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Purpura fulminans. Professeur Daniel Floret Hôpital Édouard Herriot Lyon . Définition. En France association: D’un syndrome infectieux grave D’un purpura extensif D’un état de choc

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Presentation Transcript
purpura fulminans

Purpura fulminans

Professeur Daniel Floret

Hôpital Édouard Herriot

Lyon

d finition
Définition
  • En France association:
    • D’un syndrome infectieux grave
    • D’un purpura extensif
    • D’un état de choc
  • Recouvre (en partie) « severe meningococcaemia » ou « meningococcal septic shock ». Ex Kirsch EA PIDJ 1996: 56 « severe meningocococcaemia
      • 66% ont une méningite
      • 16% n’ont pas de méningite
      • 18% n’ont pas eu de PL
tiologie
Étiologie
  • En France, quasi synonyme d’infection invasive à méningocoque (critère de définition pour la DO depuis 2002)
  • Autres étiologies (Darmstadt GL, Pediatr Dermatol 1998):
    • Pneumocoque chez splénectomisés et drépanocytaires
    • Haemophilus influenzae (avant vaccination)
    • Staphylococcus aureus (Kravitz GR, Clin Infect Dis 2005)
    • Streptococcus pyogenes (probablement SCTS)
    • Varicelle
epid miologie des iim
Epidémiologie des IIM
  • Globalement, la France avec une incidence de l’ordre de 1/ 100 000 se situe dans la partie basse de la fourchette
  • Incidence observée dans les pays industrialisés: entre 2,5 et 10/100 000
  • Cependant:
    • Cause significative de mortalité chez les enfants
    • Augmentation régulière de l’incidence depuis 1992
    • Modifications des rapports respectifs des sérogroupes
slide5

France : épidémiologie

Nombre de cas d’IIM selon les principaux sérogroupes

France, 1985-2003

  • Distribution des sérogroupes en 2003 des cas notifiés :
  • B : 59%, en augmentation depuis 1996
  • C : 32%, augmentation marquée en 2001 et 2002
  • W135 : 5%, stable depuis 2000

BEH N°46 / 2004

slide7

Relations grippe/

Méningocoque en France

slide8

10%

25%

Proportion de purpura fulminans: 30% (24% de 1985 à 2001)

Purpura fulminans associé au groupe C dans 35% vs 27% au groupe B

Létalité globale: 16% - séquelles: 6%

Létalité 18% pour les IIMC versus 14% pour les IIMB

Létalité des purpura fulminans: 35% vs 6% pour autres formes

Source: InVS (BEH 43/2003)

france pid miologie
France : épidémiologie

Taux d’incidence des infections invasives à méningocoques

pour 100 000 par âge en France en 2003

  • Taux d’incidence le plus élevé était observé chez les moins de 1 an (15/100000)
  • 2ème pic d’incidence à l’adolescence, supérieur à 2/100000 avec un maximum de 5,2/100000 à 17 ans

BEH N°46 / 2004

slide10
Age
  • Pic maximal d’incidence: enfant < 5 ans: série pédiatrique: 95 cas Kirsch EA PIDJ 1996:
    • ≤ 2ans 32%
    • 2- 12 ans 53%
    • > 12 ans 15%
  • Second pic: adolescent et adulte jeune (notamment méningocoque C)
slide12

Corrélation entre TNF circulant et pronostic du PF

Van Deuren JID 1995- Waage A Lancet 1987

Girardin E N Engl J Med 1988

physiopathologie
Physiopathologie
  • Emballement du système des cytokines pro inflammatoire et down regulation du système des cytokines anti inflammatoire
  • Rôle particulier de l’IL-6 comme facteur dépresseur du myocarde (Pathan N Lancet 2004)
  • Déséquilibre entre les forces pro inflammatoires et les forces anti-inflammatoires, équilibre génétiquement contrôlé
purpura fulminans et polymorphisme g n tique des cytokines
Purpura fulminans et polymorphisme génétique des cytokines
  • Étude de la production de TNF-α et IL-10 chez 190 parents (1°) de 61 sujets atteints de PF: risque d’avoir un patient avec issue fatale
    • X 10 si faible production de TNF
    • X 20 si forte production d’IL-10
    • Maximal si cumulent les 2 profils
          • Westendorp RGJ Lancet 1997
  • Des polymorphismes génétiques (pro coagulantes ou antifibrinolytiques) favorisant les nécroses cutanées et les amputations au cours du PF ont également été mises en évidence (JC Mercier Arch Pediatr 2001)
slide15

