Pathologie infectieuse

1. Pathologie infectieuse Bronchite Pneumopathie Abcès

2. Prélèvements à visée infectieuse • Les VA sous glottiques sont »normalement »stériles • 1.ECBC:conscient,coopèrent;efforts de toux(induit?).Evaluation de la qualité:présence de moins de 10 cell épithéliales squameuses ET plus de 25 PMN/champ. Quantitative:10 7 • 2.Tubage gastrique:aspiration du contenu de l’estomac;réalisé le matin tôt(BK!)

3. Prélèvements à visée infectieuse • 3.Aspiration trachéale:cathéter par voie nasale;peu invasive;troubles de la vigilance. Quantitative:10 6 • 4.Ponction transtracheale • 5.Brosse télescopique protégée :fibroscope. Quantitatives:10 3 • 6.Lavage broncho-alveolaire(LBA):examen de base pour le diagnostique des pneumopathies chez le malade immunodéprimé et en particulier au cours du SIDA .Quantitative:10 4

4. Prélèvements à visée infectieuse • 7.Prelevements pulmonaires directs:ponction transparietale,biopsie transbronchique,thoracoscopie,biopsie pulmonaire à thorax ouvert • 8.Ponction pleurale:souvent négative • AUTRES moyens • -Hémocultures:+ en 20-30% • -Recherche d’antigènes solubles

5. Bronchites aigues • Def:inflammation aigues des bronches vis-à-vis d’un agresseur inhalé,en règle d’origine virale;bacteriennes sont plus rares • Evolution grave pour: • -bronchiolite aigue chez le jeune enfant ou chez le sujet age • -asthmatique • -IRCO,IC

6. Bronchite aigue • Clinique:débute par un catarrhe des VA sup. L’atteinte bronchique secondaire,évolue en 2 phases: • 1.seche:toux sèche,quinteuse,douloureuse,brûlure retrosternale;temp.de 38°;céphalée,courbatures possibles;auscultation normale • 2.humide(3-4jours plus tard):dimin.de la doul.retrosternale;toux productive,expectoration sero-muqeuse,parfois muco-purulente;auscultation: ronchi et sibilantes • RP:normale. non indiquée chez le sujet sain

7. Bronchites aigues • Evolution immédiate:habituellement favorable en 10-15jours;mais la toux peut persister plusieurs semaines;une surinfection bronchique est fréquente • Evolution à distance:-les bronchites aigues récidivantes de l’enfance peuvent être à l’origine de DDB,emphysème;-HRB séquellaire peut persister jusqu’à 2 mois

8. Bronchites aigues • TTT chez le sujet sain:symptomatique(antitussif,antipyrétique).ATB si l’expectoration est purulente pdt.plus de 7 jours+râles bronchiques+fumeur. Penicilline A ou Macrolides • TTT chez l’IRC et asthmatique:ATB obligatoire. Augmentin,ou céphalosporine orale ou fluoroquinolone

9. Pneumopathies aigues bactériennes communautaires • Definition:infections touchant tout ou une partie du lobule pulmonaire) • Dg:-toux,expectoration purulente,douleur thoracique;-temp.sup.à 38°;-opacités alvéolaires. • Signes de gravité: • 1.Clinique(un seul parmi:respiratoires,hemodynamiques,neuropsychiatriques,temp • 2.RP:pneumopathie extensive bilatérale • 3.Gazometriques:acidose(PH inf.à 7,3) et hypoxie majeure • 4.Biologie:GB inf.à 4000 ou sup.à 30000,insuffisance renal

10. Pneumopathies aigues bactériennes communautairescritères de gravité • Gravité liée au terrain: • -sujet âgé avec perte d’autonomie • -terrain fragilisée:éthylique,dénutri,diabétique • -immunodéprimé • ANTC respiratoires sévères:IRCO,séquelles de BK,BPCO • On distingue: • -pneumopathies communautaires(extrahospitalières) • -pneumopathies nosocomiales

11. Pneumopathies communitaires non excavées -pneumocoque -mycoplasme -legionelle,chlamydia -anaérobies -hemophilus influenzae Pneumopathies communitaires excavées -anaérobies -klebsiella pneumoniae -staphylocoque Pneumopathiesorientation étiologique

12. Pneumonie à pneumocoque(PFLA) • Due à Streptococcus pneumoniae,commensal des VA sup. • Terrains prédisposés(vaccin): • -éthyliques • -splénectomisés • -drépanocytaires,hypogammaglobulinemie

13. Pneumonie à pneumocoque • Clinique:début brutal,fiévre 39-40°,frissons,doul.basithoracique,expectoration rouillée • Exam.clinique:matité,augmentation des vibrations vocales,râles crépitantes,souffle tubaire au centre de la matité,souvent un herpes labial différé • RP:opacité alvéolaire en foyer,bien systématisé;parfois une réaction pleurale

14. Pneumopathie à pneumocoque • Biologie:GB aug.avec prédominance de PMN;la CRP aug. • Bactériologie: • -hémocultures + en 20-30% des cas • -ECBC • -la recherche d’antigènes bactériens dans le sang,la plèvre ou les urines

15. Pneumopathie à pneumocoque • Evolution clinique:apyrexie obtenue rapidement (36-48h)sous amoxicilline • Amélioration radiologique:dans 3-4 semaines • Reaparition de la fièvre:rechercher un épanchement pleural • Rare,complications: • -IRA • -choc septique • -pleurésie purulente • -localisations à distance(méningite,péricardite,abcès hépatique,arthrite) • -liées au terrain:décompensation d’un diabète,delirium tremens

