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I nfertilité tubaire Fimbrioplastie et néostomie distale technique chirurgicale

I nfertilité tubaire Fimbrioplastie et néostomie distale technique chirurgicale. Marion Joubert DES gynécologie obstétrique. Introduction. Pathologie tubaire retrouvée chez ¼ des femmes infertiles Bilan complet du couple infertile nécessaire

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I nfertilité tubaire Fimbrioplastie et néostomie distale technique chirurgicale

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Presentation Transcript

  1. Infertilité tubaireFimbrioplastie et néostomiedistale technique chirurgicale Marion Joubert DES gynécologie obstétrique

  2. Introduction • Pathologietubaireretrouvée chez ¼ des femmes infertiles • Bilancomplet du couple infertile nécessaire • Prise en charge : Chirurgieréparatrice par coeliosopie / FIV suivant nature et sévérité des lésions • Chirurgietubaireréparatrice par coelioscopie : • Adhésiolyse (non traitéedanscetopo) • Fimbrioplastie: reconstition du pavilloncommeàl’état naturel àpartir de l’ancienostiumtubaireà lumière diminuée. Amélioration de la perméabilité de la portion distale de la trompe. • Néosalpingostomie: création d’un ostiumtubaire de novo en cas d’ obturationtubairecomplète. Restauration de la perméabilité de la portion distale de la trompe.

  3. Indicationschirurgie tubaire reconstructrice Exclusions • Pathologies tubaires distales, responsables d’infertilité tubaire: infections génitales hautes, endométriose, adhérences post-opératoires • Chirurgieindiquée quand le pronostic tubaire est encore bon • Evaluation préopératoire par hystérosalpingographie et évaluationperopératoire par coelioscopie • Autres causes d’infertilité masculine ou féminine • Infection génitale au stade aigu, tuberculose génitale • Lésions tubaires bifocales • Hydrosalpinx sévère • Score tubaire >III • Score muqueux de grade IV-V • Pelvis gelé

  4. Evaluation de l’état tubaire

  5. Technique • Voie d’abord : coelioscopie • microchirurgie tubaire par laparotomie limitée (CI à la coelioscopie, geste associé par laparotomie) • Adhésiolyse première si nécessaire • Dans le cadre de cœlioscopie pour infertilité, pas d’étude comparative affirmant le bénéfice de l’adhésiolyse versus abstention thérapeutique, mais séries rétrospectives montre un taux de GIU dans les 12 mois post-adhésiolyse annexielle de 46% • Epreuve au bleu, en début et fin d’intervention • Bilan tubaire (score tubaire distal et muqueux) Biland’opérabilité.

  6. Néosalpingostomie 1/ Examende l’extrémité tubaire mise en tension par l’épreuve au bleu(ouverture possible avec la pression), repérage de la cicatricice d’occlusion 2/ Incisionaux ciseaux froids cruciforme, intéressant les 3 tuniques (et pas seulement la séreuse) évacuation de bleu 3/ Ouverture du néo-ostium par traction divergente par 2 pinces atraumatiques +/-Hémostase (faible intensité) 4/ Eversion par petites touches de coagulation bipolaire sur la séreuse ou suture des franges à la séreuse tubaire au Vicryl 7/0.

  7. Fimbrioplastie 1/ Petitpertuis avec passage faible de bleu visualisé au niveau de l’ostium ou du phimosis tubaire 2/ Agrandissement de l’orifice par introduction d’une pince atraumatique, les mors fermés, et de ressortir doucement en ouvrant les mors, permettant de lever les brides, passage franc et massif de bleu Possibilité d’incision aux microciseaux de l'anneau scléreux du phimosis. 3/ Microhémostasesoigneuse 4/ Eversion des franges et +/- Fixation des franges par quatre points de 6/0 5/ Epreuve au bleu

  8. Résultats • Réussite de l’intervention = perméabilité tubaire, 70 à 85% de réussite tous stades tubaires confondus, affirmée en cœlioscopie. • Taux de ré obstruction complète 4% • Taux de grossesse entre 25 et 64% après fimbrioplastie • Taux de grossesse entre 10 et 33% après néosalpingostomie

  9. Conclusion La restitution de la perméabilité tubaire est nécessaire mais non suffisante dans le traitement des obstructions tubaires du fait de la présence de lésions histologiques chroniques Résultatsde la chirurgie tubaire distale corrélés au score tubaire determiné par HSG et coelioscopie Principalfacteur pronostic = aspect de la muqueuse tubaire

  10. bibliographie • La pratiquechirurgicale en gynécologieobstétrique. Jacques Lansac,GillesBody,GuillaumeMagnin • Chirurgie de la stérilitétubairedistale. C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon, H. Dechaud. Techniques chirurgicales – gynécologie 2007 • La chirugie de la reproduction. C. Yazbeck, A. Fauconnier, J-L. Pouly. J GynecolObstetBiolReprod 2010 • Textes de recommandation. J GynecolObstetBiolReprod 2010 • La chirurgieest-elle encore d’actualité chez la femme infertile. P. Madelenat. GynecolObstetFertil 2010 • Pour la pratiquesystématiqued’unecoelioscopiedans le biland’uneinfertilité. C. Yasbeck, A. Le Tohic, M. Koskas, P. Madelenat. GynecolObstetFertil 2010. • Tubal surgery. A. Zarei, W. Al-Ghafri, T. Tulandi. Clin ObstetGynecol 2009 • Surgical treatment for tubal disease. Cochrane Database 2004

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