Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar

1. Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar Seção 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 do currículo | Complicações a curto prazo Slides atualizados até 2008

2. O que é CAD? Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação • Deficiência absoluta ou relativa de insulina • Aumento de hormônios contra-reguladores • Degradação de gorduras e músculos • Tríade bioquímica • hiperglicemia • cetoácidos • acidose metabólica Slides atualizados até 2008

3. Incidência de CAD • Variável • Óbito em geral decorrente de edema cerebral • É mais comum no diabetes tipo 1 de início recente • Episódios recorrentes • Pode ocorrer no diabetes tipo 2 • Kitabchi et al. 2001, Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

4. CAD – causa ou fator desencadeante Booth 2001, Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

5. Cetoacidose diabética Deficiência de insulina Lipólise Captação de glicose Glicerol Ácidos graxos livres Hiperglicemia Gliconeogênese Cetogênese Glicosúria Cetonemia Depleção de eletrólitos Cetonúria Diurese osmótica Perda de água pela urina Desidratação Acidose Adaptado de Davidson 2001 Slides atualizados até 2008

6. Cetonas • Usadas como fonte de energia em caso de restrição calórica • A cetose fisiológica ocorre durante o jejum ou uma sessão prolongada de exercícios físicos • Deficiência de insulina  lipólise e produção de cetonas  acidose • beta-hidroxibutirato • acetoacetato • acetona Slides atualizados até 2008

7. Cetonas • Beta-hidroxibutirato predominante – não detectado por tiras reagentes ou comprimidos • A cetoacidose pode estar presente sem que seja possível detectar a presença de cetonas na urina • O exame para detecção de cetonas no sangue pode identificar a CAD ainda no início Slides atualizados até 2008

8. Primeiros sinais e sintomas de CAD • Poliúria • Polidipsia • Polifagia • Fadiga • Cãibras musculares • Rubor facial Slides atualizados até 2008

9. Sinais e sintomas tardios de CAD • Perda de peso • Náuseas e vômitos • Dor abdominal • Desidratação • Hálito acidótico • Hipotensão • Choque • Alteração do nível de consciência • Coma Slides atualizados até 2008

10. CAD – exames laboratoriais Imediatos para diagnóstico • Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria Urgentes para avaliação e tratamento • Glicemia • Gasometria arterial • Eletrólitos, uréia, creatinina • Contagem de leucócitos Analise a necessidade de: • Monitor cardíaco • Cultura de sangue, cultura de urina • Raio-X do tórax Slides atualizados até 2008

11. CAD – resultados de exames laboratoriais Slides atualizados até 2008

12. CAD – tratamento Kitabchi et al. 1976 Slides atualizados até 2008

13. CAD – tratamento Slides atualizados até 2008

14. CAD – complicações • Hipoglicemia +/- hipocalemia • Se acidose não melhora – considere persistência de desidratação ou infecção • Pneumonia por aspiração • Cefaléia +/- nível reduzido de consciência – considere edema cerebral e tratamento urgente com manitol Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

15. CAD – recuperação • Melhora rápida • Insulina por via IV contínua na vigência de cetose • Ingestão por via oral quando possível • Insulina ultra-rápida 30-60 minutos antes de interromper a insulina IV • Esquema posológico de insulina usual • Considere bebidas e alimentos que contenham potássio Slides atualizados até 2008

16. O que é Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico? • Cetose pode estar presente • Coma nem sempre presente • Afeta primariamente pessoas de mais idade com/sem história de diabetes tipo 2 • Sempre associado a desidratação grave e estado hiperosmolar • Desenvolve-se durante semanas Kitabchi et al. 2001 Slides atualizados até 2008

17. EHH – incidência e características • 0,5% das internações hospitalares por diabetes primário • Taxa de mortalidade de ~15% • Pode ocorrer no diabetes tipo 1 e afetar pessoas mais jovens • Kitabchi et al. 2001 Slides atualizados até 2008

18. EHH – principais características • Hiperglicemia acentuada • Hiperosmolalidade • Ausência de cetose grave • Nível de consciência alterado Joslin 2005 Slides atualizados até 2008

19. EHH – causas ou fatores desencadeantes Booth 2001 Slides atualizados até 2008

20. Sinais e sintomas de EHH • Inicialmente poliúria e polidipsia • Alteração do estado mental • Desidratação profunda • Fatores precipitantes Slides atualizados até 2008

