Pathologie vasculaire

1. Pathologie vasculaire Anévrysmes Dissections Pathologie "dysplasique" Vascularites Traumatismes Pathologie iatrogène : interventionnelle et chirurgicale

2. Anévrysmes Définition : augmentation du calibre artériel avec perte du parallélisme des bords Formes : - fusiforme - cupuliforme - sacciforme  ≈ relations étiologiques

3. Anévrysmes • Etiologies : • athérosclérose +++ • dysplasies artérielles • vascularites • La fréquence relative des diverses étiologies dépend de l’âge, du siège et de la forme

4. Anévrysmes • Complications : • croissance • rupture • thrombose, embolies artérielles • infection (artérite septique : greffe sur une paroi artérielle anormale de bactéries par voie sanguine à l’occasion d’une bactériémie)

5. Anévrysmes • Support lésionnel : atteinte de la média • diminution d’épaisseur • diminution, disparition des cellules musculaires lisses • diminution, disparition des fibres élastiques • remplacement par de la fibrose

6. Aorte abdominale = anévrysme athéroscléreux Artères iliaques primitive et externe, souvent athéroscléreux Anévrysmes

7. Anévrysmes Artère poplité, souvent athéroscléreux Aorte thoracique, souvent dysplasique

8. Anévrysmes : complications thrombose rupture

9. Anévrysmes : support lésionnel Atteinte de la media

10. Anévrysme inflammatoire de l’aorte = péri-aortite : forme particulière d’anévrysme athéroscléreux • Aorte abdominale > aorte thoracique extension coronaire possible • Aorte anévrysmale, à paroi très épaissie (diagnostic par imagerie) : fibrose extensive  fibrose retropéritonale • Associé à l’athérosclérose : réaction immunitaire aux composants de la plaque ?  inflammation et fibrose • [Walker et al. Brit J Surg 1972 ; Mitchinson J Clin Pathol 1972 et Arch Pathol Lab Med 1986]

11. Anévrysme inflammatoire de l’aorte = péri-aortite f

12. Anévrysme inflammatoire de l’aorte = péri-aortite • Diagnostic différentiel : maladie de Takayasu • surtout en cas de Takayasu ancien avec athérosclérose • Takayasu : mutilation de la partie externe de l’adventice

13. Fibrose rétropéritonéale • Présence d’un tissu fibro-inflammatoire dans le rétropéritoine  compression viscérale (uretères) • Idiopathique ≈ 2/3 cas : athérosclérose ou maladie auto-immune ? Aorte anévrysmale ou non. Incidence : 1/1M ; âge moyen : 50-60 ans ; M/F ≈ 2-3 • Médicaments, cancers, radiothérapie, chirurgie, traumatismes, infections ≈ 1/3 cas • [Vaglio et al. Lancet 2006]

14. Faux anévrysmes • Définition : anévrysme dont la paroi n’est pas du tissu artériel, mais du tissu d’organisation fibreuse d’une rupture artérielle • Etiologies : toute rupture artérielle par : • traumatisme • artérite • chirurgie : prothèses : désunion  faux anévrysme anastomotique

15. Dissections • Définition : clivage de la paroi artérielle au niveau de la media • Classification de Stanford (d’intérêt thérapeutique) : • type A : touchant l’aorte thoracique ascendante intrapéricardique ± extension distale • type B : ne la touchant pas

16. Dissections • Porte d’entrée : déchirure intimo-médiale • Zone de clivage : occluse (coagulation du sang) ou perméable  faux chenal

17. Dissections • Récentes : foyer de clivage de la media occupé par du sang • Organisées = chroniques : détersion-organisation conjonctive du foyer de clivage  cicatrice dans la media ou organisation d’une néo-lumière artérielle (faux-chenal)

18. Dissections • Complications : • ischémie dans le territoire irrigué : par ex. infarctus rénal, cérébral • rupture : • type A  tamponnade • hémorragie, hématome rétropéritonéal….

19. Dissections • Etiologies : • hypertension artérielle, vieillissement • dysplasies • artérites • traumatismes • iatrogènes : procédures interventionnelles • Pas l’athérosclérose

20. Dissection récente

21. Dissection récente

22. Dissection récente

23. Dissection récente

24. Dissection récente

25. Dissection chronique

26. Dissection chronique

27. Pathologie "dysplasique" • Dysplasies fibro-musculaires • Dysplasies géno-conjonctives • Anomalies de trajet (trajet anormal, sinuosité, boucle), de longueur (mégadolicho-artère), de nombre ; Agénésies, hypoplasies Cette pathologie est souvent associée aux anévrysmes et dissections (des sujets jeunes)

28. Dysplasies fibromusculaires artérielles Classification selon la tunique atteinte [Harrison et al. Mayo Clin Proc 1971; Stanley et al. Arch Surg 1975]

29. Dysplasies fibromusculaires médiales Maladie artérielle bien définie, uni- ou plurifocale,  dans le cadre d’une maladie congénitale pluritissulaire ou de malformations