Nécrose hémorragique des surrénales

Simple conséquence du syndrome de CIVD, d ’ailleurs non spécifique à

la septicémie à méningocoque

Même si de nouvelles études suggèrent un rôle bénéfique de la

corticothérapie à dose « substitutive », le choc du purpura fulminans n ’a

rien à voir avec une insuffisance surrénale aiguë

physiopathologie16
Physiopathologie
  • Le choc septique du PF associe:
    • Une hypo volémie par
      • Vasoplégie
      • Syndrome de fuite capillaire
    • Une dysfonction myocardique
    • Une atteinte microcirculatoire
  • Mortalité associée à un débit cardiaque bas plutôt qu’un une diminution des RVS avec destruction des myocytes et élévation des taux de troponine I (Thiru Y, Crit Care Med 2000, Briassoulis Intensive Care Med 2001)
  • Se distingue des autres chocs septiques par l’importance des lésions hémorragiques et surtout thrombotiques. CIVD responsable d’un déficit acquis en inhibiteurs de la coagulation (AT- PC) et d’une inhibition de la fibrinolyse (Leclerc F Intensive Care Med 1992)
le tableau clinique
Le Tableau clinique
  • Installation brutale en quelques heures
  • Tableau infectieux sévère
    • *fièvre d ’emblée élevée
    • *atteinte profonde de l ’état général
    • *vomissements, douleurs abdominales
    • *algies diffuses
le purpura
Le Purpura
  • Ne s ’efface pas à la vitropression
  • Extension rapide
  • Peut revêtir tous les types, des pétéchies aux ecchymoses. Pièges
  • Sont surtout caractéristiques:
    • le caractère nécrotique
    • les troubles circulatoires associés: marbrures, cyanose des extrêmités
le purpura19
Le Purpura
  • Ne s ’efface pas à la vitropression
  • Extension rapide
  • Peut revêtir tous les types, des pétéchies aux ecchymoses. Pièges
  • Sont surtout caractéristiques:
    • le caractère nécrotique
    • les troubles circulatoires associés: marbrures, cyanose des extrêmités
le choc
Le choc
  • La tension artérielle peut être élevée paradoxalement chez le nourrisson
  • Souffrance tissulaire:
    • polypnée
    • tachycardie
    • troubles de conscience
    • oligurie
  • Stade ultime: collapsus
difficult s du diagnostic
Difficultés du diagnostic
  • Il existe parfois ni purpura ni « aspect toxique »: série de 381 enfants avec IIM:
    • 45 (12%) dont 82% de 3- 36 mois examinés aux urgences dans les 48 heures précédentes pour fièvre et renvoyés
    • 2 (4,4%) décédés
          • Kuppermann N. Pediatrics 1999
  • Le purpura peut être précédé ou remplacé par une éruption maculo- papuleuse
    • 69 IIM
    • 26 (38%) avec éruption maculo- papuleuse
    • 9 (13%) n’ont eu qu’une éruption maculo- papuleuse
          • Marzouk O Arch Dis Child 1991
slide22

Purpura meningococccique:

