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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

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marilu
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

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  1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Dr. Borja Mugabure Bujedo Unidad del dolor Hospital Donostia San Sebastián

  2. “El consumo de analgésicos se está disparando en los últimos años en los países desarrollados” “ El tratamiento del dolor es un problema socio-sanitario de 1º orden”

  3. DECADA DE CONTROL DEL DOLOR 2000-2010

  4. Abordaje multimodal TTO SOCIO-SICÓLOGICO TTO REHABILITADOR TTO FARMACOLOGICO TTO INTERVENCIONISTA • REVISIONES PERIODICAS • META: ALIVIO DEL DOLOR, MEJORAR CALIDAD DE VIDA Y EL SUFRIMIENTO SICOLÓGICO

  5. Tratamiento farmacológico • Anticonvulsivantes • Antidepresivos • Anti- NMDA • Antiinflamatorios • Benzodiacepinas • Opioides • Relajantes musculares • Tópicos

  6. Analgésicos convencionales - Analgésicos no opioides - Analgésicos opioides Coanalgésicos - Antidepresivos - Anticonvulsionantes - Otros Medicación concomitante - Protectores de la mucosa gastro-intestinal - Náuseas y vómitos - Estreñimiento

  7. Tratamiento Farmacológico Guía de Administración • Conocer la farmacología • Escalonar según la intensidad • Pautas horarias fijas • Individualizar las dosis • Vía de administración adecuada • Prevenir los efectos adversos • Seguimiento del resultado

  8. Escalera OMS

  9. Escalera D. Neuropático (RevSocEsp Dolor 6:377-380;2006)

  10. ASCENSOR ANALGÉSICO ADECUAR EL TRATAMIENTO A LA INTENSIDAD DEL DOLOR

  11. Escalera vs ascensor: CONTROVERSIA EN EL TTO nociceptivo neuropático inflamatorio funcional Ni escalera Ni ascensor Hacia el tratamiento farmacológico del mecanismo específico del dolor. en función del mecanismo del dolor Del tratamiento del síntoma

  12. Tto farmacológico -Aines -Opioides -Antidepresivos -Anticonvulsivantes -Tratamientos tópicos: • Lidocaína • Capsaicina

  13. AINES

  14. Analgésicos no opioides (COX -1 y COX-2 ) El descubrimiento de dos isoformas de la COX (COX –1 y COX – 2) explica las diferencias en la tolerabilidad digestiva de los AINEs

  15. AINEs ( Efectos Secundarios ) • Trastornos digestivos (hemorragia, úlceras) • Trastornos de la función renal • Reacciones alérgicas/pseudoalergicas • Hematológicos: disfunción plaquetaria, etc. • Cardiovasculares Inhibidores COX-2 nula acción antiplaquetar y mejor perfil gastrolesivo

  16. AINES: Recomendaciones y riesgos Dolor crónico y AINES COX-2 RECOMENDACIONES DE EMEA (EMA) ¡ Cuidado! ¡NO! (EMA: European Medicines Agency) 18

  17. Dolor crónico y Paracetamol García Rodríguez LA, Hernández Díaz S. Arthritis Res 2001; 3: 98-101.

  18. RIESGO GASTROINTESTINALESBajo Intermedio Alto RIESGOCARDIOVASCULAR Bajo Intermedio Alto Scheiman & Fendrick. Lancet 369(9573): 1580-1. Adapted from Lanas A et al. Ann Med 2006; 38: 415-28.