30. Dysplasies fibromusculaires médiales avec anévrysmes muraux 70% des cas F>>M, jeunes

31. Dysplasies fibromusculaires médiales avec anévrysmes muraux • Média d’épaisseur inégale • Fibrose • Perte en cellules musculaires lisses

32. Dysplasies fibromusculaires médiales avec anévrysmes muraux • Atrophie de la média •  disparition de la média (anévrysme)

33. Dysplasies fibromusculaires médiales avec anévrysmes muraux Désorganisation des cellules musculaires lisses Dysplasique Dysplasique Normale

34. Dysplasies fibromusculaires médiales perimédiales • 20-30% des cas • F>>M, jeunes • Anneau fibreux médial externe, sans cellules musculaires lisses • Média d’épaisseur normale et régulière • Zone interne de la média normale • Association avec la forme «avec anévrysmes muraux»

35. Dysplasies fibromusculaires médiales avec hyperplasie médiale vraie • 1-5% des cas • Média d’épaisseur inégale très épaissie • Hyperplasie des cellules musculaires lisses sans fibrose ni désorganisation

36. Dysplasies fibromusculaires médiales : complications • Anévrysmes : • dans les formes « avec anévrysmes muraux » et «périmédiales » • risque de rupture, thrombose • Dissection : • mêmes formes • dissections spontanées du sujet jeune

37. Dysplasies fibromusculaires médiales : topographie • Artères rénales : • tronc et première division • bilatéralité dans 50% des cas • autre localisation artérielle associée extrarénale dans 10% des cas • Artères cervico-encéphaliques : • carotide interne 75% des cas • autres : extra->>intracranien • Autres : • artères digestives, membres, splénique, coronaires, aorte

38. Dysplasies fibromusculaires médiales : étiologie • Origine dysplasique malformative : • isolée le plus souvent, uni- ou plurifocale • dans le cadre d’une dysplasie pluritissulaire, maladie de von Recklinghausen ou sclérose tubéreuse de Bourneville • dans le cadre d’une anomalie de forme, de trajet • Microtraumatismes répétés induisent les mêmes lésions : hammer syndrome • Facteurs externes déclenchants (vasoconstricteurs) Boucle carotidienne

39. Dysplasies fibromusculaires intimales • Existe-t-elle ? Processus cicatriciel plutôt que dysplasie ? • 1%, enfants • Epaississement intimal concentrique

40. Dysplasies fibromusculaires adventicielles • N’existe pas • Processus cicatriciel, anneau fibreux adventiciel (Takayasu fibro-cicatriciel ?)

41. Dysplasies géno-conjonctives • Anomalies héréditaires de protéines de la matrice extracellulaire, mais aussi de protéines contractiles musculaires lisses (myosine musculaire lisse) : • Syndrome de Marfan • Syndrome d’Elhers-Danlos • Pseudo-xanthome élastique • Autres…

42. Dysplasies géno-conjonctives • Valeur diagnostique de la génétique moléculaire et de l’examen clinique • car souvent les anomalies morphologiques ne sont pas spécifiques

43. Syndrome de Marfan • Sd de Marfan de type classique : >90% avec une mutation du gène de la fibrilline-1 [Dietz et al. Nature 1991]. >600 mutations privées décrites (sans influence sur le phénotype [Loeys et al. Hum Mut 2004]) • Sd de Marfan sans signes oculaires : quelques familles avec mutations de TGFBR2[Mizuguchi et al. Nat Genet 2004] • autres :Loeys-Dietz syndrome (overlap avec le Sd de Marfan + hypertelorism, craniosynostosis, cleft palate, bifid uvula, generalized arterial tortuosity) : mutations de TGFBR1 or TGFBR2 [Loeys et al. Nat Genet 2005]. • Sd d’Ehlers-Danlos sans mutations du coll3-a1 : mutations de TGFBR1 ou TGFBR2 [Loeys et al. N Engl J Med 2006].

44. Syndrome de Marfan • Atteinte cardiovasculaire : • valves cardiaques : aortiques et mitrales (cf Barlow) : insuffisance, dilatation de l’anneau, anomalies des valves • atteinte aortique, aorte thoracique ascendante  anévrysmes et dissections

45. Syndrome de Marfan Nécrose kystique de la média : non spécifique :  clinique + génétique

46. Syndrome de Marfan Atteinte des fibres élastiques

47. Syndrome de Marfan Autres lésions (non spécifiques) : Nécrose laminaire de la média : bande de disparition des cellules miusculaires lisses a-SM actin

48. Syndrome d’Elhers-Danlos Différents types de Sd d’Elhers-Danlos Type vasculaire (ancien type IV) : mutation du gène du collagène III-a1 Atteinte vasculaire : anévrysmes, ruptures artérielles, aorte et ses branches Pas d’anomalie histologique des artères

49. Pseudo-xanthome élastique Mutation du gène ATP-BC6 : rôle ? Atteinte vasculaire : artères de moyen calibre : ruptures artérielles, athérosclérose prématurée Anomalies histologiques des artères : calcifications, épaississement de la limitante élastique interne

50. Pseudo-xanthome élastique Anomalies histologiques de la peau : épaississement, calcifications des fibres élastiques dermiques HES von Kossa orcéine