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MEDECINE PERINATALE: ORGANISATION. LES RESEAUX DE PERINATALITE Réseaux de soins périnatals Constats : naissance des NN à risque à distance des services de néonatologie faisabilité d’un dépistage précoce du risque périnatal Régionalisation des soins périnatals

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medecine perinatale organisation
MEDECINE PERINATALE: ORGANISATION

LES RESEAUX DE PERINATALITE

Réseaux de soins périnatals

Constats : naissance des NN à risque à distance des services de néonatologie

faisabilité d’un dépistage précoce du risque périnatal

Régionalisationdes soins périnatals

Organisée par les décrets périnatalité d’octobre 1998 → classification des établissements d’obstétrique en fonction des soins NN

- niveau I : pas de soins NN spécifiques

- niveau II : unité de néonat A : sans secteur de SI

B : avec secteur de SI

- niveau III : unité de réa néonat (+ unité de néonat + secteur SI)

Avec normes de fonctionnement et de personnel médical et paramédical

Les consultations prénatales doivent dépister les facteurs de risque pour la mère et l’enfant et permettre ainsi le transfert anténatal ou transfert in utero (TIU) dans un établissement adapté

Impose : consensus entre les professionnels

information des patientes

Engendre des contraintes pour les familles

pour les médecins

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ANNEXE

Evaluation du niveau de risque des grossesses

2% niveau III

8% niveau II

90% niveau I

Besoins en soins néonatologiques pour 1000 enfants

- 820 NN normaux

- 100 NN avec problèmes peu sévères ou transitoires

→ Maternité ou Service de Pédiatrie Générale

- 60 NN à risque grave → Unité de Soins Continus ou Intensifs

- 20 NN en détresse vitale → Unité de Réanimation

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Réseaux de santé périnatals

Intégration de tous les professionnels intervenant avant la naissance et en aval notamment PMI, CAMSP, HAD et des associations d’usagers (réseau ville-hôpital)

Notion de communauté périnatale, véritable révolution culturelle

  • Dépossession de l’hôpital de son rôle central
  • Bouleversement des habitudes individualistes
  • « Irruption des usagers » aux attentes souvent contradictoires

Mise en place du cahier des charges des réseaux de périnatalité (2006) avec

- détermination des missions

- modes de fonctionnement: document d’information du patient

charte du réseau

convention constitutive

- dossier médical individualisé (papier ou informatisé)

- évaluation obligatoire

Preuve de l’efficacité de ces organisations : amélioration de la mortalité et de la morbidité maternelle et NN

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L’ACTIVITE OBSTETRICALE

Le diagnostic anténatal

Sa généralisation

  • ↗ échographies : 5 / grossesse en 2010

1 à 2 % de femmes n’ayant pas les 3 écho recommandées

  • dépistage de la T21 : clarté nucale et marqueurs sériques: 85% (2010) caryotype par amniocentèse: 9% de la population (2010)

Son organisation

  • institution des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)-1997

précisant les missions, les modalités d’agrément et le fonctionnement (évaluation)

  • contrôle des IVG pour motif médical
  • avis autorisé, collégial dans les situations difficiles

Ses avancées techniques

  • abord vasculaire fœtal permettant diagnostic et traitement in utero
  • imagerie fœtale par IRM

→Apprentissage de la collégialité

→ Amélioration indiscutable du service rendu

→ Augmentation de la prématurité provoquée

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Médicalisation de la grossesse et de l’accouchement (données 2010)

  • Traitement d’une infertilité : 5,6 % des grossesses
  • Nombre de consultations : 10 en moyenne !
  • Dépistage du diabète : 86 %
  • Dépistage (échographie du col, recherche d’une vaginose) de la MAP
  • Hospitalisation prénatale : 19 %
  • CS : 21 % (16 % en 1995)
  • Analgésie : 84 % (péridurale + rachianesthésie : 81 %)
  • Antibio-prophylaxie per partumde l’IMF à strepto B ( 2002)

Médicalisation très importante globalement bien acceptée mais revendication d’une « démédicalisation » par des associations de femmes soutenant les « Maisons de Naissance » gérées par des sages-femmes

Une solution intermédiaire consiste en un « espace physiologique de naissance » implanté au sein même des Maternités

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ACTIVITE NEONATOLOGIQUE

Avancées médico-techniques

  • Réanimation initiale des NN à terme sans oxygène
  • Réanimation initiale des prématurés avec insufflateur à pression contrôlée (Néopuff *) + PPC nasale
  • Utilisation du monoxyde d’azote inhalé dans l’HTAP
  • Hypothermie contrôlée des NN asphyxiés à terme

Pas d’avancée technique majeure au cours de la 1ère décennie du XXIe

Extension de la prise en charge des très grands prématurés (<28 SA)

La promotion de l’allaitement maternel (AM)

L’AM exclusif en maternité est passée de 40 à 60 % de 1995 à 2010

L’initiative « Hôpital ami des bébés » (IHAD) de l’OMS et l’UNICEF visant à faire

respecter les conditions favorisant l’AM de plus en plus adoptée

La limitation des transferts de NN(6,6% en 2010)