21. EHH – Resultados bioquímicos Jones 2001 Slides atualizados até 2008

22. Tratamento Slides atualizados até 2008

23. EHH – complicações Meltzer 2004 Slides atualizados até 2008

24. CAD e EHH– a prevenção é fundamental • Identifique e trate a causa subjacente • Podem ser evitados por • maior conscientização pública • melhor acesso a cuidados médicos • mais informações para tratar da hiperglicemia durante episódios de doença • comunicação de emergência com o profissional da saúde Slides atualizados até 2008

25. O tratamento do diabetes durante uma doença Slides atualizados até 2008

26. O diabetes e outras doenças • Pessoas com controle glicêmico adequado não têm risco maior de contrair infecções • O controle metabólico ineficaz aumenta o risco, pois: - diminui a imunidade - causa glicosúria e desidratação persistentes Slides atualizados até 2008

27. Impacto das doenças • Doenças infecciosas • hormônios do estresse aumentados  gliconeogênese + insensibilidade à insulina  hiperglicemia + cetonas • Náusea, vômito, diarréia • esvaziamento gástrico insatisfatório + trânsito intestinal rápido + absorção alimentar precária  hipoglicemia • Doenças leves • pouco ou nenhum efeito Slides atualizados até 2008

28. Tratamento equivocado de doenças • O tratamento equivocado de doenças é causa comum do aumento da hiperglicemia e cetoacidose • Deixar de aplicar insulina por não ter ingerido alimentos ou por vômito • Hidratação inadequada durante episódio de hiperglicemia, poliúria e febre • Baixa ingestão de glicose durante gastroenterite, resultando em hipoglicemia • Informações e orientações inadequadas sobre o tratamento Slides atualizados até 2008

29. Doenças e hiperglicemia: instruções gerais para o tratamento • Identifique e trate a causa da doença • Trate sintomas como febre com paracetamol • Ingestão adequada de líquidos – bebidas sem açúcar com freqüência • Exames de glicemia com maior freqüência • Exame de urina para verificar presença de cetonas • Exames de cetonas no sangue, se possível Laffel et al. 2005 Slides atualizados até 2008

30. Tratamento com insulina • Nunca interrompa o tratamento com insulina (febre e estresse aumentam as necessidades de insulina) • Continue o uso de insulina de ação intermediária ou longa • Insulina de ação mais curta (regular ou ultra-rápida) deve ser ajustada de acordo com os níveis de glicemia • Pessoas com diabetes tipo 2 podem precisar de tratamento de curta duração com insulina em caso de doença grave Hanas 2004 Slides atualizados até 2008

31. Algoritmo para orientação Slides atualizados até 2008

32. Glicemia >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes Dose normal de insulina MAIS Insulina rápida ou ultra-rápida – 10-20% da dose diária total a cada 2-4 horas (insulina rápida) ou a cada 1-2 horas (insulina ultra-rápida) Medições de glicemia a cada 1-2 horas Ex.: glicemia 20 mmol (360 mg/dL) doses normais de insulina Ação rápida = 10 + 8 + 12 NPH = 22 Total = 52 unidades/dia Administre 20% ~10 unidades de insulina últra-rápida Ajustes de doses de insulina Administre doses adicionais a cada 1 a 4 horas até que a glicemia seja < 12mmol/L (216mg/dL) e o número de cetonas diminua (urina ou sangue <1,0 mmol/L) Slides atualizados até 2008

33. Dias de mal-estar e terapia com bomba de infusão • Insulina ultra-rápida, não de ação prolongada • Se houver problema com a bomba, não aplique insulina depois de 3 horas • Início rápido do mal-estar • Necessidade de ter à mão ou ter acesso a um novo kit de infusão e caneta de insulina • Necessidade de medir os níveis de cetonas Slides atualizados até 2008

34. Terapia com bomba de insulina • ↑ basal (25% a 100%) • Conheça o efeito de uma unidade de insulina nos níveis de glicemia • Doses de ajuste do nível de cetonas até o dobro do ajuste usual • Medir após uma hora e, daí em diante, a cada 1-2 horas • Se não ocorrer mudança, suspeite de problema no local • Use caneta de insulina • Mude a cânula de lugar Slides atualizados até 2008

35. Tolerância alimentar Insulina é imprescindível, mas pode ser reduzida Ex.: glicemia 10-12 mmol/L (180-216 mg/dL) • Aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por hora, para hidratar e evitar hipoglicemia • Em caso de febre, pode ser preciso dar mais 150 ml de bebida de baixa caloria por hora para reidratação Slides atualizados até 2008

