aivovammojen ennuste ja j lkitilojen arviointi n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 58

Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi - PowerPoint PPT Presentation


  • 233 Views
  • Uploaded on

Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi. Seinäjoki 23.11.2006 Olli Tenovuo TY neurologian klinikka. Esityksen sisältö:. Ennusteeseen vaikuttavat tekijät Jälkitilojen käytännön arviointi Aivovamman jälkitilan lääkehoidosta. Aivovammojen ennuste. Ennusteeseen vaikuttavat:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi' - cecil


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
aivovammojen ennuste ja j lkitilojen arviointi

Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi

Seinäjoki 23.11.2006

Olli Tenovuo

TY

neurologian klinikka

esityksen sis lt
Esityksen sisältö:
  • Ennusteeseen vaikuttavat tekijät
  • Jälkitilojen käytännön arviointi
  • Aivovamman jälkitilan lääkehoidosta
aivovammojen ennuste
Aivovammojen ennuste

Ennusteeseen vaikuttavat:

  • Vammaa edeltävät tekijät
  • Vamman luonne
  • Ensi- ja akuuttivaiheen hoito
  • Kuntoutus
  • Vammaa seuraavat tekijät
mit ennusteella tarkoitetaan
Mitä ennusteella tarkoitetaan?
  • Akuutin vaiheen ennuste: kuolevuus, toimenpiteiden tarve, tehohoidon tarve, sairaalahoidon kesto, jatkohoitopaikka
  • Pitkän ajan ennuste: työkyky, omatoimisuus, kognitiivinen selviytyminen, sosiaalinen selviytyminen, elämän laatu
aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekij t i
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät I

Vammaa edeltävät:

  • ikä
  • aiemmat aivovammat
  • muut aivosairaudet
  • perinnölliset tekijät
  • päihdeongelma
  • koulutustaso
  • psykososiaalinen tilanne
  • sukupuoli
vammaa edelt vien tekij iden merkitys ennusteelle
Vammaa edeltävien tekijöiden merkitys ennusteelle
  • Nykykäsityksen mukaan aivovamma ei parane mutta se pystytään usein kompensoimaan  toistuvissa vammoissa riski kumuloituu
  • Aivovamman jälkiseuraukset eivät aina lievene ajan myötä. Huononemisen taustalla voi olla monia tekijöitä kuten ikä, epilepsia, päihdeongelma, muut aivoihin vaikuttavat sairaudet. Osalla ei kuitenkaan ole mitään näistä – kognitiivinen reservi on loppu!
slide7

Re-servi

Vamma

muisti

väsyvyys

hitaus

Ikä

Kognitiivinen reserviteoria

slide8

vamma 1

vamma 2

muisti

slide9

Outcome at 6 months by GOS

Without APOE 4

With APOE 4

(n=63)

(n=30)

8 %

13 %

Dead

Vegetative state

-

3 %

Severe disability

17 %

40 %

Moderate disability

21 %

13 %

Good recovery

40 %

27 %

Favourable outcome

8 %

3 %

Percent of patients with

unfavourable outcome

25 %

p = 0.006

56 %

Source: Teasdale GM, et al. The Lancet 1997;350:1069-71.

aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekij t ii
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät II

Vammaan liittyvät tekijät

  • kudosvaurion luonne ja vaikeusaste
  • vammautumiseen liittyvät olosuhteet

Vammaan liittyvistä tekijöistä tärkein on traumaattisen aksonivaurion laajuus ja sijainti !

slide11

Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa – vaikeassa aivovammassa

Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for clinical neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol 2001;16:95-131.

kuinka nopeasti atrofia kehittyy
Kuinka nopeasti atrofia kehittyy?