16. Pneumocoque de sensibilité -amoxicilline 4-6g/24h -allergie à la penicilline:Pristynamicine(pyostacine):2g/24h ou quinolones de 3eme generation:levofloxacine,moxifloxacine Pneumocoque résistants -céphalosporines de 3eme génération (ceftriaxone,céphotaxime) Pneumopathie à pneumocoquettt,tient compte de la modification de sa sensibilité à la pénicillinehabituellement:amoxicilline 3g/24h,pdt.10-14jours

17. PNEUMONIE à LEGIONNELLE(atypique) • Due à Legionella pneumophila,contexte épidémiologique(au contact de l’eau),souvent formes sporadiques • Clinique:début rapidement progressif(qlq jours):fièvre,frisson • -respi:toux sèche • -troubles digestifs:diarrhée,doul.abdo • -neurologique:confusion,agitation,céphalée • -rénaux:oligurie • -myalgies

18. Pneumopathie à legionnelle • RP:opacités alvéolaires floues,confluentes,arrondies,mal limitées,parfois bilat.,non systématisée • Biologie:lymphopénie,hyponatremie,discrète cytolyse hépatique,hématurie,protéinurie,rhabdologie • Bactériologie:culture sur milieux spécifique:difficile;col.Gram ne le retrouve pas;immunofluorescence directe peu intéressante. Sérologie:dg.retrospectif. Antigènes urinaires:pour serogroupe 1.

19. Pneumopathie à legionnelle • Evolution compliqué chez les immunodéprimés • TTT pour 3 semaines • -macrolides(érythromycine,azithromycine) • -formes graves:associations IV: • -macrolide+rifampicine • -macrolide+fluoroquinolone

20. Pneumonies communautaires excavéesPneumonie à anaérobies • Colonisation oro-pharyngée • 3 tableaux: • -pneumopathie simple • -pneumopathie nécrosant,excavée • -abcès primitif • Circonstances favorisantes • -mauvais état bucco-dentaire • -éthylisme • -AVC • -troubles de déglutition • -neuroleptique et sédatif

21. Pneumonie à anaérobies • Clinique:début insidieux;AEG et fétidité de l’haleine • RP: • -pneumopathie simple:opacité alvéolaire +/- systématisée • -pneumopathie nécrosant:multiples excavations,parfois avec niveaux hydro-aériques au sein d’un foyer • -abcès:opacité arrondie avec niveau hydro-aérique,cavité unique ou multiples,volontiers dans les territoires déclives • Les pleurésies purulentes fréquentes

22. Pneumonie à anaérobies • Biologie:GB aug.avec prédominance PMN • Bactériologie:hémocultures sont négatives en règle générale. Isolement d’une flore anaérobie. L’isolement d’une flore anaérobie est difficile.! Par fibroscopie,ponction pleurale • TTT:4-6 semaines • -évacuation des foyers purulentes(kiné,drainage,ponction pleurale) • -ttt de la porte d’entrée:extraction dentaire ou drainage des sinus

23. Pneumonie à anaérobies • TTT de 3-4 semaines • -pneumopathie simple:Peni G,3g/24h • -pneumopathie nécrosant:peni G+Métronidazole • Inactif:aminoside • Allergie à la peni:la clindamycine

24. Pneumopathies virales du sujet sain • -très fréquentes,contagieuses,se propagent sur un mode épidémique • -touchent surtout l’enfant,sont sous-estimées chez l’adulte et le sujet age • Etiologie:myxovirus influenzae,parainfluenzae,adénovirus,virus syncytial respiratoire

25. Pneumopathies virales du sujet sain • Clinique:frisson,fièvre sup.à 39°,catarrhe rhino-pharyngé,myalgies,asthénie,toux sèche,quinteuse,douloureuse • L’examen clinique est pauvre contrastant avec la richesse des signes fonctionnels • RP:opacités hilifuges bilatérales non systématisées;une réaction pleurale est possible

26. Pneumopathies virales du sujet sain • Biologie:la VS est très accéléré,la CRP est peu élevée;leuconeutropenie avec inversion de la formule(lymphocytose) • Bilan virologique:aucun intérêt en pratique courante,car l’hospitalisation est rarement nécessaire • Evolution:spontanément favorable en 4-8 jours

27. Pneumopathies virales • Complications: • -surinfection bactérienne • -épanchements pleuraux,péricardite • -OAP lésionnel,mortel par IRA • Terrains à haut risque:le vieillard,l’IRC,l’IC,diabétique

28. Pneumopathies virales • TTT • -repos au lit,antipyrétiques,antitussives • -curatif,antivirales • -si surinfection bactérienne:ATB • -préventif:vaccination

29. Pneumopathie nosocomiale • Pneumopathies acquises à l’hôpital(72 h),ou dans les jours suivant la sortie de l’hôpital. • Sévérité:touchent des patients déjà fragiles ET les germes responsables sont très fréquemment résistants aux antibiotiques

30. Pneumopathies des immunodéprimés • Immunodéprimés:-neutropénie • -lymphopénie:Sida,greffe • -déficit en immunoglobulines • Les infections sont bactériennes,rare mycosique • TTT:céphalosporines+aminoside ou quinolone