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Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas

Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas. Walter Douthat Ateneo de Nefrologia Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba Escuela de Posgrado, Universidad Católica de Córdoba. Calcificaciones vasculares. Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia

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Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas

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  1. Calcificaciones extra-óseas en la IRC: diagnóstico y posibilidades terapéuticas Walter Douthat Ateneo de Nefrologia Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba Escuela de Posgrado, Universidad Católica de Córdoba

  2. Calcificaciones vasculares Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia Fisiopatogenia Actuales conocimientos en su manejo

  3. Calcificaciones patológicas METASTASICA: En tejido normal por alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo. DISTROFICA: En tejido dañado o necrótico en ausencia de alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo.

  4. Calcificaciones vasculares patológicas INTIMA: proceso ateroesclerotico no afecta el musculo liso. Con o sin IRC. MEDIA ELASTICA: alrededor del musculo liso en ausencia de ateroesclerosis o inflamacion. Principalmente IRC o DBT. Esclerosis de Mockembec

  5. Patron Vascular INTIMA: arterias de gran o mediano tamańo. MEDIA ELASTICA: cualquier tamańo, incluyendo pequeńas arterias. *ARTERIOLOPATIA UREMICA CALCIFICANTE (calcifilaxis) afecta la media de arteriolas

  6. TEJIDOS AFECTADOS CALCIFICACIONES CARDIOVASCULARES Válvulas Mitral y Ao Miocardio Coronarias Grandes Arterias (Ao, Ilíacas y Carótidas) ICC Arritmias CALCIFICACIÓN TEJIDOS BLANDOS Infartos intestinales Pulmonares SNC Cornea y conjuntivas CALCIFILAXIS Necrosis de piel Peneana abdomen Extremidades Amputaciones  MORBILIDAD - MORTALIDAD

  7. Calcificaciones vasculares Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia Fisiopatogenia Actuales conocimientos en su manejo

  8. A simple vascular Calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients Adragao, Neprol Dial Transp 2004

  9. A simple vascular Calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysispatients London et al. KI 2005

  10. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

  11. EBCT SCANNING EVALUACION DE CALCIFICACIONES CORONARIAS SCORE CORONARIO RIESGO 0 1 - 100 100 – 400 > 400 Muy Bajo Bajo Moderado Alto Rumberger et al. Mayo Clin Proc. 1999;74

  12. CALCIFICACION DE TRES VASOS CORONARIOS

  13. DIAGNOSTICO TOMOGRAFICOCalcificación cardíaca y aórtica Jing J et al. Am J Roentgenol. 1998;170:903-905.

  14. CALCIFILAXIS

  15. Velocidad de la onda de pulso

  16. Velocidad de la onda de pulso y supervivencia en diálisis

  17. Calcificaciones vasculares Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia Fisiopatogenia Actuales conocimientos en su manejo

  18. FRECUENCIA CRECIENTE DE REPORTE DE LAS CALCIFICACIONES CV Registro de NZ y Aust

  19. Total Score Coronary 2786 3000 2500 2000 1500 1000 667 500 151 0 0 None (N=35) Severe (N=55) Very Severe (N=59) Mild to Moderate (N=56) N= 205 Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002

  20. Coronary Artery Calcification by EBCT 2500 2000 1500 Coronary calcification score 1000 500 0 Age (yr) 28-39 40-49 50-59 60-69 No CAD CAD HD Braun, et al. Am J Kidney Dis 27, 1996

  21. Calcification score log 10000 1000 100 10 1 0.1 0 5 10 15 20 25 30 35 Age (yr) Goodman W et al. NEJM 2000, 342

  22. Coronary Artery Calcification Score 700 500 300 100 60 40 20 0 First scan Second scan Goodman W et al. NEJM 2000, 342

  23. History of Coronary Heart Disease by Baseline EBCT Score 90 80 70 60 50 Prevalence of CHD (%) 40 30 20 10 0 0 1-400 401-1000 >1000 Categories of Coronary Calcium Score Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002