éléments purpuriques sur un

fond d ’éruption morbilliforme

difficult s du diagnostic23
Difficultés du diagnostic
  • Un purpura fébrile n’est pas synonyme d’IIM:
    • 411 purpura fébriles
    • 8 (1,9%) liés à une infection bactérienne invasive
    • 5 IIM
          • Mandl KD J Pediatr 1997
  • IntérêtILL « Irritability, Lethargy, Low capillary refill »
    • Série 55 enfantsavec infection bactérienne invasive
    • Sensibilité : 100% (IC 95% 48-100)
    • Spécificité: 60% (IC 95% 45- 74)
    • VPP 20% (11-31) – VPN 100% (88- 100)
          • Brogan PA Arch Dis Child 2000
difficult s du diagnostic24
Difficultés du diagnostic
  • Analyser l’aspect du purpura:
    • nécrotique: synonyme de vascularite infectieuses
    • Ecchymotique (Mandl KD J Pediatr 1997)
reconna tre le choc
Reconnaître le choc
  • Peut être problématique chez le nourrisson: capacité à maintenir par vasoconstriction une pression artérielle normale (voire élevée) la décompensation étant souvent brutale et irréversible
  • Le diagnostic repose sur l’association d’un syndrome infectieux et de signes de souffrance tissulaire:
    • Polypnée
    • Tachycardie
    • Cyanose lèvres, extrémités
    • Troubles de conscience
    • oligurie
limites des constantes physiologiques ge
Limites des constantes physiologiques/ âge

Martinot A. PediatrEmerg Care 1997

crit res d valuation initiale
Critères d’évaluation initiale
  • L’importance du purpura et sa progression (entourer les lésions)
  • La situation hémodynamique
    • RC, amplitude des pouls
    • Le TRC
    • La TA (attention à la diastolique)
    • La circulation périphérique (chaleur, cyanose)
  • L’état respiratoire (RR) SpO2
  • L’état neurologique (Glasgow)
le choix strat gique
Le choix stratégique
  • Faut-il
    • Transporter au plus vite dans uns structure hospitalière?
    • Commencer la réanimation sur place et stabiliser le malade? (Pollard AJ Arch Dis Child 1999)
  • Fonction
    • De la distance qui sépare d’une unité de réanimation pédiatrique
    • De l’état de l’enfant
    • Des ressources disponibles dans l’environnement proche
la voie d abord
La voie d’abord
  • Problème crucial
  • Commencer par essayer les veines périphériques
  • La voie fémorale peut être un recours
  • Ne pas hésiter à utiliser la voie intra osseuse
le remplissage
Le remplissage
  • Elément essentiel de la prise en charge initiale: il existe une corrélation entre la survie et l’importance du remplissage initial
  • Doit être rapide et massif: 20ml/kg en 15 minutes
  • Utiliser plutôt (mais pas obligatoirement) un colloïde
antibioth rapie
Antibiothérapie
  • Les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sont d’administrer (devant un purpura fébrile) dès le domicile une dose (IV, IM) de 50mg/kg de ceftriaxone ou à défaut 100mg/kg de cefotaxime ou 100mg/kg d’ amoxicilline
