyroïdie  Levothyrox 100 puis 150µg/j

Equilibre parfait au 3ème mois de grossesse (seulement)

slide12
Mathis

Né à terme, eutrophe

  • P=PN + 7g/j, T=TN
  • Ictère
  • Reste normal
slide13

Mère

TSH: 2,04 mUI/l

T4L : 24 pmol/l

Ac anti-TPO: 680 U/l

Ac anti-TG: < 20 U/l

Ac anti-recTSH: 350 U/l

  • Bilan radiologique :
  • Echo. thyroïdienne : thyroïde en place de taille normale
  •  Rx genoux de face : Absence de point d’ossification tibial sup.

Bilan thyroïdien :

TSH: 470mUI/l

T4L : 6,9 pmol/l

T3L: 2,3 pmol/l

TG: 58 ng/ml

Ac anti-TPO: 895 U/l

Ac anti-TG: < 20 U/l

Ac anti-recTSH: 277 U/l

Activité bloquante des AC

quel traitement
Quel traitement ?
  • L Thyroxine8-15 μg/kg/jour débuté immédiatement.
slide16

T4L (pmol/l)

TSH (mUI/l)

0.5

2

3

5

8

12

Age (sem.)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1000

900

800

TPO

700

TRAK

600

500

400

300

200

100

0

L-Thyroxine

/kg/j

6

7.3

7.9

7.7

6.7

6.2

slide17

T4L (pmol/l)

TSH (mUI/l)

0

0

0.5

2

3

5

8

12

Age (sem.)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1000

900

800

TPO

700

TRAK

600

500

400

300

200

100

0

L-Thyroxine

/kg/j

6

7.3

7.9

7.7

6.7

6.2

slide18

16

T4L (pmol/l)

TSH (mUI/l)

T4L 17 pmol/l

TSH 3.2 mU/l

0

0

6

0.5

2

3

5

8

12

Age (sem.)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1000

900

800

TPO

700

TRAK

600

500

400

300

200

100

0

L-Thyroxine

/kg/j

6

7.3

7.9

7.7

6.7

6.2

slide19
2 à 5 % d’hypothyroïdies néonatales secondaires au passage transplacentaire d’Ac bloquant le récepteur de la TSH (= TRAK b)
  • Atteinte du nouveau-né « transitoire »
  • Traitement substitutif jusqu’à négativation des TRAK b (4 à 6 mois)
slide21

Loriane, 9j

née à terme, eutrophe

Buvard 47 µU/ml

Mère

PV+ à Staphylocoque aureus

Traitement par ovule de Bétadine/j 8j à 35SA

Douche Bétadine vaginal/j dernière semaine de grossesse

Césarienne programmée

Loriane

P=PN + 13g/j, T=TN +1cm

Ictère

Reste normal

slide22

Ex. complémentaires

Echo. Thyroïdienne: thyroïde en place de taille normale

Radio genoux: normale (points d’ossifications présents)

TSH: 91 mUI/l

T4L : 11 pmol/l

Iodurie 2365 nmol/l (790-2500)

Iodémie 693 nmol/l (315-630)

 TT substitutif débuté immédiatement

L Thyroxine 8 μg/kg/j

slide24

0.5

2

3

5

8

Age (sem.)

100

90

80

70

60

T4 (pmol/l)

50

TSH (mUI/l)

40

30

20

10

0

2500

2000

1500

Iodurie

Iodémie

1000

500

0

L-Thyroxine

/kg/j

6

7.3

7.9

7.7

slide25

TSH: 4.2 mUI/l

0

0.5

2

3

5

8

12

Age (sem.)

