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Atendimento ao Paciente Onco-hematológico no Setor de Saúde Suplementar. Junho de 2013. Marcos Regulat ó rios. Lei 9656, de 03/06/1998 Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
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Atendimento ao Paciente Onco-hematológico no Setor de SaúdeSuplementar Junho de 2013
Marcos Regulatórios Lei 9656, de 03/06/1998 Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Estabelece a cobertura obrigatória de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Lei 9961, de 28/01/2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com finalidade de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Segmentações permitidas . Planos referência . Planos hospitalares sem obstetrícia . Planos hospitalares com obstetrícia . Planos ambulatoriais . Planos odontológicos
Plano Hospitalar O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, incluindo a medicação utilizada e todos os atendimentos e procedimentos realizados durante a internação, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, à exceção das seguintes terapias em âmbito ambulatorial (selecionado do artigo completo): . quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no artigo 20, inciso XI, desta Resolução; . procedimentos radioterápicos . hemoterapia; . nutrição parenteral ou enteral; . exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; . acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos TMO; . despesas assistenciais com doadores vivos.
Plano Ambulatorial • O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, em número ilimitado, em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e todos os procedimentos listados no Rol para esta segmentação (incluindo pequenas cirurgias e procedimentos que presceindam de internação), não incluindo internação hospitalar ou procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, incluindo ainda: • - cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados nos Anexos e nos artigos desta Resolução Normativa; • - cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, e psicoterapia, conforme diretrizes para sua utilização; • cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, • cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II.
Exclusões de cobertura São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998 (entre outras): . Tratamento experimental, considerado como aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental peloCFMou peloCFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). . Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. . Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais e ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa. . Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados à Lei nº 9.656/98. • Os procedimentos são classificados de acordo com a segmentação em que têm cobertura e como sendo ou não de alta complexidade. • De acordo com a Lei 9.961/00, é competência da ANS elaborar o elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, e competência regimental da GGRRAS/DIPRO propor à Diretoria da ANS normas sobre o rol, a utilização de tecnologias em saúde e a amplitude das coberturas
Rol de Procedimentos – Princípios gerais • Revisão a cada dois anos, com apoio de Grupo Técnico com basa na constituição da Câmara de Saúde Suplementar. • Inclusão de procedimentos com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência, e exclusão daqueles obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências. Inclusão de procedimentos que já fazem parte da CBHPM • Inclusão de procedimentos que já fazem parte da CBHPM • 3. Estabelecimento de diretrizes de utilização para indicação de procedimentos de alto custo ou que podem ser indicados desnecessariamente. • 5. Inclusão das ações de outros profissionais envolvidos no cuidado em saúde. • 6. Avaliação do impacto econômico-financeiro das novas inclusões.
Assistência nas doenças onco-hematológicos • Consultas em todas as especialidades médicas (amb) • Internação hospitalar (hosp) • Procedimentos cirúrgicos e invasivos (amb* e hosp) • Exames laboratoriais (amb e hosp*) • Exames de imagem (amb e hosp*) • Medicina Nuclear (amb e hosp*) • Anatomia patológica e citopatologia (amb e hosp*) • Hemoterapia (amb e hosp*) • Radioterapia (amb e hosp*) • Quimioterapia ambulatorial (amb** e hosp)
Assistência nas doenças onco-hematológicos • Imunofenotipagem para leucemias agudas e crônicas, sindrome mielodisplásica e transtornos mieloproliferativos (amb/hosp/pac) • Imunofenotipagem para linfomas não-hodgkin / sindromes linfoproliferativas crônicas (amb/hosp/pac) • Imunofenotipagem para doença residual mínima (amb/hosp/pac) • Imunofixação para proteínas (amb/hosp/pac - com diretriz de utilização) • Eletroforese de proteínas de alta resolução (amb/hosp/pac - com diretriz de utilização) • Demarcação radioisotópica de lesões tumorais (amb/hosp/pac)
Assistência nas doenças onco-hematológicos TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA 1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão; b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva; c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; d. mieloma múltiplo; e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual; f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor à quimioterapia (remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.
Assistência nas doenças onco-hematológicos TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador são consangüíneos podem ser realizados com ou sem mieloblação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios: Com mieloablação: Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução; c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão; d) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores; e) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão; f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação); g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional; h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
Assistência nas doenças onco-hematológicos i) imunodeficiência celular primária; j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro; ou k) mielofibrose primária em fase evolutiva. Sem mieloablação: Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade); b) leucemia linfóide crônica; c) mieloma múltiplo; d) linfoma não Hodgkin indolente; ou e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
Assistência nas doenças onco-hematológicos Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consangüíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias: a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16; b) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão; c) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores; d) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão; e) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação); f) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional; g) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil; h) imunodeficiência celular primária; i) osteopetrose, ou j) mielofibrose primária em fase evolutiva.
Rol de Procedimentos – Revisão atual • Incluídos 48 novos procedimentos, entre os quais a RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO • Incluídos à cobertura do Rol a TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, com 36 medicamentos, sendo 13 relacionados ao tratamento de doenças onco-hematológicas . • Foram revistas e ampliadas as Diretrizes de Utilização para diversos procedimentos. • Foi regulamentada, no corpo da proposta de Resolução Normativa, a modificação introduzida pela Lei nº 12.738/2012, que obriga o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. • Consulta pública com início HOJE. • Início da vigência da nova cobertura em 02/01/2014. • Constituído de um Grupo Técnico permanente para análise das questões pertinentes a coberutura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Tempo de atendimento Em maio de 2012 foi editada a Resolução Normativa nº 259, estabelecendo prazos para a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Na Proposta de Resolução Normativa que se encontra em consulta pública foi incluído um artigo estabelecendo que, no caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica. A partir de 7 de maio de 2013 entrou em vigência a Resolução Normativa nº 319, que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários, quando por estes for solicitado. A informação deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.
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