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中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （ CCEP ） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目

中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （ CCEP ） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目. 关注胆固醇，唱响他汀主旋律 领跑健康中国！. 中国成人血脂异常防治指南解读 成都市第一人民医院 朱轼 主任医师. 目标. 1. 学会根据不同对象进行危险评估，掌握不同危险人群的降脂治疗目标值 2. 根据患者降脂需求选择不同降脂强度的他汀及剂量 3. 掌握治疗过程中的安全性监测流程，能安全有效地使用他汀. 中国成人血脂异常防治指南 （ 2007 ）. 中华心血管病学会 中华糖尿病学会 中华内分泌学会

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中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （ CCEP ） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目

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Presentation Transcript

  1. 中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （CCEP） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目 关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！

  2. 中国成人血脂异常防治指南解读成都市第一人民医院朱轼 主任医师

  3. 目标 1.学会根据不同对象进行危险评估，掌握不同危险人群的降脂治疗目标值 2.根据患者降脂需求选择不同降脂强度的他汀及剂量 3.掌握治疗过程中的安全性监测流程，能安全有效地使用他汀

  4. 中国成人血脂异常防治指南 （2007） 中华心血管病学会 中华糖尿病学会 中华内分泌学会 中华临床检验学会 共同制订

  5. 《中国成人血脂异常防治指南》出台背景 • 1997年 《血脂异常防治建议》 • 2007年 《中国成人血脂异常防治指南》 （2007年5月公布） • 血脂异常发病率增高，AS增多 • 20年流行病学资料 • 借鉴国际上的防治经验 • 专业人员和群众对血脂异常认识

  6. 指南制订的指导思想 • 作为我国的当代指南, 必须 • 结合中国人群血脂异常的特点, 制定适合中国人 的调脂策略 • 以循证医学的证据作为制订防治方案的依据 • 吸收国际上血脂异常防治的经验 • 原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南

  7. 内容提要 一、血脂与脂蛋白 二、血脂检测及临床意义 三、血脂异常分类 四、血脂异常的检出 五、心血管病综合危险的评估 六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗 七、特殊人群的血脂异常治疗

  8. 一、血脂与脂蛋白 • 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称 • 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢

  9. 载脂蛋白 C 胆固醇 胆固醇酯 磷脂 甘油三酯 载脂蛋白E 载脂蛋白B-100 脂蛋白的结构 极低密度脂蛋白 (VLDL)

  10. 脂蛋白的大小（超速离心法） 乳糜 微粒 VLDL VLDL 0.95 IDL 1.006 乳糜 残粒 密度 (g/ml) 1.02 LDL HDL2 1.10 Lp(a) HDL3 1.10 1.20 1000 5 10 20 40 60 80 直径 (nm)

  11. 二、血脂检测及临床意义 1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用 4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用

  12. 单核细胞 管腔 内皮 内膜 脂蛋白代谢 ApoE 脂蛋白酯酶 炎症 血管紧张素II 蛋白质水解 MMPs 自溶酵素 巨噬细胞 氧化应激 髓过氧物酶 分泌型PLA2 神经磷脂酶 细胞外基质 内吞作用 噬菌作用 泡沫细胞 修饰LDL 内弹力膜 中膜 AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）

  13. LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用 起始阶段 进展 并发症 • 炎症加剧，脂质核心增大 • 平滑肌细胞和纤维组织减少 • 不稳定斑块形成和破裂 • 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 • LDL 进入动脉壁 • LDL氧化 • 单核细胞参与，引发炎症 • 内皮功能降低 • 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 • 泡沫细胞形成 • 平滑肌细胞增殖和产生纤维 • 血管炎症并形成脂质核心 正常动脉 内皮功能不全 内膜增厚 动脉粥样化 形成 不稳定 斑块 破裂斑块

  14. 稳定斑块和不稳定斑块 血管内腔 中膜 脂质核心 纤维帽 内膜 纤维帽 血管内腔 脂质核心 不稳定斑块 T淋巴细胞 稳定斑块 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） 激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞

  15. 斑块进展的终点：发生心血管事件 不稳定斑块的进展过程 不稳定 心绞痛 心肌梗死 猝死 斑块破裂 血栓形成 不稳定斑块 稳定斑块的进展过程 稳定性 心绞痛 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H

  16. 三、血脂异常分类 • 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症 • 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常 • 分类较为繁杂,归纳起来有四种

  17. 血脂异常的临床分型

  18. 继发性或原发性高脂血症 • 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高 • 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症

  19. 四、血脂异常的检出 • 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定 • 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂 • 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂

  20. 血脂检查的重点对象 • 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 • 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 • 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 • 皮肤黄色瘤者 • 家族性高脂血症者 • 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

  21. 我国人群的血脂合适水平

  22. 在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。

  23. 1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高 8 24% 24% 6 5.33 5.27 1984 TC(mmol/L) 4.3 4.24 4 1999 2 0 男性 女性 Circulation 2004 110:1236-1244