36. Tolerância alimentar Se o paciente não consegue se alimentar Ex.: glicemia > 15 mmol/L (270 mg/dL) (doses adicionais de insulina como indicado acima) • Dê 150 ml a 300 ml de fluidos de baixa caloria por hora para reidratar e ajudar a diminuir a glicemia • Faça medições da glicemia a cada 1-2 horas Slides atualizados até 2008

37. Forneça uma lista de bebidas fáceis de encontrar e que sejam adequadas para o paciente diabético que esteja doente, com náuseas e que não consegue se alimentar. Slides atualizados até 2008

38. Quando procurar ajuda médica Recomende que o médico seja chamado caso ... • Haja incerteza quanto ao diagnóstico • Vômito ou diarréia persistente (3 episódios ou mais num período de 6 horas) • Mal-estar por 2 dias e que persiste • Glicemia superior a 15 mmol/L (270 mg/dL), apesar da maior quantidade de fluidos e insulina • Presença moderada ou abundante de cetonas no sangue, apesar da maior quantidade de fluidos e insulina Slides atualizados até 2008

39. Hospitalização Leve o paciente para o hospital caso haja: • Agravamento da dor abdominal • Dificuldade para respirar ou hiperventilação • Doenças graves concomitantes • Paciente cada vez mais indisposto/exausto • Exaustão das pessoas encarregadas de cuidar do paciente ou incerteza quanto ao diagnóstico Slides atualizados até 2008

40. Diabetes tipo 2 • M: 20 anos de idade, diabetes tipo 2 • doses máximas de sulfoniluréia e metformina • insulina intermediária duas vezes ao dia • Há 12 horas com diarréia, náuseas e sem apetite • O que você faz? Suspende os comprimidos, continua com a insulina, ou suspende a insulina e continua com os comprimidos? Slides atualizados até 2008

41. Diabetes tipo 2 • Metformina pode agravar os problemas intestinais • Em geral, é mais fácil interromper a medicação e continuar com a insulina • É mais fácil controlar os níveis glicêmicos com insulina; pode ser preciso reduzir a dose • Re-introdução da medicação por via oral quando a ingestão alimentar estiver normalizada e os sintomas diminuírem Slides atualizados até 2008

42. Diabetes tipo 2 Metformina • Interrompa 24 horas antes de cirurgia • Recomece! Slides atualizados até 2008

43. Elabore planos específicos para os dias de mal-estar • Tenha à mão instruções por escrito e analise periodicamente os planos com os pacientes • Determine o momento em que é preciso contatar ou avisar o profissional da saúde • Estabeleça metas de níveis glicêmicos para os dias de mal-estar Adaptado de: Diab Care 2004; 27 Suppl 1 Slides atualizados até 2008

44. Elabore planos específicos para os dias de mal-estar • Defina como usar a insulina suplementar rápida • Explique como usar uma dieta líquida quando o paciente não conseguir comer • Explique que equipamento é necessário ter à mão Slides atualizados até 2008

45. Dicas de educação • O mal-estar inadequadamente tratado é causa comum de cetoacidose diabética e hospitalização • Em cada avaliação anual de complicações, peça que seu paciente explique o que faria num dia de mal-estar • Acesso a uma linha telefônica 24 h Slides atualizados até 2008

46. Resumo – diabetes e doenças • Administração contínua de insulina • Medições mais freqüentes de glicemia • níveis elevados de glicemia significam mais insulina • Em caso de perda de apetite, coma alimentos de fácil digestão e tome mais líquidos sem açúcar • Em caso de vômito, tome pequenos volumes de bebidas carbonatadas Slides atualizados até 2008

47. Resumo – diabetes e doenças • Procure ajuda em caso de: • vômito persistente ou intenso • exaustão ou confusão • taquipnéia • agravamento da dor abdominal • incerteza Slides atualizados até 2008

48. Pergunta de revisão Slides atualizados até 2008

49. Pergunta de revisão • Que característica é mais indicativa de EHH do que CAD? • Hiperglicemia extrema • Deficiência extrema de insulina • Hiato iônico grande • Hálito cetótico Slides atualizados até 2008

50. Pergunta de revisão • 3. Quais das seguintes estratégias devem sempre fazer parte do plano de tratamento de um paciente com CAD? • Insulinoterapia e reposição de magnésio • Possível insulinoterapia e reidratação • Insulinoterapia e reidratação • Possível insulinoterapia e reposição de bicarbonato de sódio Slides atualizados até 2008