Caso Clínico 134
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Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes I munocomprometidos. Bárbara Rocha Lucas Cusin. Caso Clínico. Paciente Sexo Masculino, 67 Anos. Histórico do Quadro Atual (HPI) Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA

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Caso Clínico 134

Infecções em Pacientes Imunocomprometidos

Bárbara Rocha

Lucas Cusin


Caso Clínico

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

  • Histórico do Quadro Atual (HPI)

    • Câncer de próstata estadioIV: Acometimento de linfonodos.

    • Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA

    • Doença hormônio refratária

    • Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias começou a “perder energia”

    • Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro.

    • Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou dor no peito.

    • Há 2 dias: Constipação

  • Emergência

    • Contagem de células brancas: 4.5X103/mm3;

      • Polys (Granulócitos): 94%

      • Bands (Células brancas imaturas): 4%

    • Ceftazidima– 2g - IV

    • Tobramicina– 440mg - IV

    • Cetorolaco– 30mg - IV


Caso Clínico

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

  • Histórico médico (PMH)

    • Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa)

    • Refluxo gastroesofágico

    • Hipertensão

    • Hiperlipidemia

    • Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%)

    • Diabetes mellitus (DM) tipo II

    • Histórico de cirurgias

      • Prostatectomiaradical – 8 anos atrás

      • Orquiectomia(Retirada dos testículos) – 5 anos atrás

      • Hickman: Cateter venoso central colocado para QT


Caso Clínico

Paciente Sexo Masculino, 67 Anos

  • Histórico familiar (FH)

    • Mãe: Morreu de câncer pancreático

    • Pai: Morreu de infarto no miocárdio.

  • Histórico social (SH)

    • Árbitro de beisebol aposentado

    • Nega uso de álcool e cigarro


Caso Clínico

  • Medicamentos

  • Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral

  • Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina

  • Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético

  • Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça

  • Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia

  • Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1

  • Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico)

  • Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia– Inibidor de bomba de próton

  • DiltiazemLiberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio

  • Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal

  • Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.


Caso Clínico

  • Alergias

    • Codeína

  • Revisão de Sistemas

    • Apresenta diarreia e náusea.

    • Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios.

  • Exame físico

    • Parece muito sonolento

    • PA: 98/50 - Baixa

    • Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60-100)

    • Frequencia Respiratória: 20 (12-20)

    • Temperatura: 38.2°C: febre

    • Peso: 77.2 kg

    • Altura: 1,80 cm

    • Pele: Quente e seca

    • Mucosite

    • Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão

    • Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia


Caso Clínico – Exames Laboratoriais

  • Alterações

  • Uréia sérica: 38mg/dl – Normal: 8-25

  • Creatinina sérica: 1,9mg/dl - Normal: 0,7-1,3

  • Hemoglobina: 8g/dl – Normal:13.8–17.2 g/dL

  • Hematócrito: 24.2% - Normal: 40.7–50.3%

  • Células vermelhas: 3.2 × 106/μL Normal: 4–6.2 × 106/μL

  • Células brancas

    • PNMs: 82% - Normal: 50-65%

    • Bands: 4% - Normal: 0-5%

    • Lymphs: 14% - Normal: 25-35%

  • AST: 53IU/L - Normal: 11–47 IU/L


Caso Clínico – Avaliação e Plano médico

  • Avaliação

  • Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos

  • Episódio de febre

  • Possível sepse/hipotensão

  • Creatinina elevada: Função renal comprometida

  • Anemia crônica


Caso Clínico – Avaliação e Plano médico

  • Plano médico

  • Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada

  • Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica

    • Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

    • Ciprofloxacino400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

  • Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial.

  • Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal

  • Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro.

  • Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.


Lista de problemas relacionadas a medicamentos

  • Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia - Hipoglicemiante oral

  • Atorvastatina 40 mg VO 1X ao dia - Estatina

  • Hidroclorotiazida 12.5 mg VO 1X ao dia – diurético

  • Furosemida 40 mg VO 1X ao dia – diurético de alça

  • Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio

  • Sulfato ferroso 300 mg VO 1X ao dia

  • Omeprazol 20 mg VO 1X ao dia – Inibidor de bomba de próton

  • Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H1

  • Docusato sódico 100 mg VO 1X ao dia – Laxante (surfactante aniônico)

  • Aspirina 81 mg VO 1X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal

  • Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6h quando necessário.


Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA

  • Doxorrubicina:

    • Contraindicaçõespara uso intravenoso são: mielossupressão persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves.

    • Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas.

    • Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes.

    • Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções.

  • Ciclofosfamida

    • Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropeniadurante o tratamento.

  • PegFilgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da incidência de neutropeniafebril.


Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA

Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.


Qual s o os objetivos do tratamento desse paciente
Qual são os objetivos do tratamento desse QUIMIOTERAPIApaciente?

  • Regular a PA

  • Regular a temperatura corporal

  • Controlar a possível infecção

  • Regular a função renal

  • Regular células vermelhas


Quais terapias n o farmacol gicas poderiam ser teis
Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis? QUIMIOTERAPIA

  • Resfriamento corporal ou do ambiente


Quais s o as alternativas dispon veis para o tratamento do epis dio de febre
Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre?

  • Paracetamol

  • Ibuprofeno

  • Ácido acetilsalicílico

  • Dipirona

  • Resfriamento externo


Qual a melhor terapia para o tratamento do epis dio de febre deste paciente
Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente?

  • Resfriamento externo

    • Caso não solucione, entrar com paracetamol.

    • Caso não solucione, entrar com dipirona.

  • Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.


Quais febre deste paciente?parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos?

  • Aferir temperatura

  • Hemocultura (E amostra do cateter): Houve controle da infecção?

  • PA (Dipirona)

  • Função renal e hepática (Paracetamol)


Clinical febre deste paciente?Course

  • RECORDANDO...

  • Plano médico

  • Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada

  • Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica

    • Ceftazidima: 2g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

    • Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos)

  • Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial.

  • Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal

  • Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro.

  • Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.


Clinical febre deste paciente?Course

  • Segundo dia:

    • Paciente ainda febril

    • Creatinina sérica: 1,6 mg/dLNormal: 0,7-1,3

    • Hgb: 9.1g/dL

    • Hct: 26.7%

    • Plaquetas: 205.000/mm3

    • Células brancas: 4.6X103/mm3

      • PMNs: 46%

      • Bands: 4%

    • PA: 130/70

    • Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60-100)

    • RR: 20

    • T: 38.2°C

    • Saturação de O2: 98%

    • Culturas no cateter: Todas negativas em 24h de coleta


Clinical febre deste paciente?Course

  • Quarto dia:

    • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.620X103/mm3 – NeutropeniaMODERADA

    • A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos em pares.

    • Plano:

    • Vancomicina 1g a cada 12 horas

    • Retirada do Ciprofloxacino

    • Catéter central foi removido


Clinical febre deste paciente?Course

  • Quinto dia:

    • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.3X103/mm3 – Neutropenia GRAVE

    • Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus

      • Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA

    • Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal

    • Creatinina sérica: 1.4mg/dL Normal: 0,7-1,3


Clinical febre deste paciente?Course

  • Sétimo dia:

    • Contagem absoluta de neutrófilos: 0.150X103/mm3 – Neutropenia GRAVE

    • Paciente sem febre

    • T: 36.6°C

    • PA: 125/75

    • Pulso: 70

    • RR: 18

    • Culturas (sangue e urina) negativas

    • Ecocardiogramatrasesofágiconão mostrou nenhuma vegetação.

    • A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre.

    • Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia

    • A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.


Que outras terapias com antibi ticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente
Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente?

  • Cefalosporina 1ª geração

  • Oxacilina

    • A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível aos betalactâmicos.

  • Daptomicina


A terapia de 14 dias de vancomicina era apropriada a esse paciente
A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente?

  • Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografiatranstorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias.

O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível.

Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.


Pacientes paciente?neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos?

  • Febre > indicativo de infecção

  • Terapia endovenosa para gram -


Tratamento empírico da paciente?neutropenia febril.Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeosem pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril?

  • Altos picos de concentração > redução da exposição;

  • Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos;

  • Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento.


Tratamento da endocardite. paciente?Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente?

  • Paciente tem déficit cardíaco

  • São normalmente causadas por gram +

  • Incluir antibiótico de espectro para gram +

    • Vancomicina + gentamicina


P rola cl nica
Pérola Clínica paciente?

  • O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureusresistente a oxacilina.


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