Ns. Evansin indeksillä mitattavissa oleva aivokammioiden kasvu ilmaantui 4 viikossa 57.6 %:lla ja 8 viikossa 69.7 %:lla

Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M, Benejam B, Arikan F, Báguena M. Ventricular enlargement after moderate or severe head injury: a frequent and neglected problem. J Neurotrauma 2005;22:1303-10.

slide14

Fig 1. Different threshold levels have been used to isolate cortical cerebral spine fluid (CSF), with particular focus on the interhemispheric fissue. The image on the left is the untouched original image for comparison. This 18-year-old patient sustained a severe head injury with positive loss of consciousness and Glasgow Coma Scale of 5. The point to be made with this illustration is that it is difficult to ascertain how different the surface area is of the interhemispheric fissure for A, B and C by just looking at the images. The “threshold” values on a gray scale for CSF have been manipulated to create a conservative threshold of frontal interhemispheric CSF in A and a liberal classification in C. Simple visual inspection does not yield major differences; however, the CSF surface area in A is 145 mm2, B is 193 mm2 and C is 245 mm2. B is actually the accurate quantitative measure of the interhemispheric fissure and is approximately double what is normal for this age. Even though C is 100 mm2 greater in surface area than A, it is difficult to appreciate the magnitude of this difference by simple visual inspection. This demonstrates the importance of quantitative methods in accurately describing changes in brain structure.

mit atrofia todellisuudessa merkitsee
Mitä atrofia todellisuudessa merkitsee?
  • Aivoissa on noin 20 miljardia hermosolua ja jokaisessa noin 7000 synapsia
  • 10 % diffuusi atrofia (hyvin vaikea havaita silmämääräisesti) tarkoittaa, että aivoista on hävinnyt noin 2 miljardia neuronia ja 1.4 triljoonaa synapsia
aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekij t iii
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät III

Hoitoon liittyvät:

  • sekundaarivaurioiden esto
  • käytetyt lääkkeet
sekundaarivaurioiden merkitys
Sekundaarivaurioiden merkitys

Dixon et al. (1987) tutkivat hapenpuutteen vaikutusta lievän aivovamman seurauksiin rotilla.

Kolme ryhmää:

  • lievä aivovamma (ohimeneviä oireita, ei näkyviä muutoksia aivojen mikroskooppisessa tutkimuksessa)
  • 6 min kestävä verenkiertovajaus (ei näkyviä muutoksia aivojen mikroskooppisessa tutkimuksessa)
  • tunnin kuluttua lievän aivovamman jälkeen 6 min kestävä verenkiertovajaus  laaja-alainen hermo-solujen tuhoutuminen hippokampusten alueella
aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekij t iv
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät IV

Vammaa seuraavat tekijät:

  • Psykososiaalinen tuki
  • Taloudellinen tilanne
  • Sopeutumiskyky muutoksiin
  • Korvaus- ym. kiistat
  • Kivut, muut sairaudet
aivovammojen j lkitilojen diagnostiikka
Aivovammojen jälkitilojen diagnostiikka
  • Käytännön vinkkejä
  • Tavallisimpia ongelmia ja väärinkäsityksiä
aivovamman j lkitila voi tulla arvioon
Aivovamman jälkitila voi tulla arvioon…
  • Akuutin vamman jälkiseurantaan
  • Työssä selviytymisen ongelmien takia
  • Kroonisen päänsäryn takia
  • Muistiongelmien takia
  • Epilepsian takia
  • Epätyypillisten psykiatristen oireiden takia
  • Ajokykyarvion takia
  • Tai lähes minkä muun neurologisen oireen takia
aivovamman j lkitilan selvitys
Aivovamman jälkitilan selvitys
  • Lapsuus- ja nuoruusajan sairaudet ja vammat
  • Koulutus ja koulumenestys
  • Aikuisiän sairaudet, säännölliset lääkitykset
  • Aiemmat päähän kohdistuneet tapaturmat
  • Psyykkinen terveydentila
  • Päihdehistoria
aivovamman j lkitilan selvitys jatkoa
Aivovamman jälkitilan selvitys, jatkoa
  • Työhistoria ja työssä selviytyminen
  • Vammautumista edeltävät elämän tai terveydentilan muutokset
  • Vammautumistapahtuma yksityis-kohtaisesti
  • Muistikuvat ennen ja jälkeen vammautumisen
  • Alkuvaiheen lääketieteelliset dokumentit
aivovamman j lkitilan selvitys jatkoa1
Aivovamman jälkitilan selvitys, jatkoa
  • Alkuvaiheen oireet (sairaala, kotiin pääsy, sitä seuraavat viikot)
  • Subjektiiviset terveydentilan muutokset, oma kertoma
  • Subjektiiviset terveydentilan muutokset, kysymyksin tarkennettu
  • Muutosten ajankohdat ja kehitys
  • Omaisten tai läheisten varmennus kohtiin 8-10 ja 12-15
aivovamman j lkitilan selvitys tutkimukset
Aivovamman jälkitilan selvitys, tutkimukset
  • Kliinis-neurologinen tutkimus
  • Neuropsykologinen tutkimus
  • Aivojen MRI (T1,T2,T2*,FLAIR,DWI,

