Gabriela Tirapu, Pablo Caro, Iria Couto, Iván Sanz, Annelies Coessens, Alicia Vázquez

1. Estadiaje mediante TC y PET del cáncer de pulmón- en una serie de pacientes del ComplejoHospitalario de Santiago de Compostela - Gabriela Tirapu, Pablo Caro, Iria Couto, Iván Sanz, Annelies Coessens, Alicia Vázquez Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

2. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS ÍNDICE • Objetivo • Introducción • Estadiaje TNM • Clasificación del cáncer de pulmón • Técnicas diagnósticas y sus limitaciones • Material y métodos • Análisis de datos • Casos ejemplo • Resultados • Conclusiones • Bibliografía

3. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 1. OBJETIVO • Determinar la exactitud de la Tomografía Computerizada (TC) y Tomografía por emisión de positrones (PET) de forma aislada en el estadiaje del cáncer de pulmón.

4. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 2. INTRODUCCIÓN • 20% de los cánceres y 28% de las muertes por cáncer • Afecta sobre todo a varones (incidencia máxima: 55 – 65 años) • Surgen del epitelio respiratorio y son más frec los 1º que los mtx • Causa más frecuente: TABAQUISMO (90% causas) • 1/10 grandes fumadores desarrolla ca. pulmón • Casi el 50% de nuevos casos de ca. pulmón se producen en EXFUMADORES • 25% de cáncer en no fumadores se producen por exposición PASIVA • Tasa global de mortalidad entre fumadores es un 70% mayor que entre no fumadores H M H M H M

5. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 2.1. Clasificación del cáncer 1º de pulmón Carcinoma no microcítico (75-80%) • Central • Periférico • SUBR: tabaco CÉLS GRANDES(10,7%) Mtx extratorácica 80% Cavitación • EPIDERM(31,1%) • Hombres • Mtx 50% • Cavitación • Pancoast • PTH • +FREC ESP Carcinoide(<5%) Lesión endobronquial <40a Baja malignidad Gránulos neurosecreción. ADENOCARC(29,3%) Mujeres jóvenes Mtx 80% Cicatrices NPS Inv pleural +FREC EEUU Carcinomamicrocítico (15-20%) Mtx 95% Síndromes paraneoplásicos PEOR PX

6. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 2.2. Estadiaje T ca no microcítico • T3 • Tumor > 7cm • Afecta a la pleura mediastínica • Produce neumonía obstructiva • (engloba todo un pulmón) • Situado a < 2 cm carina • Invade: • Pared torácica (Pancoast) • Nervio frénico • Pericardio • Diafragma • Nódulo en mismo lóbulo • T1 • Tumor <3 cm sin invasión bronquial • T1a: < 2cm • T1b: 2-3 cm • T2 • Tumor 3-7 cm • Afecta a la pleura visceral • Produce neumonía obstructiva • (no engloba a todo el pulmón) • - Situado a > 2 cm carina • T2a: 3-5 cm • T2b: 5-7 cm • T4 • Invasión: • Tráquea y/o carina • Nervio recurrente • Mediastino, grandes vasos (SVCS) • Cuerpos vertebrales • Corazón • Esófago - Nódulos en otro lóbulo ipsilateral

7. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 2.3. Estadiaje N y M ca no microcítico Sin metástasis a distancia Evaluar al menos 6 gg M0 • N3 • Gg mediastínicos contralaterales • Gg escaleno • Gg supraclaviculares M1 • Derrame pleural/pericárdico maligno • Nódulos pleurales • Nódulos contralaterales M1a • N1 • Gg hiliares ipsilaterales M1b Metástasis a distancia • N2 • Gg mediastínicos ipsilateralesl • Gg subcarínicos ipsilaterales • N0 • Sin metástasis en gg Estadíos T1 T2 T3 T4 a b a b N0 IA IB IIA IIB Qx Qx + QRT IIA IIB N1 IIIA N2 QRT IIIB N3 IV M1

8. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 3. TÉCNICAS DX Y SUS LIMITACIONES TC • No establecido como prueba screening (efecto de adelanto dx) • Se realiza ante NPS (localización, caracterización, extensión) • Detección mejor del calcio • Sensibilidad • 79% detección adenopatías • 62% detección invasión mediastínica y pared torácica • ROI • Indica la densidad • -1000UH:aire • -40UH: grasa • -15 a 15UH: líquido • 40UH: sólido • 1000UH: hueso FP FN • Procesos infecciosos • Procesos inflamatorios • Afectacióon ganglionar • Detección metastásica

9. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 3. TÉCNICAS DX Y SUS LIMITACIONES PET • Prueba no invasiva útil para identificar malignidad en las lesiones pulmonares • Sensibilidad: 95% • Especificidad 85-87% • Destaca su VPN • Uso radiofármaco 18F-Desoxi-Glucosa: Información funcional • SUV • Orienta a malignidad • de las lesiones: • >2,5-3: lesiones extracerebrales • >2: lesiones óseas • OJO!! 24% nódulos pulmonares con • SUV<2,5%: MALIGNOS FP FN Actividad Máxima en la ROI (mCi/ml) Dosis Inyectada (mCi) x Peso (g) SUVmax = • Procesos infeccisos • (TB, histoplasmosis, neumonía, abscesos) • Procesos inflamat • (sarcoidosis, silicosis, fibrosis) • T. benigno (hamartoma) • T. peq tam (5-8 mm) • Hiperglucemia (ayuno) • T.escasa captación • (bronquiolo-alveolar, carcinoide)

10. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 4. MATERIAL Y MÉTODOS • Se han elegido retrospectivamente 660 pacientes incluidos en la vía del nódulo pulmonar de nuestro hospital. • 114 pacientes diagnosticados de carcinoma broncogénico PRIMARIO fueron sometidos a TC de tórax con contraste intravenoso y PET para su estudio. • Los estudios fueron evaluados por adjuntos especialistas separadamente de cada estudio • El estadiaje fue determinado por el sistema TNM. • Los resultados AP fueron utilizados como estándar de referencia. • Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado el sistema SPSS. CRIT INCLUSIÓN CRIT EXCLUSIÓN • TC tórax con/sin cte iv • PET • Resultado de AP • Tto entre las pruebas • Haber padecido un • Ca de la misma estirpe • que el pulmonar (posibilidad • de metástasis)

11. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS PACIENTES 10 104 10 100 4 • No existen diferencias de edad entre sexos a la hora de desarrollar un NPS. • Existen diferencias significativas de la edad a la que forman el NPS entre fumadores y no fumadores (+ no se sabe). OJO!! Aunque los grupos no son muy comparables debido al valor de N.

12. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS • Estadíos al diagnóstico: • Exactitud de las pruebas dx: • IA - IIB: 34% • IIIA: 19% • IIIB y IV: 47% T N M • 57,1% sensibilidad • Sobreestadía: 8,6% • Infraestadía: 31,4% • FN: 2,9% • 37% sensibilidad • Sobreestadía: 17,1% • Infraestadía: 19,5% • 92% sensibilidad • Sobreestadía: 0% • Infraestadía: 8% TC • 54,5% sensibilidad • Sobreestadía: 9,1% • Infraestadía: 33,3% • FN: 3% • 64,3% sensibilidad • Sobreestadía: 14,6% • Infraestadía: 14,6% • 94% sensibilidad • Sobreestadía: 0% • Infraestadía: 6,4% PET

13. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Resultados Anatomía Patológica Afectación No afectación TC Afectación No afectación 10 11 VPP: 47,6% 23 VPN: 57,5% 17 Especificidad: 67% Sensibilidad: 37% Resultados Anatomía Patológica Afectación No afectación PET Afectación No afectación 18 10 VPP: 64,3% 23 10 VPN: 69,7% Sensibilidad: 64,3% Especificidad: 69,7%

14. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS • El 60% de los pacientes sobreviven al año desde el diagnóstico St 1 CURVA SUPERVIVENCIA Kaplan-Meyer 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Al finalizar el estudio 70 pacientes no han sufrido el suceso de interés (muerte) por lo que en la curva hallada no podemos obtener el dato de la mediana de supervivencia. Para que esto fuera posible lo ideal sería seguir a los pacientes durante un periodo de tiempo mayor para que los datos censurados disminuyeran, 0,4 0,3 70 pacientes condicionan una censura no informativa 0,2 0,1 ti (mss) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

15. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 6. CASOS EJEMPLO b a c a) TC tórax c/cte: Masa en el LM, en el segmento medial que contacta con la pleura anterior de 39,7X57X4. b) TC tórax coronal c/cte: lesiones metastásicasa nivel esplénico. c) PET: Dos focos hipermetabólicos en hilio dcho, de naturaleza tumoral y dos grandes focos de hipermetabolismo con una zona hipocaptante central en hipocondrio izq. TC - INFRAESTADÍA (Adenocarcinoma)

16. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS b a e d c • TC tórax c/cte: Masa en LSD que engloba inicio de A.Pulm desc • dcha. b) TC tórax coronal c/cte: Masa LSD que estenosis del • bronquio principal dcho. c) TC tórax sagital (ventana pulmón): Masa • en LSD que inffiltra e invade la cisura mayor y menor. d) TC tórax • sagital (vent pulmón): Pseudotumor. e) TC tórax c/cte: Pequeña • Adenopatíá en situación 4R. f) PET: Lesión hipercaptante en tercio • medio del campo pulmonar derecho con centro necrótico y sin • evidencia de afectación ganglionar f TC - SOBREESTADÍA (Epidermoide)

17. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS TC tórax c/cte: Lesión no medible por extensión mediastínica lo cual suele Dificultar el estadiaje ganglionar del paciente a b a) TC tórax coronal c/cte: Nódulo en LM. b) PET: No se visualiza lesión descrita en el TC FN del PET por Carcinoide pulmonar a b a) TC tórax (v.pulm): Masa LSI q infiltra mediast Superior. b) PET: Masa en ápice pulmonar izq Estadío IIB: Tumor Pancoast

18. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS a b h g TC Y PET INFRAESTADÍAN (AP: 2 adenopatías paratraqueal derecha y subcarínicaen relacióon con adenocarcinoma pobremente diferenciado)) c d a) Rx tórax AP: Lesión redondeada en hemitórax superior derecho adyacente al mediastino. b) Rx tórax lat: se visualiza en mediastino sup-post y se proyecta sobre aorta. c) Rx tórax oblicua posterior izq: la lesión se oculta. d) Rx tórax oblicua posterior derecho: Se visualiza mejor la lesión. e) TC tórax c/cte: Lesión apical posterior dcha. f) Foco hipermetabólico que se corresponde con la lesión pulmonar visualizada en el TC. g) PET: Lesión hipercaptante en ángulo hepático del colon. h) TC abd sup c/cte: Engrosamiento de la pared colon dcho. e f

19. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS Estadío IV: metástasis suprarrenales • TC tórax coronal c/cte: Masa • en hemitórax derecho inferior que • produce inv pleural. b) PET: Masa • LID con actividad aumentada en • porción más medial y con necrosis • central. c) TC abd sup coronal: • Masas spR compatibles con • metástasis. d) PET: Dos áreas • hipercaptantes en suprarrenales. a) TC tórax (vent pulmón): Nódulo en LM y engrosamiento pleural difuso con realce. b) PET: Foco hipermetabólico en pared torácica. c) TC tórax c/cte: Nódulo LM y mayor engrosamiento pleural posterior. d) PET: Hipercaptación difusa a nivel pleural derecha. a c b b d b a Estadío IV: Derrame pleural maligno d c

20. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS b a f e d c a) TC tórax c/cte: Masa en segmento anterior de LSD, con pérdida de volumen, asociada a importantes crecimiento ganglionares. b) TC tórax (vent pulmón): Pequeño nódulo satélite en lóbulo medio. c) y d) TC tórax (vent ósea): Lesiones líticas en cuerpos vertebrales que destruye la cortical. e) y f) PET: Múltiples focos de hipercaptación a nivel adenopático, otro foco en spR izquierda, múltiples foco en varias regiones óseas sugestivas de mtx. Se descarta afectación pulmonar contralateral Estadío IV: Amplia diseminación linfática y hematológica

21. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS Estadío IIIB (T4, N2, M0): Amplia extensión mediastínica b d a e c a) TC tórax coronal c/cte: Masa en LSI que se introduce en la ventana ao-pulm llegando a subcarinal y que condiciona obstrucción bronquial. b) TC tórax c/cte: Masa que ocupe prácticamente todo el LSI en contacto con ambas pleuras y se extiende aa región hiliar izq englobando la a.pulm izq. c) TC TORAX coronal obllicuo: Derrame pericárdico. Compresión e infiltración de la aI por parte de la masa en LSI. d) PET: Área de hipercaptación que se relaciona con región mediastínica y pared costal. e)Foco aislado hipercaptante próximo al hilio esplénico que podría corresponder con actividad intestinal aunque no se puede descartar lesión adenopática yuxtaintestinal. La AP: Adenoma tubular con pequeños focos de displasia leve.

22. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 7. RESULTADOS • El estadiaje tumoral final fue diagnosticado correctamente de 0 a IV con • TC en el 70% de los pacientes • PET tras la realización de TC en el 90% de los pacientes. • Los hallazgos encontrados en la PET cambian el tratamiento en el 35% de los pacientes. • La TC se ha mostrado más precisa de manera aislada en el diagnóstico de la T (57,1%) • La PET de manera aislada en el diagnóstico de la N (70,7%) y de la M (94%).

23. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 8. CONCLUSIONES • El uso de la PET tras la realización de TC AUMENTA el número de neoplasias de pulmón correctamente clasificadas y esto tiene un efecto importantepara la planificación del TRATAMIENTO. • “Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening”13 Sostiene que el TC como método de screening en grupos de alto riesgo para cancer de pulmón aumenta la supervivencia. • “Computed Tomography Screening and Lung Cancer Outcomes”14 Concluyeron que el TC como método de screening no aumenta la supervivencia sino qe produce solamente un efecto de adelanto diagnóstico • Por lo tanto, se debe seguir investigando para lograr, no sólo un correcto estadiaje tumoral, sino un diagnóstico en las fases iniciales que conlleve un AUMENTO EN LA SUPERVIVENCIA (y no sólo un aumento en la prevalencia)

24. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS 9. BIBLIOGRAFÍA • T.R. Harrison, “Principios de Medicina Interna”, pág. 567-579. Mc Graw Hill, 2005, Chile 16ª edición • Frank C. Detterbeck, Daniel J. Boffa and Lynn T. Tanoue, “The New Lung Cancer Staging System”, Chest 2009;136;260-271 • Lee, Hansel, • Martínez-Glez MA, Irala Jokin, Faulin Fajardo FJ, Bioestadística Amigable, Madrid: Díaz de Santos, 2001 • Sharma Sat, “Imaging in Non-Small Cell Lung Cancer”, Medscape, May 31 2009, http://emedicine.medscape.com/article/358433-overview#a01 • Stacy J UyBico, Carol C Wu, Robert D. Suh, et al, “Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls”, Radiographics, 2010; 30:1163–1181, California • Stephen J. Swensen, James R. Jett, Thomas E. Hartman, et al, “Lung Cancer Screening with CT: Mayo Clinic Experience”, Radiology, 2003; 226:756–761, Rochester • Neubauer Sonia, “Tomografía por emisión de positrones (PET)”, Revista Chilena de Cirugía, Febrero 2003, vol 55, nº1, pág 81-85

25. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS • Aída Sánchez-Salmón, Julio Barandela Salgado, Miguel Garrido Pumar et al, “Utilidad de la Tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-FDG en la estadificación del carcinoma de pulmón” Pneuma, 2006; 6: 143 – 150. Santiago de Compostela • Antoch Gerald, Stattaus Jörg, Nemat Andre T et al, “Non-Small Cell Lung Cancer: Dual-Modality PET/CT in Preoperative Staging”, Radiology, 2003, 229: 526 – 533. Germany • Ruiz-Hernández G, González A, de Juan R et al, “Exactitud diagnóstica del análisis semicuantitativo de la tomografía por emisión de positrones en lesiones pulmonares radiológicamente indeterminadas”, Rev Esp Med Nuclear, 2002, 21, 6: 403-409. Madrid • Ruiz-Hernández G, de Juan R, Samanes A et al, “Tomografía por emisión de positrones mediante PET-18FDG en lesiones pulmonares radiológicamente indeterminadas”, Anales de Medicina Interna, 2004, 21:1 (12-16) • The International Early Lung Cancer Action Program Investigators, “Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening”, The New England Journal of Medicine, October 26, 2006, vol 355 nº17 • Peter B. Bach, James R. Jett, Ugo Pastorinoet al, “Computed Tomography Screening and Lung Cancer Outcomes”, JAMA, 2007;297(9):953-961)

26. Estadiaje mediante TC y PET del cancer de pulmón - Servicio de Radiodiagnóstico del CHUS MUCHAS GRACIAS