  24. Factores tradicionales Edad avanzada Sexo masculino HTA DBT Tabaquismo ↑ LDL, ↓ HDL ↑ Homocisteína ↑ PCR Inactividad física Historia fliar de ECV Menopausia Predisposición genética Mortalidad cardiovascular en la población general vs los pacientes con ERC estadío 5 100 10 Relacionados con ERC Hiperfosfatemia ⇧ Ca X P ⇧ PTH - ⇩ PTH Déficit 1,25 y/o 25 (OH) D Carga de Ca++ Inflamación Desnutrición Sobrecarga de volumen Anemia Albuminuria Uso infrecuente de ASS, β Bloqueantes 1 Annual CVD mortality† (%) 0.1 0.01 0.001 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Age (years) Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119

  25. Calcificación coronaria y mortalidad Block GA et al; Kidney Int 2007

  26. Calcificaciones vasculares Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia Fisiopatogenia Actuales conocimientos en su manejo

  27. Calcificaciones vasculares Fisiopatogenia Ateroesclerosis

  28. Calcificaciones vasculares Fisiopatogenia Condiciones locales del musculo liso vascular

  29. Modelo del efecto del aumento del Ca-PO4 sobre la mineralización del VSMC

  30. Calcificaciones vasculares Fisiopatogenia Desequilibrio entre estimulantes e inhibidores de a calcificaciones

  31. Calcificaciones vasculares Fisiopatogenia Trastornos del metabolismo mineral hiperparatiroidismo hipoparatiroidismo hiperfosfatemia hipercalcemia Vitamina D

  32. Factores tradicionales Edad avanzada Sexo masculino HTA DBT Tabaquismo ↑ LDL, ↓ HDL ↑ Homocisteína ↑ PCR Inactividad física Historia fliar de ECV HVI Menopausia Predisposición genética Factores de riesgo de enfermedad CV en pacientes con ERC Relacionados con ERC Hiperfosfatemia ⇧ Ca X P ⇧ PTH - ⇩ PTH Déficit 1,25 (OH)2 D y/o 25 (OH) D Carga diaria de Ca++ Stress oxidativo/ Inflamación Desnutrición Sobrecarga de volumen Anemia crónica Albuminuria Uso infrecuente de ASS, β Bloqueantes e hipolipemiantes

  33. Spokane Heart Study Obj. Relacion longitudinal entre CAC, funcion renal y factores R. CV. 883 ptes con EBCT cada 2 anos y MDRD

  34. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO CON SCORE DE CALCIFICACION EN PACIENTES EN HD VARIABLE VALOR P Edad Mujer Blancos DBT Tiempo HD Calcio Fósforo 0.0003 0.007 0.05 0.01 0.01 0.001 0.004 Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 39, 2002

  35. Alto Turnover Oseo Bajo Turnover Oseo PTH PTH Posible Efecto del Turnover Oseo sobre las Calcificaciones Extraesqueleticas Calcio Calcio Fósforo Fósforo Depósito en los Tejidos Calcificacion

  36. Calcium-phosphate metabolism and bone histomorphometry as a function of arterial calcification Serum PTH (pg/ml) Osteoclast Resoprtion (%) p<0.0001 p<0.001 600 3,5 3 500 2,5 400 2 300 1,5 200 1 100 0,5 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 CaCO3 (g Ca/d) Osteoblast Surface (%) p<0.0001 p<0.0001 14 2,5 12 2 10 1,5 8 6 1 4 0,5 2 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 London L et al, JASN 15, 2004

  37. Calcificaciones vasculares Fisiopatogenia Trastornos del metabolismo mineral FGF23 y Klotho

  38. PARATIROIDES HIPERFOSFATEMIA (-) INTESTINO FGF23 (-) (-) NaPiIIb (-) HUESO 1aOHasa TCP RENAL

  39. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FOSFATO

  40. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2618–2620

  41. NEJM, 2008;359:584-92.

  42. N Engl J Med 2008;359:584-92.

  43. N Engl J Med 2008;359:584-92.

  44. Mirza et al. / Atherosclerosis 2009

  45. Calcificaciones vasculares Tipos histopatologicos Diagnostico Epidemiologia Fisiopatogenia Actuales conocimientos en su manejo

  46. TRATAMIENTO Prevencion o reversion ? Hidroxiapatita - insoluble Whitockita - insoluble Fosfato de calcio amorfo - semi soluble

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