DTI?, SWI?, MRS?)

  • Psykiatrinen tutkimus
  • Erikoisalakonsultaatiot (silmä, korva, suu)
  • SPECT / PET ?
k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan i
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan I

Hanki riittävät selvitykset aiemmasta terveydentilasta ja toimintakyvystä (pt + omaisten lisäksi aiemmat dokumentit, työtovereiden haastattelu, aiemmin hoitanut lääkäri)

k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan ii
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan II

Muistiaukon arviointiin kannattaa paneutua huolella – kirjaa myös sekoittavat tekijät (lääkkeet, päihteet, operaatiot). Tarkista muistikuvien oikeellisuus!!

aivovamman vaikeusasteen arvioinnista
Aivovamman vaikeusasteen arvioinnista
  • Yksiselitteistä ja kattavaa tapaa määritellä aivovamman vaikeusaste ei ole
  • Lievä aivovamma on tieteellisissä julkaisuissa määritelty yli 40 eri tavalla
  • Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCS:n mukaan lievästä vammasta on vamman luokittuminen amnesian perusteella vähintään keskivaikeaksi
slide28
PTA:n vaihtoehtoinen luokitteluGreenwood R. Head injury for neurologists. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(suppl 1):8-16

< 5 min = minimal

5 – 60 min = mild

1 – 24 h = moderate

1 – 7 vrk = severe

1 – 4 vk = very severe

4 – 12 vk = extremely severe

12 – 24 vk = exceptionally severe

> 24 vk = devastating

kuinka tavallista on ristiriita gcs n ja amnesian v lill
Kuinka tavallista on ristiriita GCS:n ja amnesian välillä?
  • Käypä hoito –suositus: n. 15 %
  • 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman aineistossa 48 potilasta (= 30.6 %) joilla PTA yli 24 h, näistä 22:lla yli viikon (= 14 %) ja 7:llä (= 4.5 %) yli kaksi viikkoa

Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol 2001;23:729-38.

oma aineisto
Oma aineisto
  • TYKS:n neurologian poliklinikan n. 1200 potilaan aineistosta satunnaisotannalla 94 potilasta
  • Näistä 48.9 %:lla GCS ja PTA luokittivat vamman eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15)
  • Ainakin kahden luokan ero 12.8 %:lla
  • Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat, onnettomuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria, koulutustaso, päihdehistoria tai arviointia sekoittavien tekijöiden olemassaolo eivät olleet selittäviä tekijöitä luokitusten eroamiselle
k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan iii
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan III

Alkuvaiheen kuvien tulkinta saattaa olla väärä, tarkista, opettele itse tulkitsemaan. Vertaa eri kuvia.

k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan iv
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan IV

Käsitykset aivovammojen biomekaniikasta ovat usein puutteelliset tai virheelliset ja ovat saattaneet vaikuttaa vamman virhearviointiin.

aivovammojen biomekaniikka
Aivovammojen biomekaniikka

a = (v2-v02)/2sg

a = acceleration

v = velocity (initial)

v0 = velocity (final)

s = stopping distance

g = gravity

Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa fataalin aivovamman riski on 50 %. Tuolloin putoamisnopeus on noin 36 km/h.

slide34
Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on turvavöissä eikä lyö päätään.

a = 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 = 32 g

Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 32 x 1.5 kg = 48 kg suuruinen voima)

Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy tuulilasin sivupalkkiin (s  5 mm)

a = 1970 g.

slide35
Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä kivilattiaan. Pää pysähtyy n. 5 mm matkalla. Kaatumisessa arvioidaan saavutettavan n. 1/3 x vapaan pudotuksen nopeus.