  • L’efficacité de cette mesure est contestée car ne repose pas sur des arguments scientifiques sérieux (Radetsky M PIDJ 1997)
  • Problème: risque de compliquer le diagnostic microbiologique (mais on peut faire une hémoculture en préhospitalier!)
  • Données françaises (InVS) 2002-2004: 507 purpura fulminans: 41% ont reçu des ATB avant admission. RR décès 24% vs 35% (p=0,01)
        • Perrocheau A, Eurosurveillance 2005 in press
traitement inotrope
Traitement inotrope
  • Critère d’introduction:signes de choc persistant malgré rempissage
  • Ne pas négliger la TA diastolique
  • Quels inotropes?
    • Dopamine (5γ/kg/mn) ± Dobutamine (5γ/kg/mn) classique
    • Dobutamine (5γ/kg/mn) + Noradrénaline (0,1γ/kg/mn) collapsus, vasoplégie « choc chaud »(diastolique effondrée)
mise en conditions avant transport
Mise en conditions avant transport
  • L’intubation: généralement recommandée, indispensable pour les formes les plus graves avec état de choc patent
    • Une aggravation dramatique peut survenir à n’importe quel moment
    • Permet la sédation
    • La ventilation mécanique permet de contrôler l’hypertension intracrânienne
  • Prémédication: proscrire les drogues à fort effet hémodynamique. Etomidate
le transport
Le transport
  • Sédation ± analgésie (Hypnovel®± Fentanyl ®)
  • Pas de contention serrée
  • Que surveiller durant le transport?
    • La tension artérielle
    • La SpO2 (fiabilité±)
    • Les pupilles: les PF décèdent autant d’oedème cérébral et d’engagement que de choc
les examens utiles pour l valuation en r animation
Les examens utiles pour l  ’évaluation en réanimation
  • Ionogramme (K, Ca, P, urée, créatinine, glycémie)
  • Gaz du sang (acidose, hypoxie)
  • Acide lactique (souffrance tissulaire)
  • Hémogramme(PN, plaquettes)
  • Coagulation avec PDF (CIVD)
  • VS/CRP
  • Radiographie thoracique (SDRA, volume cardiaque)
valuation de la gravit
Évaluation de la gravité
  • Nombreux scores (27 spécifiques…).Ne font pas mieux que le PRISM (voire la CRP…)
  • Ne servent qu’à comparer les malades, notamment dans les essais cliniques
  • Sont de mauvais pronostic vital(Leclerc F Reanim Urg 1999)
    • Âge < 1an
    • Rapidité d’évolution
    • Absence de syndrome méningé
    • Sévérité du choc
  • Pronostic fonctionnel: importance des lésions cutanées et ischémies distales (non obligatoirement corrélées aux facteurs précédents)
diagnostic microbiologique
Diagnostic microbiologique
  • Important prophylaxie et médias!
  • Hémoculture: de moins en moins souvent positive (recommandations…)
  • La PL augmente les chances d ’isoler le méningocoque mais fait courir au malade un risque inacceptable
  • Le diagnostic peut être récupéré par labiopsie de peau et la PCR (sang, LCR, peau)
slide38