Possible grâce à l’organisation régionale en réseau et aux TIU

à une activité néonatologique de qualité en maternité

De 1995 à 2010, les transferts hors établissements sont passés de 2,8 à 1%

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TAUX DE PREMATURITE ET DE FAIBLE PN (naissances vivantes)(enquêtes nationales périnatales)

En 2010: les grossesses gémellaires représentent 1,5 % du total

la prématurité y est de 42 %, le faible PN(<2500g) de 49 %

La santé périnatale en France métropolitaine de 1995 à 2010.Résultats des enquêtes nationales périnatales B Blondel et coll J GynecolObstetBiolReprod 2012;41

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L’évaluation et la prise en charge de la douleur

Ses conséquences néfastes sont prouvées depuis longtemps (Anand 1987) sont une préoccupation croissantes dans les soins

Les mesures antalgiques, médicamenteuses ou non, sont utilisées en pratique quotidienne

Les soins de développement

Stratégie visant à favoriser un développement harmonieux chez le grand prématuré

Bases théoriques

- l ’environnement du prématuré en réanimation est agressif et délétère

- l’observation du comportement du NN permet d’apprécier son niveau d’adaptation (réactions de stress et de bien-être) face aux stimulations

Il faut apprendre à « lire les bébés »

- des mesures pratiques concernant l’environnement et le soutien de l’organisation neurocomportementale sont efficaces pour faciliter l’adaptation du NN

L’enfant est le régulateur de son développement

- le soutien apporté aux parents dans leur compréhension du comportement de l’enfant leur permet de participer aux soins et favorise leur autonomie

Implanter un programme individualisé de soutien du développement en réanimation néonatale : pourquoi, comment? J. Sizun et col. Arch. Pediatr. 1999; 6: 434-9

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Exemples de comportement de retrait (stress) ou d’approche (bien-être) selon la théorie synactive du développement ( selon H.Als)

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Efficacité

Prouvée avec une diminution de la durée d’hospitalisation

avec une amélioration probable du devenir neurocomportemental

Applications pratiques

Interventions isolées: succion non nutritive, massages, peau à peau…

Stratégies globales: exemple du NIDCAP ou programme néonatal individualisé d’évaluation et de soins de développement

Se heurtent à des obstacles non négligeables: coût de la formation, résistance des personnels, temps disponible…

La méthode mère-kangourou

S’adresse à des NN « stabilisés » dans  « l’esprit » des soins de développement

Comporte le portage peau à peau quasi continu

l’allaitement maternel exclusif

une sortie précoce avec poursuite de la MMK et suivi rapproché

mais avec de nombreuses variantes

Est applicable dans tous les pays

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DECONVENUES, LIMITES, ESPOIRS…

Mortalité maternelle

Définition: grossesse + 42 jours après l’accouchement (ni accidentelle ni fortuite)

Remise en question de sa régression à partir des années 90 (11 p. 100 000)

Causes: hémorragies + accidents thromboemboliques

Facteurs favorisants: ↗ âge maternel↗ CS

Institution d’un registre national: 50% des décès maternels sont évitables

Prématurité

Globalement,

-augmentation régulière depuis les années 90

-causes: ↗ prématurité provoquée (35 - 40 %)

facteurs de risque de la prématurité spontanée:

grossesses multiples (AMP, ↗ âge maternel)

facteurs socio-économiques et culturels

Accroissement de l’extrême prématurité (<28SA: 5% des prématurés)

Fréquence des complications graves: entérocolites, dysplasie broncho-pulmonaire

des séquelles cognitives et comportementales

Surtout si RCIU associé

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Handicaps

Problème non réglé par l’amélioration de la santé périnatale en raison de la part antérieurement méconnue des causes anténatales

S’y ajoutent les séquelles de la grande prématurité

Avancées juridiques et éthiques

Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (loi Léonetti 2005)

  • Obligation d’éviter toute obstination déraisonnable
  • Autorisation d’un renoncement thérapeutique: abstention, limitation, ou arrêt des traitements
  • Obligation de mettre en place un traitement palliatif

Réflexions et propositions autour des soins palliatifs en période néonatale

P. Bétrémieux et col. Arch. Pédiatr. 2010; 17: 409-412

Le « blues » des professionnels

Insuffisance quantitative des obstétriciens, pédiatres, anesthésistes

Pression médico-légale

Pression administrative et financière

L’évolution vers la qualité et l’humanisation des soins

conclusion
CONCLUSION
  • Les « déconvenues » de la Médecine périnatale correspondent à une évolution des populations soignées, notamment les très grands prématurés (non prises en charge auparavant)
  • Elles ne doivent pas faire oublier des succès incontestables concernant 98 % de la population néonatale liés à la qualité de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement et du suivi des premiers jours de vie
  • Il importe de trouver une juste mesure à la médicalisation aussi bien pendant la grossesse et à l’accouchement que chez le NN pendant les 1ers jours de vie
  • La périnatologie ne se résume pas à la médecine périnatale. L’importance des facteurs socio-économiques et culturels ne doit pas être sous-estimée

Avancées et déconvenues de la médecine néonatale en France

F.GoldArchPediatr 2012;19