a = 3.32 / 2 x 0.005 x 9.81 = 109g

Henkilön aivoihin vaikuttaa siis 109 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 109 x 1.5 kg = 164 kg suuruinen voima)

diffuusit aivovammat
Diffuusit aivovammat
  • Syntyvät liikenneonnettomuuksissa keskimäärin pienemmissä nopeuksissa kuin paikalliset vammat tai kallon murtumat
  • 269 sivutörmäyskolarin aineistossa 85 % diffuuseista vammoista syntyi kun nopeuden muutos oli alle 40 km/h, yli puolet paikallisista vammoista taas vaati tuota suuremman nopeuden muutoksen
vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden mukaan
Vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden mukaan

32 fataalin aivovamman saanutta potilasta, okkipitaalinen isku:

  • kovaan materiaaliin: lähes kaikki vammat aivojen etuosassa
  • keskikovaan materiaaliin: vammat aivojen etu- ja keskiosissa, näiden alueiden pohjaosissa ja keskiviivan vieressä
  • pehmeään materiaaliin: kaikissa aivojen osissa, erityisesti keski- ja pohjaosissa
k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan v
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan V

Vamman ulkoisten merkkien puuttuminen ei ole luotettava osoitus vakavankaan aivovamman poissulkemiseksi.

k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan vi
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan VI
  • Neuropsykologinen tutkimus ei paljasta kaikkia häiriöitä, kokemus tärkeää
  • Oiretiedostamattomuus otettava huomioon, osin myös omaisten osalta
  • Lievät häiriöt näkyvät usein vain kuormituksen myötä (seurattava myös sairausloman päättymisen jälkeen)
  • Psyykkiset oireet voivat olla joko elimellisiä tai toiminnallisia, aivovammoja tunteva psykiatri tärkeä
k yt nn n n k kohtia j lkitilojen diagnostiikkaan vii
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan VII

Kuvantamistutkimusten rajoitukset tulee tuntea, niiden rooli on harvoin jälkitilojen diagnostiikassa keskeinen

traumaattisen aksonivaurion aiheuttamien pienten verenvuotojen kuvantaminen
Traumaattisen aksonivaurion aiheuttamien pienten verenvuotojen kuvantaminen
  • Pistemäiset verenvuodot ovat usein luotettavin radiologinen merkki traumaattisesta aksonivauriosta
  • Nämäkään eivät ole spesifisiä aivovammoille
  • Vallinneen käsityksen mukaan T2*- eli gradienttikuvaus on hyvin herkkä näyttämään verenvuotomuutokset ja nämä muutokset ovat ilmeisesti pysyviä
ovatko verenvuodon merkit pysyvi
Ovatko verenvuodon merkit pysyviä?
  • Tapaus 1: 13-v tyttö, vaikea vamma liikenneonnettomuudessa, TT:ssa pieni verenvuoto aivopuoliskojen välissä. Magneettikuvassa T1, T2, FLAIR ja DWI-leikkeet normaalit, MRI-kuvaukset päivinä 1 ja 7.
  • Tapaus 2: 22-v mies, keskivaikea vamma liikenneonnettomuudessa, TT normaali. Magneettikuvassa T1, T2, FLAIR ja DWI-leikkeet normaalit, MRI-kuvaukset päivinä 1 ja 10.

Ezaki Y, Tsutsumi K, Morikawa M, Nagata I. Lesions identified on T2*-weighted gradient echo images in two patients with suspected diffuse axonal injury that resolved in less than ten days. Acta Neurochir (Wien) 2005

kuinka herkk t2 kuvaus on n ytt m n verenvuotomuutokset
Kuinka herkkä T2*-kuvaus on näyttämään verenvuotomuutokset?
  • Susceptibility weighed imaging (SWI) näytti kuusi kertaa enemmän verenvuotomuutoksia kuin tavallinen T2*-kuvaus
  • Seitsemän potilaan vertailu:

T2* 162 vaurioaluetta yht. 28 893 mm3

SWI 1038 vaurioaluetta yht. 57 946 mm3

Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al. Hemorrhagic shearing lesions in children and adolescents with posttraumatic axonal injury: improved detection and initial results. Radiology 2003;227:332-9.

Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al. Diffuse axonal injury in children: clinical correlation with hemorrhagic lesions. Ann Neurol 2004;56:36-50

valkean aineen ratavaurioiden kuvantaminen diffuusio tensor kuvauksella dti
Valkean aineen ratavaurioiden kuvantaminen diffuusio tensor kuvauksella (DTI)
  • 23 potilasta joilla liikenneonnettomuudessa saadun vaikean aivovamman jälkitila mutta normaali löydös tavanomaisessa aivojen MRI-kuvauksessa
  • Aivokurkiaisen ja fornixin FA-arvot (fraktioanisotropia) olivat merkittävästi alemmat kuin verrokeilla
  • Aivokurkiaisen ja fornixin traktografia kaikilla poikkeava

Nakayama N, Okumura A, Shinoda J et al. Evidence for white matter disruption in traumatic brain injury without macroscopic lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;

slide51

Yllä: 17 pt joilla PVS, alla 22 pt joilla kognit. oireita mutta MRI:ssa ei fokaalimuutoksia

Nakayama N, Okumura A, Shinoda J, Nakashima T, Iwama T. Relationship between regional cerebral metabolism and consciousness disturbance in traumatic diffuse brain injury without large focal lesions: a fluorine-18-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) study using Statistical Parametric Mapping (SPM) analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;

asetylkoliinin vaikutuksia aivoissa
Asetylkoliinin vaikutuksia aivoissa

Yleisellä tasolla

  • Ylläpitää kuorikerroksen aktivaatiota
  • Ylläpitää hermosoluliitosten toimintaa
  • Hermosoluja suojaava
  • Edistää hermosolujen kehittymistä
  • Säätelee hermosolujen kypsymistä ja kuorikerroksen erilaistumista
  • Käynnistää hermosolujen muotoutuvuutta ja kuorikerroksen uudelleenjärjestäytymistä
kolinerginen toiminta ja aivovammat
Kolinerginen toiminta ja aivovammat

Toiminta Kolinerginen säätely Häiriintyy aivovammoissa

__________________________________________________

Tarkkaavuus +++ +++

Muisti + +++

Vireystila +++ +++

Uni ++ ++

Aloitekyky + ++

Toimintanopeus ++ ++

Käyttäytyminen + ++

__________________________________________________

aivovamman j lkioireiden kolinerginen l kehoito evidenssi
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - evidenssi
  • 15 julkaistua tutkimusta, yht. noin 430 potilasta, kaikissa viitteitä positiivisista vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin (tarkkaavuus, vireys, muisti, nopeus)
  • Oma kokemus > 450 potilasta
aivovamman j lkioireiden kolinerginen l kehoito potilasvalinta
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - potilasvalinta
  • Kohdeoireina erityisesti väsyvyys, keskittymis-vaikeudet ja aloitekyvyttömyys, joissain tapauksissa myös muistihäiriöt tai käytöshäiriöt
  • Vammasta kuluneella ajalla ei merkitystä hoitovasteelle
  • Iällä ei merkitystä hoitovasteelle
  • Vamman vaikeusasteella ei yksilötasolla merkitystä, tilastollisesti vaikean vamman saaneet hyötyvät hieman useammin
aivovamman j lkioireiden kolinerginen l kehoito toteutus
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus
  • Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen
  • Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo aloitusannoksilla
  • Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny
  • Annos aamulla + mahdollisesti alkuiltapäivästä
aivovamman j lkioireiden kolinerginen l kehoito toteutus1
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus
  • Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä
  • Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset ovat mahdollisia
  • Jos lääke tehoaa → 3-6 kk hoito jonka jälkeen tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!
aivovamman j lkioireiden kolinerginen l kehoito vaikutukset
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - vaikutukset
  • Selvin vaikutus yleensä vireystilan nousu, jaksavuuden parantuminen
  • Keskittymiskyky ja aloitekyky yleensä paranevat samalla
  • Muistin osalta teho osalla selvä, monilla ei vaikutusta
  • Mieliala, nukkuminen ja käytösoireet saattavat parantua