100

90

80

70

60

T4 (pmol/l)

50

TSH (mUI/l)

40

30

20

10

0

2500

2000

1500

Iodurie

Iodémie

1000

500

0

L-Thyroxine

/kg/j

6

7.3

7.9

7.7

slide26
Hypothyroïdie néonatale « transitoire »
  • Bon pronostic sur surcharge iodée tardive dans la grossesse
  • Traitement substitutif jusqu’à normalisation iodémie et iodurie (3 à 4 mois)
slide29

Mère:

-« Problèmes thyroïdiens » chez deux sœurs du père

(dont 1 thyroïdectomie) et d’une hypothyroïdie chez la mère

-Pas de goitre palpé

Père:

-Pas d’ATCD particulier

-Pas de goitre palpé

slide30

Biologie maternelle:

-TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l

-Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs

-Iodémie normale à 457 nmol/l

slide31

Biologie maternelle:

-TSH 1,6 µU/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l

-Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs

-Iodémie normale à 457 nmol/l

Goitre sans Anticorps maternel = Trouble de l’hormonosynthèse

slide32

Surveillance échographique / 15 j

Ponction de liquide amniotique (22SA)

TSH à 0,6 µU/ml

T4L à 0,9 pmol/l

T3L à 0,5 pmol/l

Stable jusqu’à 35SA… puis:

Augmentation du liquide amniotique

Augmentation du volume du goitre à 28x19x9mm.

Oesophage discrètement comprimé

Décision: injection intra-amniotique de L-Thyroxine

Stabilité au cours des deux semaines suivantes.

Hypothyroidie

slide33

Accouchement provoqué à 37 SA+2j par voie basse au CHU

APGAR 10/10.

PN 2650g, TN 49,5cm et PC de naissance 49,5cm.

Il n’y a pas eu de complication néonatale immédiate.

Goitre cervical mesurant approximativement 2.5cm x 1.5cm

slide35

Biologie:

Pic néonatal de TSH

physiologique

Hypothyroïdie

slide36

Décision de traitement par LThyroxine

jusqu’à l’âge de 2-3 ans

Arrêt du traitement 3 semaines à 3 ans:

TSH 13.8 mUI/L

T4L 11.8 pmol.l

La génétique sera faite en fonction de données d’une

Éventuelle scintigraphie

Evolution à 3 ans ½ excellente sous LThyroxine

slide38
Mère Maladie de Basedow sévère découverte en début de grossesse
  • Traitement par ATS (PTU)
  • Euthyroïdie sous traitement
  • TRAK + à 9.5UI/l à 34 SA
  • Quelle prise en charge pour l’enfant à la naissance ?
slide39
Alexis
  • Né à 37 SA, eutrophique
  • Pas de goitre, examen clinique RAS
  • FC 110/min
  • Bilan bio à J3 :
    • TSH 1.15 UI/l
    • T4L 42 pmol/l
    • TRAK 8 UI/l
  • Echographie thyroïdienne : thyroïde homogène, augmentée de volume, pas de signes compressifs
slide41
Traitement
    • Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises
    • L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt

(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j

slide42

Traitement

    • Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises
    • L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt

(T4 ↓ = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j

  • Evolution
    • Négativation des TRAK à 8 semaines
    • Arrêt progressif Néomercazole puis L Thyroxine
    • Normalisation du statut thyroïdien
en pratique
En pratique

Si maladie de Basedow connue chez la mère

  • Dosages sang du cordon : T4L, T3L, TSH, TRAK
    • Si T4L > 35 pmol/l: Néomercazole (0.5 à 1 mg/kg/j en 3 prises)
    • Si euthyroïdie et TRAK + → 2ème prélèvement à J5-7 ou avant si signes hyperthyroidie
  • Si tt par ATS, suivi hebdomadaire de T4L car ↓ rapide
    • Rajout L Thyroxine (5 à 10 μg/kg/j) dès T4L < 15 pmol/l
  • Suivi/15 j des TRAK (↓ de ½ tous les 21j environ) + bilan thyroïdien
  • Arrêt Néomercazole puis L Thyroxine quand TRAK – (entre 2 et 4 mois)
  • Si tachycardie > 140/min: + Propanolol (2 mg/kg/j en 3 prises)