GUÍAS CLÍNICAS EN SCASEST: Novedades (2011)

1. GUÍAS CLÍNICAS EN SCASEST: Novedades (2011) LUCÍA RIOBÓO LESTÓN MARISOL BRAVO AMARO Cardio-Hospital Meixoeiro 04 octubre 2011 Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

2. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • TTO DE COMPLICACIONES • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

3. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • TTO DE COMPLICACIONES • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

4. CLASES DE RECOMENDACIÓN • CLASE I: evidencia/acuerdo que tto útil y efectivo • CLASE II: evidencia conflictiva(divergencia de opinión) • CLASE IIA: peso de evidencia a favor de utilidad/eficacia. • CLASE IIB: eficacia/utilidad peor establecida por la evidencia. • CLASE III: evidencia/acuerdo que en algunos casos tto es inútil e incluso en casos: perjudicial. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

5. NIVELES DE EVIDENCIA • NIVEL A: Datos de +++ estudios aleatorizados o metaanálisis. • NIVEL B: Datos de 1 estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados • NIVEL C: Consenso opinión de expertos, estudios pequeños, registros. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

6. EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN NATURAL • No cambios en incidencia 3:1000 • Más frec que SCACEST y menor mortalidad intrahospitalaria (7% vs 3-5%) • Mortalidad a 6m similar (13% vs 12%) • Mortalidad a largo plazo: > SCASEST (perfil de los pacientes) Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

7. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

8. CLÍNICA • Angor reposo > 20 min • Angor de novo (CCS II-III) • Desestabilización de angor previo, o al menos CCS III • Angor post-IAM Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

9. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • ECG: • < 10 min →3 h → 6 a 9 H →24 h de inicio síntomas → previo al alta. • Recurrencia dolor torácico/síntomas • V7-V9 (CX); V3R-V4R (isquemia VD) • BIOMARCADORES: • Tn I: 6-9 h y 12-24 H (si sospecha SCA) • Tn I US: VPN 95% si  al ingreso ( S  100% a 3 h) • Falso (+): miopatías, IR (Creat > 2,5 mg/dl), resto implican daño miocárdico no cornario Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

10. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • ECOCARDIO: • TODOS pctes con sospecha SCA (UDT) • De estrés:  VPN para eventos CV si es  • SPECT MIOCÁRDICO: •  VPN para eventos CV si es  • No disponible las 24 horas. • TAC coronario: •  VPN para eventos CV si es  • Poco disponible • RMN cardiaca: • Para detectar viabilidad / miocarditis • Menos disponible Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

11. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • CATETERISMO: • GOLD ESTÁNDAR • Pctes con compromiso hemodinámico • EAP, hipoTA, arritmias con compromiso • Urgente: en paciente con dgto no claro (ej: oclusión CX con ECG  pero alta sospecha de SCA) • Para determinar CAD o lesión culpable. • Acceso radial: menor riesgo de sangrado y complicaciones Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

12. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

14. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SACSEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

15. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA 1- CLÍNICO: • Edad avanzada • DM • IRC • Otras co-morbilidades • Angor de reposo o intermitente-increscendo • Presentación con: ICC, taquicardia, hipotensión 2- ECG: • ECG : mejor pronóstico •  ST > 0,1 mv: Mort. A 1 año 11% •  ST > 0,2 mv: X 6 riesgo de Mortalidad •  transitoria del ST: grupo de más alto riesgo • Monitorización ST añade información px Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

16. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA 3- BIOMARCADORES: • Tn I: peor pronóstico (no es el único criterio) • PCR us (> 10mg/L predice Mort a 6m-4 a) • NT-Pro BNP: X 3-5 mort. Indep de FEVi/KILLIP/edad, Tn I, PCR. Mejor V. Predictivo en días sucesivos. • Hiperglucemia en ayunas (aunque no DM establecida): ++ predictor de mortal. • HGRAMA: Anemia- Leucocitosis-  [PQ] • Insuf renal (medida como Clcr) • Nuevos biomarcadores: mieloperoxidasa, factor 15 de diferenciación de, lipoproteina asoc a fosfolipasa A2…(experimental) Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

17. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA 4- SCORES DE RIESGO: 4.A: riesgo isquémico • GRACE • TIMI 4.B: riesgo de sangrado • CRUSADE Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

18. SCORES DE RIESGO 1- GRACE • Modelo con buen poder discriminativo (mejor que TIMI) • “ESTÁ RECOMENDADO COMO LA CLASIFICACIÓN DE PREFERENCIA PARA APLICAR EN EL MOMENTO DEL INGRESO Y DEL ALTA” • http://www.outcomes.org/grace Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

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21. SCORES DE RIESGO 2- TIMI • Modelo con MENOR poder discriminativo • Simple • > 65 años •  3 FRCV • Uso de AAS en los últimos 7 días • CAD conocida (lesión de al menos 50%) • Severa angina (> 2 episodios/24 h) • Cambios en ST  0,5 mm • Tn positiva Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

22. SCORES DE RIESGO 3- CRUSADE - Modelo desarrollado en cohorte 71277 p. • Todos los scores sangrado en acceso femoral ¿sobreestimación? • www.crusadebledingscore.org/ Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

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25. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SACSEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

26. NITRATOS •  Consumo miocárdico,  precarga •  C. Coronaria colateral • EVITAR con inh. Fosfodiesterasa-5 ¡Preguntar! • En AI datos limitados: • Estudios pequeños y observacionales • Sustituir vía EV tras controlar síntomas RECOMENDACIÓN (I-C): alivio sintomático en manejo agudo. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

27. B-BLOQUEANTES •  Consumo miocárdico • En AI datos limitados: • Metaanálisis  RR 13% en pasar  IAMCEST • No demostrado beneficio en mortalidad • Estudios pequeños RECOMENDACIÓN (I-B), sin contraindicaciones, en especial si HTA,  FC Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

28. ANTAGONISTAS DEL CALCIO • Alivio sintomático • Tipo dihidropirinas: de elección en vasoespasmo (+++ vasodilatación) • En AI datos limitados: • Metaanálisis: no  muerte, IAM no fatal • Nifedipino acción corta: perjudicial • Diltiacem-verapamilo: efecto protector en IAMSEST (en p. con FEVI conservada) RECOMENDACIÓN (I-B): A.vasoespástica, alivio sintomático si ya bbloq + NTT o contraind. Bbloq RECOMENDACIÓN (III-B): dihidropiridínicos, salvo si se añade a bbloq. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

29. OTROS ANTIISQUÉMICOS • IVABRADINA: puede usarse en Ritmo sinusal. Contraindicación para b-bloq. • RANOLAZINA: no efectiva en  CV mayores (estudio MERLIN) PERO  isquemia recurrente • NICORANDIL: efectos  NTT pero no probado en SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

30. INTRODUCCIÓN: • DIAGNÓSTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SCASEST Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

31. TTO ANTIPLAQUETARIO • AC. ACETIL-SALICÍLICO • TIENOPIRIDINAS: • Ticopidina • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor • Interrupción de doble AA • ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

32. 2. TTO ANTIPLAQUETARIO • AC. ACETIL-SALICÍLICO • Inh. Irreversiblemente COX-1 • En AI:  muerte, IAM • Dosis 75-150 mg/dia • No  isquemia con > dosis, pero sí > hemorragias. • Dosis inicial de 150-300 mg RECOMENDACIÓN (I-A): TODOS los pacientes dosis de carga de 150-300 mg (no entérica) y posterior 75-100 mg/dia Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

33. TTO ANTIPLAQUETARIO • AC. ACETIL-SALICÍLICO • TIENOPIRIDINAS: • Ticlopidina • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor • Interrupción de doble AA • ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

34. TIENOPIRIDINAS • TICLOPIDINA: • Desplazada →clopidogrel (CL) (Menos Efectos 2ª) • Uso en alergia al CL (reacciones cruzadas) • CLOPIDOGREL: • Estudio CURE • CURE-PCI • Estudio CURRENT OASIS 7 • Estudio CURRENT-PCI • RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL • Estudio GRAVITAS Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