Biopsie de peau dans un purpura fulminans (à pneumocoque): présence de nombreuses

bactéries à gram positif

le monitorage en r animation
Le Monitorage en réanimation
  • Monitorage minimal:
    • voie veineuse centrale et PVC
    • voie artérielle est PAS
    • sonde urinaire et débit horaire de la diurèse
    • Mesure du rapport cardio- thoracique sur RP
  • Dans les formes difficiles:
    • echocardiographie (remplissage, fonction myocardique)
    • sonde de Swan-Ganz: Pcap, DC, résistances
    • Techniques innovantes (système PICCO)
traitement du choc le remplissage
Traitement du choc: le remplissage
  • Initial: plutôt colloïdes, initialement HES (max 35ml/kg/j)
  • Secondairement albumine à 4%, parfois d’ emblée (Pollard AJ Arch Dis Child 1999). PFCuniquement pour CIVD
  • Remplissage rapide : bolus de 20ml/kg en évaluant l’hémodynamique après chaque remplissage. Rechercher signes de surcharge (galop, gros foie, râles crépitants
  • Besoins massifs: souvent 60ml/kg dans 1° heure, 120ml/kg dans les 4-6 heures suivantes, parfois 200ml/kg (3 masses sanguines) dans les 24 premières heures
traitement du choc les inotropes
Traitement du choc: les inotropes
  • Dopamine: reste la plus utilisée: choc persistant malgré remplissage Raphael JC Reanim Urg 1997
  • En cas d’inefficacité, association:
    • Dobutamine
    • Noradrénaline surtout choc « chaud »
  • Adrénaline: incompétence myocardique résistance à la dobutamine surtout choc « froid ». Effets délétères sur circulation splanchnique
  • Place des inhibiteurs des phospho-diéstérases, vasopressine, dopexamine, dérivés nitrés non définie
l ments d appr ciation de l efficacit du traitement
Éléments d’appréciation de l’efficacité du traitement
  • Avant tout cliniques: ne pas s ’acharner à tout corriger. Diurèse+++
  • Hémodynamiques: PVC, PA (non sanglante pour certains), Echocardiographie- doppler, PICCO, rarement mise en place de sonde de Swan-Ganz
  • Biologique: acide lactique
place de l h misuccinate d hydrocortisone
Place de l’hémisuccinate d’hydrocortisone
  • Recommandée par conférence de consensus SRLF 2000: 100mg/m2/j en 4 injections:
    • A l’admission: taux de cortisol significativement plus bas (Riordan FAI Crit Care Med 1999) et d’ACTH plus élevé (Joosten KF J Clin Endocrinol Metab 2000) chez les non survivants
    • Étude de Hatherill M Arch Dis Child 1999 52% des enfants en choc ont une IS (test au Synacthène) nécessitent plus d’inotropes et plus longtemps mais mortalité identique
  • Pas d’évidence d’une réduction de la mortalité
  • Pas de raison d’adopter une attitude différente de celle du choc septique de l’adulte
les autres l ments du traitement
Les autres éléments du traitement
  • Traiter l ’infection (C 3G)
  • Corriger les troubles métaboliques: hypoglycémie (nourrissons),K, Ca (hypo dans 70% des cas, P, hypoxie, acidose, coagulation
  • Prévenir et traiter les complications:
    • hémodynamiques: récidive du choc
    • respiratoires: SDRA
    • hémorragiques
    • neurologiques: œdème cérébral (PIC?), ischémie
complications insuffisance r nale aigu
Complications: insuffisance rénale aiguë
  • Epuration extra rénale
  • Le syndrome de fuite capillaire associé à une IRA et des besoins massifs de remplissage entraîne des prises de poids parfois monstrueuses. Le traitement /prévention est l ’hémofiltration. Cette technique, qui semble améliorer la survie est en passe d ’être utilisée d ’emblée dans les formes graves
complications n crose des extr mit s
Complications: nécrose des extrêmités
  • Complication majeure, peut nécessiter des amputations étendues
  • Facteurs favorisants: compression par œdème, syndrome des loges
  • Prévention: éviter les contentions serrées, les oedèmes (hémofiltration)
  • Traitement: aucun validé
traitement des isch mies distales
Traitement des ischémies distales
  • Prostacycline (iloprost ou Epoprosténol 2- 20ng/kg/mn) si hémodynamique contrôlée
  • Bloc caudal: même impératif. Risque hémorragique
  • Aponévrotomies de décharge
  • AT ± PC, rTPA
  • OHB non validé
traitements non conventionnels
Traitements non conventionnels
  • Exsanguino transfusion, plasmaphérèses
  • Héparine
  • Nombreux essais cliniques:
    • plasma J5 HA-1A (réduction relative de mortalité de 33% (Derkx B, Clin Infect Dis 1999)
    • r TPA, AT III,
    • bactericidal/permealility-increasing protein, protéine C activée,
slide53
Réduction de la mortalité (20% à 28 jours) dans le sepsis sévère par la protéine C activée (étude PROWESS N Engl J Med 2001)
prot ine c activ e
Protéine C activée
  • Étude (mauvaise) pédiatrique dans le choc septique récemment interrompue par une évaluation intérimaire prouvant l’absence de possibilité de démontrer une balance bénéfice/ risque favorable
  • Ce produit n’aura jamais d’AMM en pédiatrie
  • Place dans le purpura fulminans? (augmentation des hémorragies intracrâniennes)
slide55