  19. 1 -MEJOR EN ACTIVIDAD LIGERA QUE REPOSO 2-MAS EFECTIVOS QUE PARACETAMOL 2-NO HAY DIFERENCIA ENTRE GRUPOS 4-EL MAYOR RIESGO ES GASTROINTESTINAL 4-INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES SON DE ELECCIÓN 5- LOS COXIB TIENEN RIESGO CARDIOVASCULAR 6-ASOCIAR RELAJANTES MUSCULARES ES EFICAZ 7-NO EFICACIA DEMOSTRADA AINES TOPICOS 8-DURACION MAS CORTA A MENOR DOSIS (2-3 SEMANAS)

  20. REGLAS DE ORO AINES / COXIB • La vía oral es “de elección” • Evitar la sobremedicación • Emplear la mínima dosis necesaria • Por tiempo limitado • No asociar 2 AINES • No asociar a corticoides • Utilizar los más coste-efectivos • Valorar las interacciones • Valorar los efectos secundarios • Evaluar la posible gastroprotección

  21. Aines y opioides: nº pacientes a tratar para ↓ 50% DA tras dosis única DKP

  22. OPIOIDES

  23. Fumadores de opio

  24. Papaversomniferum :MORFIAFriedrichSertürner 1803

  25. AAS 1899 HEROÍNA 1902

  26. receptores opioides :1972

  27. Administración de opioides • Oral • Liberación rápida o retardada • Parenteral • Im,sc • Iv: bolos, infusión contínua, PCA • Espinal • Epidural: bolo, PCEA, LIPOSOMAS • Intradural • Perineural: PCRA • Transdérmica • fentanilo por iontoforesis (PCA) • Transmucosa nasal u oral • Sublingual • Intraarticular • Inhalación

  28. OPIOIDES: Biodisponibilidad • BIODISPONIBILIDAD ORAL: • Oral morphine (MST,sevredol) 30% • Oral hydromorphone (Jurnista) 30-35% • Oral oxycodone (Oxynorm, OxyContin) 60-80% • OTRAS VÍAS: • Fentanylpatch (IonSys, Durogesic) 30-70% • Fentanyl TM (Actiq) 50-65% • Fentanylsl (Abstral) 80%

  29. Opioides menores: Tramadol • Agonista  moderadoInhibe la recaptación de NA y serotonina • Sólo 5-10 veces < potente que morfina • Menos efectos 2º que opiódes mayores • Dosis habituales ; • 50 mg/8h (max. 400/día) • Forma Retardada cada 12 horas • Pulsaciones (12.5 mg) ; ancianos

  30. Tramadol Riesgo de adicción a opioides. Mínimo con Tramadol. J PainSymptomManage. 2006;31:465-76. Drugs Today (Barc). 2008;44:827-36. Inmunidad: No todos los opioides son iguales y el Tramadol efecto protector. Biomedicine&Pharmacotherapy 2006;310-17 Tramadol: Evidencias en dolor nociceptivo Evidencias en dolor neuropático. TherClinRiskManag. 2007 Oct;3(5):717-23 Cochrane DatabaseSyst Rev. 2009; CD003115. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD003726.

  31. Paracetamol/tramadol (325/37.5mg) • Dolor agudo de moderado a intenso y en procesos crónicos con reagudizaciones • (lumbalgia crónica o artrosis) • Efecto sinérgico: inicio más rápido y efecto más prolongado que por separado • Efecto potenciador de AINEs en artrosis • Eficacia similar a paracetamol/codeína (300/30mg) con menor incidencia de estreñimiento (p< 0.01) • Posología cómoda en ancianos (1 comp/8 h) • Drugs 2003,63(11):1079-1086

  32. Opioides menores: Codeína • Opioide natural / Sintetizado de la morfina • 10 veces menos potente (NNT 60 mg = 18) • Sinergismo al asociarse a AINES • Paracetamol 650-1000 mg (NNT 4-9) • Ibuprofeno 400-codeina 30 mg • Poder antitusígeno y estreñimiento importante • Gran polimorfismo genético: • 80% Codeína-6-glucurónido • 5% Codeína →P-455 2 D6 → morfina • Ausente en 10% de la raza caucásica y 30% china

  33. Vía transdérmica

  34. Buprenorfina • Sublingual o TRANSDÉRMICA • Buen perfil farmacocinético (PM y solubilidad) • Agonista parcial µ, 30 veces más potente que Morfina • 52.5 µg/h →25 µg/h fentanilo →60 mg MST oral • Eficaz en dolor osteoarticular, neuropático y oncológico • Indicación principal → Dolor crónico no maligno • Nueva posología: 1 parche/3.5 días (2/semana) • REV. SOC. ESP. DOLOR, DIC 2004

