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Albumine dans le choc septique…

Albumine dans le choc septique…. F. XERIDAT DES Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008. CONTRE. Albumine. Colloïde naturel PM 69 kD Synthèse hépatique exclusive Demi vies : - plasmatique (6-12 heures) - élimination (18 jours) 80% Pression Oncotique Plasmatique.

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Albumine dans le choc septique…

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Presentation Transcript

  1. Albumine dans le choc septique… F. XERIDAT DES Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008 CONTRE

  2. Albumine • Colloïde naturel • PM 69 kD • Synthèse hépatique exclusive • Demi vies : - plasmatique (6-12 heures) - élimination (18 jours) 80% Pression Oncotique Plasmatique

  3. États septiques graves et albumine • Hypovolémie - absolue : hyperperméabilité vasculaire - relative : vasoplégie • « Orage inflammatoire »  En 1° ligne : Remplissage Vasculaire

  4. États septiques graves et albumine Remplissage vasculaire • Bénéfices attendus • Risques et coût

  5. Physiologie VINCENT Réanimation 2007

  6. Physiopathologie • Flux liquidiens et intégrité membrane capillaire - intacte : P° oncotique +++ - altérée : P° hydrostatique +++  Place de l’albumine ? GUYTON 1959 PREWITT J Clin Invest 1981

  7. Physiopathologie • Qf = Kf [Pmv – Ppmv) – σ (πmv–πpmv)] • État septique : syndrome de fuite capillaire VINCENT Réanimation 2007

  8. Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l'adulte « Dans le cadre du remplissage vasculaire, il n'y a pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux autres solutés, …, sauf lorsqu’il y a une contre indication aux autres solutés » « Les seules indications de l'albumine sont les pertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse » Consensus SFAR 1995

  9. Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l'adulte « En cas de sepsis grave, …, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse d'albumine » Consensus SFAR 1995

  10. Coup de tonnerre • BMJ 1998 Cochrane Injuries Group albumin reviewers 30 études – 1419 patients Surmortalité de 6 %

  11. Méta analyses… • WILKES Ann Int Med 2001 55 études, 3504 patients Pas de différence de mortalité RR 1,11 (IC 95%, 0,95-1,28) • VINCENT CCM 2004 71 études, 3782 patients

  12. VINCENT Crit Care Med 2004

  13. VINCENT CCM 2004 • Intéressant mais… • Hétérogénéité des études - 3 protocoles différents - déséquilibre évident . 40 « chirurgicaux » . 1 choc septique

  14. VINCENT Crit Care Med 2004

  15. « SAFE » the albumine • Ou comment faire renaître l’espoir… 16 centres, Australie/NZ 6997 patients Non inclus si brûlés, transplanté hépatique Randomisation : Albumine 4% Vs SSalé  J28 • Impact sur la mortalité à J28 FINFER et al NEJM 2004

  16. « SAFE » the albumine • Pas de différence significative de mortalité J28 • Pas de différence pour : • - SOFA • - durée de séjour ICU/hôp • - durée de ventilation • - recours EER • Amélioration de la survie dans le choc septique ? FINFER et al NEJM 2004

  17. « SAFE » the albumine • Équivalence albumine / cristalloïde • Ce n’est qu’une « tendance statistique » dans un sous groupe Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? FINFER et al NEJM 2004

  18. YES VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005 • Observationnelle, multi centrique • 3147 patients « Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? »

  19. VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005 « Is albumin administration in the acutely ill associated withincreased mortality? » • Conclusion : « Albumin administration was associated with decreased survival in this population of acutely ill patients »

  20. DUBOIS et al CCM 2006 « Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients » • Prospective, monocentrique 100 patients randomisé : Albumine Vs Ringer Lactate • Albuminémie > 31 g/L • Objectif : amélioration du SOFA à J7 (delta J1-J7)

  21. DUBOIS et al CCM 2006

  22. DUBOIS et al CCM 2006 • Résultat intéressant mais… • Amélioration du SOFA discutable Oxygénation Hémodynamique • Et la survie ?

  23. Les effets indésirables • Non spécifiques : tolérance du RV • Plus spécifiques

  24. Tolérance du remplissage vasculaire • Risque d’œdème pulmonaire . FeVG initiale altérée : Dysfonction cardiaque du choc septique . Altération de la barrière alvéolo-capillaire importante Dépression myocardique expérimentale (myocyte de lapin, LEE Anesthesiology 1994) • Risque de syndrome oedémateux interstitiel diffus . altération de l’ oxygénation cellulaire (diffusion) • Risque d’ oedème cérébral • Risque hémorragique

  25. Risques plus spécifiques de l’albumine • Troubles hydro-électrolytiques (Na+) • Risques allergiques • Risques infectieux (ATNC) • Surcharge en métaux (Aluminium) • Coût

  26. 80 L Quel coût ? Albumine 4% 3,5 €/g 5 L 0,5 L HEA Sérum salé

  27. Le coût de l’albumine • Principal facteur limitant • COASST study; GUIDET Journal of Crit Care 2007 35 ICU, 11137 patients en sepsis sévère/choc « L’albumine est rentable » (cost effective) MAIS : basée sur l’étude SAFE

  28. Recommandations actuelles • Consensus sur le sepsis sévère 2005 • Sepsis surviving campaign 2008

  29. Consensus commun 2005 « Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont une efficacité équivalente (Grade C)  » • Pas de différence en termes de - durée de ventilation - durée de séjour - mortalité « Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une déshydratation. » (Grade B)

  30. Surviving Sepsis Campaign 2008 “With venodilatation and ongoing capillary leak, most patients require continuing aggressive fluid resuscitation during the first 24 hrs of management » “There is no evidence based support for one type of fluid over another (grade 1B)”

  31. Conclusions sur albumine et sepsis (1) • Pas de supériorité démontrée clairement • Faut-il un remplissage mixte ? • Albumine en tant que véritable médicament • Étude EARDSS

  32. Prochainement sur vos écrans • Early Albumin Resuscitation During Septic Shock Pr JP MIRA, COCHIN Prospective, multicentrique, 800 patients Randomisation : Albumine Vs SSalé 100 ml / 8h pendant 72 H • Mortalité J28 Inclusions en cours… Clinical Trials

  33. Conclusions sur albumine et sepsis (2) • Réactions anaphylactoïdes • Risque infectieux théorique (ATNC) • Budget hospitalier et pouvoir d’achat du réanimateur

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