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37. RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL • Existe demostrada variabilidad interindividual • En nuestro centro: 54% de p. respuesta anormal al CL (medido con Verify Now ) • EXISTE DEMOSTRADA EVIDENCIA DE QUE RESISTENCIA AL CL  PEOR PRONÓSTICO VARIABILIDAD DE RESPUESTA Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

38. ¿VENCER RESISTENCIA?ESTUDIO GRAVITAS(JAMA 2011) • 5.429 p. que recibían CL 75 mg/d  Verify Now 12-24 h tras ICP. • Pacientes resitentes (PRU > 230): randomización a dosis de carga CL 600 mg + 150 mg/d: 6 meses vs dosis convencional A resaltar que: 60% de los pacientes eran angor estable (ICP) 24% angor inestable sin cambios ECG ni Tn + PACIENTES DE BAJO DE RIESGO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

39. TTO ANTIPLAQUETARIO • AC. ACETIL-SALICÍLICO • TIENOPIRIDINAS: • Ticopidina • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor • Interrupción de doble AA • ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

40. Estudio TRITON TIMI 38 Muerte CV IAM ACV 15 meses DM • 13,608 p • SCA mod-alto riesgo (ICP) • Prasugrel 60 mg; 10 mg/d vs Clopidogrel 300 mg; 75 mg/24 h. • Sgto 15 meses • MAYORES DE 75 años • BAJO PESO (< 60 Kg) • ACV/AIT previos Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

41. Estudio PLATO 11,7% 9,8% • 18,624 p. • SCACEST/SCASEST • Ticagrelor 180mg; 90 mg/12h vs Clopidogrel 300 mg; 75 mg/24 h. • Sgto 12 meses OR 0,84; p < 0,001 Muerte CV IAM ACV 12 meses Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

42. TTO ANTIPLAQUETARIO • AC. ACETIL-SALICÍLICO • TIENOPIRIDINAS: • Ticopidina • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor • Interrupción de doble AA • ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

43. INTERRUPCIÓN DE DOBLE AA •  Riesgo TS mal Px, Mortal de 15-45% a 1 m • Razonable stop tras 1 m de BMS. • La  % de Qx de bajo-medio riesgo de sangrado → Doble AA (min AAS) • Si preciso susp doble AA: HBPM /inh GPIIbIIIa propuestos, pero sin evidencia científica firme (GPIIbIIIa como sustituto en 1º sem tras stent pero reanudar doble AA lo antes posible) • Si estable: susp 5 d pre-Qx: CL y ticagrelor y 7 d prasugrel • Si inestable: QX con doble AA Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

44. RECOMENDACIONES TTO ANTIPLAQUETARIO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

45. RECOMENDACIONES TTO ANTIPLAQUETARIO Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

46. TTO ANTIPLAQUETARIO • AC. ACETIL-SALICÍLICO • TIENOPIRIDINAS: • Ticopidina • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor • Interrupción de doble AA • ANTI IIb-IIIa Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

47. INH. GP IIbIIa • Beneficio SOLO demostrado en contexto de PCI [++ si Tn (+)] • Estudio ACUITY Timing mostró: tto diferido selectivo (en sala HD) vs tto previo  no  en eventos CV pero ++ sangrados. • Estudio EARLY-ACS: eptifibatide precoz vs según si PCI  No beneficio pero ++ sangrado. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

48. INTRODUCCIÓN: • NUEVA DEFINICIÓN DE IAM • EPIDEMIOLOGÍA • DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN • TRATAMIENTO FASE AGUDA: • TTO ANTIISQUÉMICO • TTO ANTIPLAQUETARIO • TTO ANTICOAGULANTE • TTO REVASCULARIZACIÓN • SUBGRUPOS DE PACIENTES ESPECIALES • TRATAMIENTO FASE CRÓNICA: • TTO FARMACOLÓGICO • MANEJO DEL SCASEST

49. TTO ANTICOAGULANTE Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

50. Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011