  35. Fentanilotransdérmico • Ficha técnica: • DCM: 3º Escalón • DCNM: Precaución • No indicado en dolor agudo postoperatorio • Parche 12/25 = 45/90 mg/día morfina oral • No se puede cortar • T ºC>40º→1/3 mayor absorción

  36. Principal componente del opio farmacológicamente activo. Analgésico muy potente. No techo Mec. de acción sobre receptores específicos del S.N.C (μ,δ,κ,σ) Acción periférica sobre musculatura lisa. Tolerancia y Dependencia Física Oral: MST-12 h Sevredol-4h Solución Liquida: Oramorph 2/6/20 mg/ml Opioides mayores: morfina

  37. Opioides mayores: Oxicodona • Agonista μ,κ, δ • Mayor biodisponibilidad oral • (50-80%) • Mitad de dosis que morfina oral (10-80 mg) • Liberación rápida (38%) y del resto controlada en 12 h → no de puede masticar • Mayor efectividad en dolor visceral y neuropático • Menor efecto sobre la inmunidad ( cels NK) • Riesgo de drogodependencia y de depresión respiratoria

  38. Hidromorfona • Agonista opioide µ • Paciente anciano buena tolerancia • Dolor moderado-severo vía oral • 20% libera 2 1ªh y el resto en el colon con una duración de 24 h • Más potente que morfina: 4 mg hidromorfona = 20-30 mg morfina oral • I. Renal: ↓ dosis y ↑ intervalo • ↓ dosis 60% prediálisis • I. Hepática: ↓ dosis 50%

  39. TapentadolAgonista µ e inhibidor NA • DOBLE MECANISMO DE ACCIÓN: • MOR: agonista opioide mu • NRI: Inhibición de la recaptación de noradrenalina • EFECTO SINERGICO MAYOR QUE POR SEPARADO • Enantiomero puro SIN METABOLITOS ACTIVOS • Oral 50,100,150,200,250 mg • 4-6 h rápida, 12 h libretard (biod; 32%) • D máx: 500 mg/día • Potencia entre tramadol y morfina • 200 g/día TRAM= 100 mg/día TAP= 40 mg/día MST = 20 mg OXY

  40. Fentanilo oral transmucoso

  41. Opioides : Efectos Adversos • Iniciales: • Nauseas, Vómitos, Somnolencia, Confusión, Inestabilidad • Continuos: • Estreñimiento, Sequedad de boca, Nauseas, Vómitos • Ocasionales: • Sudoración, Mioclónias, Ileo paralítico, Intolerancia, Depresión respiratoria INFORMAR ↓ PREVENIR Y TRATAR

  42. Opioides: Criterios de Exclusión • Existe otro tratamiento eficaz • Pobre respuesta • Alteraciones psicológicas o fenómenos gananciales • Dolor Psicógeno • Efectos adversos no controlables • Imposibilidad de seguimiento

  43. Analgésicos opioides: Consejos para el tratamiento • Correcta selección del paciente • Valorar antecedentes de abuso • Considerar beneficios-riesgos • Definir objetivos a alcanzar • Comenzar con opioide débil hasta dosis máxima antes de opioide potente • Reducir dosis en edad avanzada • Reevaluar el tto • La retirada debe ser de forma gradual

  44. Tto DCNM con Opioides “ Reducción del dolor y mejora de la capacidad funcional frente a placebo con efectos deletéreos a largo plazo ” Metaanálisis: CMAJ 2006 Dolor maligno: consenso escala OMS Saltar el 2º escalón Dolor Crónico no maligno: (D.C.N.M.) Mantener el 2º escalón Motivos de Controversia: Efectos secundarios (10-20% abandono de tto) Tolerancia y Dependencia

  45. Tratamiento del dolor neuropático Farmacológico Intervencionista Conductual