Heyderman RS, Wolf A

Advances in Sepsis 2005

volution
Évolution
  • 2/3 des décès surviennent dans les 18 premières heures (Van Deuren Clin Microb Rev 2000)
  • Complications les plus fréquentes:
    • SDRA
    • Insuffisance rénale aiguë
    • Œdème cérébral
  • Guérison le plus souvent sans séquelles neurologiques (75% Fellick JM Arch Dis Child 2001)
volution57
Évolution
  • Séquelles les plus fréquentes: amputations des extrémités, nécessité de greffes (Cremer R Eur J Pediatr 1999)
  • Syndrome inflammatoire secondaire 10 à 20% (fièvre, éruption, arthrites, péricardites
  • Infarctus osseux avec troubles de la croissance (Cremer R Eur J Pediatr 1999)
pronostic
Pronostic
  • Mortalité 25- 30%
  • S’est- elle améliorée?
    • Les malades les plus graves n’arrivaient pas en réanimation
    • Éternel problème des critères de définition
  • Des équipes anglaises ont rapporté des taux de mortalité de 2% (Thoburn K Arch Dis Child 2001, Booy R, Arch Dis Child 2001) qu’ils attribuent à
    • Réanimation pré hospitalière
    • Stabilisation des malades avant transport
    • Algorythme de prise en charge
    • Équipe spécialisé « sepsis »
    • Mais biais (méningites, exclusion des décès précoces…)
prophylaxie
Prophylaxie
  • Un traitement prophylactique est recommandé pour les soignants qui ont été directement exposés aux sécrétions respiratoires. Ceci s’applique au médecin qui a intubé et à l’infirmière qui a aspiré
  • Dans le cas du purpura fulminans, on n’attend pas la confirmation bactériologique
  • Rifampicine 600mg X2 pendant 2 jours
  • Si CI (grossesse, hypersensibilité, porphyrie, médicaments): Spiramycine 3M d’UX2 5 jours
  • Eventuellement vaccination ultérieure (méningo A, C, W135)
vaccination
Vaccination
  • Bien que le méningocoque C soit proportionnellement à l’origine de plus de purpura fulminans, le problème dominant en France reste le méningocoque B contre lequel il n’existe pas de vaccin
  • Vaccin protéique «  à la carte » pour faire face à certaines épidémies localisées (région de Dieppe, vaccin norvégien)
slide62

LES VACCINS POLYSACCHARIDIQUESEfficacité en fonction de l’âge

Vaccin méningococcique :

De Wals et al, JAMA. 2001 Jan 10;285(2):177-81

vaccins conjugu s m ningococciques c
Vaccins conjugués Méningococciques C

MCC- CRM-197MENINVACTAventis Pasteur MSD MENJUGATE®Chiron

10 µg oligosaccharides purifiés sérogroupe C

Couplé à CRM-197 (12,5-25 µg ) avec AlOH3

MCC- CRM-197 MENINGITEC®Wyeth

10 µg oligosaccharides purifiés sérogroupe C

Couplé à CRM-197 (15 µg ) avec AlOH3

MCC- TT NEISVAC®Baxter

10 µg oligosaccharides purifiés sérogroupe C

Couplé à une anatoxine tétanique (10-20 µg ) avec AlOH3

slide64

France : recommandations vaccinales

Recommandations du vaccin méningocoque C

pour des groupes à risque (2003)

Pas de vaccination généralisée aux nourrissons, adolescents ou adultes jeunes à l’échelon national.

  • Sujets contacts d’un cas d’infection à méningocoque C

Dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque C est particulièrement

élevée (cas groupés ou épidémie) sur décision des autorités

    • janvier 2002 : département du Puy de Dôme (1,7/100000 versus incidence nationale 0,3)
    • fin 2002 : 3 départements du Sud-Ouest (2,2/100000)

Enfants souffrant de déficit en fractions terminales du complément, en properdine,

ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle

Surveillance épidémiologique renforcée et réévaluée périodiquement.

Recommandations réexaminées à tout moment en fonction de l’évolution épidémiologique.

Avis du CSHPF du 15 novembre 2002 – BEH N°6 / 2003

slide65

France : recommandations vaccinales

  • Entre 2 mois et 2 ans : vaccin conjugué C
      • Enfants souffrant de déficit en fractions terminales du complément, en properdine, ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle
      • Sujets contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque C
      • Sujet vivant dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque C est particulièrement élevée
  • Au-delà de 2 ans :
    • Vaccin polysaccharidique tétravalent (A,C,Y,W135)
      • Enfants souffrant de déficit en fractions terminales du complément, en properdine, ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle
    • Vaccin polysaccharidique (A+C) ou conjugué C
      • Sujets contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque C
      • Sujet vivant dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque C est particulièrement élevée
conclusions
Conclusions
  • Reste une maladie grave avec mortalité élevée et risque de séquelles
  • Les thérapeutiques innovantes à visée physiopathologique ont des résultats décevants
  • L’amélioration du pronostic est plus à rechercher dans
    • La reconnaissance précoce par les familles (apprentissage du test de la vitro pression), formation des médecins
    • Centres spécialisés rôdés à la prise en charge de cette pathologie avec algorythmes de prise en charge