  24. 危险因素的增加 胆固醇 77％ 糖尿病 19％ BMI 4％ 吸烟 1％ 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41％ 二级预防 20％ 心衰 10％ 心绞痛：CABG & PTCA 2％ 降压治疗 24％ 40000 增加了1822例死亡 20000 0 治疗改善减少了642例死亡 -20000 用IMPACT Model来分析从1984年到1999年北京冠心病死亡率变化 1999 1984 Circulation 2004 110:1236-1244

  25. 五、心血管病综合危险的评估 • 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 • 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和 • 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素

  26. 冠心病及其等危症 • 稳定性心绞痛 • 陈旧性心肌梗死 • 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 • 冠脉介入及冠脉手术后患者 冠心病等危症 稳定型冠心病 • 有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 • 糖尿病 • BP≧140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者

  27. 极高危人群的定义 中国血脂指南定义 美国NCEP ATP III定义 缺血性心血管病合并: • 急性冠脉综合征 • 糖尿病 心血管病合并: • 多重危险因素(特别是糖尿病) • 严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟) • 代谢综合征的多重危险因素 (特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL, 伴有HDL-C<40mg/dL) • 急性冠脉综合征

  28. 危险评估——其他心血管病主要危险因素 • 高血压：在我国人群产生的影响大 • 吸烟 • 肥胖（BMI≥28kg/m2) • HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dL) • 早发缺血性心血管病家族史 • 年龄：男性>45岁,女性>55岁 • 高HDL-C血症(>60mg/dL)：保护性因素

  29. 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断 • 腹部肥胖：男性腰围＞90cm，女性＞85cm • 血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL） • 血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL） • 血压：≥130/ ≥85mmHg • 空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL； 糖尿病

  30. 心血管病综合危险评估 *有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险>20%为冠心病等危症 **急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危

  31. 六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗

  32. 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平 决定治疗 危险评估 确定目标值 达标

  33. 血脂异常的干预措施 治疗性生活方式改变(TLC) 药物治疗 达标

  34. 调脂基本原则 根据危险分层 个体化调脂 • 心血管病综合危险：低危，中危， 高危，极高危 • 干预强度：不同之目标水平

  35. 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)

  36. 极高危病人目标LDL-C水平的合理思考

  37. 临床实际工作中常见危险人群 • 病房、CCU： -ACS患者为极高危， PCI术后患者大部分为极高危； • 门诊冠心病患者： • 50%左右为极高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高 • 门诊冠心病患者至少为高危 • 糖尿病患者： • 已有冠心病或脑卒中，为极高危 • 至少为高危 • 高血压+多个危险因素（常见的包括年龄>55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危

  38. 改善生活方式与药物治疗 • 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 • 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡 • 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物

  39. 治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素 *反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。

  40. 调脂药物治疗 • 他汀类 • 贝特类 • 烟酸类 • 胆酸螯合剂 • 胆固醇吸收抑制剂 • 其他: 普罗布考, -3脂肪酸

  41. 血脂异常的药物治疗

  42. 他汀15年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化基石地位他汀15年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化基石地位 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPSLIPID 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 2001 MIRACL 2002 HPSPROSPERALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE ITALLIANCECARDSA to Z • 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 • – ACS，老年人，糖尿病，高血压 • 不仅仅与安慰剂对照 • – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2005 TNTIDEAL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 2006 SPARCL 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2008 JUPITER 2009 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据

  43. 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类药物(mg) 脂质和脂蛋白的改变水平 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG 阿托伐他汀 辛伐他汀 10 20 20 40 -22％ -27％ 4~8％ -10~15％ 10 20 40 40 80 -27% -34% 4~8％ -10~20% 20 40 80 -32% -41% 4~8％ -15~25% 40 80 -37% -48% 4~8％ -20~30% 80 -42% -55% 4~8％ -25~35%

  44. 他汀对肝脏的影响 • 大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3% • ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 • 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 • 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年

  45. 他汀对肌肉的影响 • 他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解 • 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年 • 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方 • 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀

  46. 易致肌病的情况 ● 高龄 ,尤其大于80岁 ● 体型瘦小虚弱 ● 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 ● 合用多种药物 ● 围手术期 ● 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 ● 剂量过大

  47. 安全有效推广应用他汀 • 当前我国他汀应用的问题: • 不足--------应用面不够广 积极 • 不规范-----安全掌握不够 谨慎 • 指南要求严格注意事项治疗: • 根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值 • 按降脂强度和安全性合理选用药物 • 达标或降低LDL-C达30-40% • 选择他汀单药或与其他药物合并应用 • 起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 • 合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量

  48. 中国使用降脂药物达标率仅50% 血脂异常患者依据2004年ATPⅢ不同危险分层LDL-C达标率 91% LDL-C<160mg/dl 77% LDL-C<130mg/dl 49% LDL-C<100mg/dl 38% LDL-C<80mg/dl N=2094 50% LDL-C达标率% 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究. 中华心血管杂志.2007;35:420-427

  49. 他汀以外的调脂药物 • 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 • 烟酸类：烟酸缓释制剂 • 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊 • 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 • 其他 • -3脂肪酸 • 普罗布考

  50. 调脂药物联合应用 • 他汀 + 依折麦布 • 他汀 + 贝特 • 他汀 + 烟酸 • 他汀 + 胆酸螯合剂 • 他汀 + -3脂肪酸

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