eg szs gbiztos t si ismeretek
Download
Skip this Video
Download Presentation
Egészségbiztosítási ismeretek

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 49

Egészségbiztosítási ismeretek - PowerPoint PPT Presentation


  • 139 Views
  • Uploaded on

Egészségbiztosítási ismeretek. A „Kormányablak ügyintézők képzése” ÁROP-2.2.20. számú kiemelt projekt. Tanári kézikönyv - diasor. Szerzők: Dr . Radics Zsuzsanna Dr. Balogh Tamás. Társadalombiztosítás. Mi a társadalombiztosítás? Miért alakult ki?

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Egészségbiztosítási ismeretek' - arva


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
eg szs gbiztos t si ismeretek

Egészségbiztosítási ismeretek

A „Kormányablak ügyintézők képzése”

ÁROP-2.2.20. számú kiemelt projekt

Tanári kézikönyv - diasor

Szerzők:

Dr. Radics Zsuzsanna

Dr. Balogh Tamás

t rsadalombiztos t s
Társadalombiztosítás
  • Mi a társadalombiztosítás?
  • Miért alakult ki?
  • Milyen ellátások tartoznak a társadalombiztosításba?
jogszab lyi alapok
Jogszabályi alapok
  • 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről
  • 195/1997 (XI.5.) kormányrendelet
  • 1408/71 EGK rendelet,
  • 574/72/EGK rendelet
  • 883/2004 EK rendelet,
  • 987/2009 EK rendelet
  • 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
  • 217/1997. (XII. 1) kormányrendelet
foglalkoztat
Foglalkoztató

1.bármely jogi és természetes személy,

egyéni vállalkozó,

jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság,

egyéb szervezet,

költségvetés alapján gazdálkodó szerv,

bármely személyi egyesülés,

ha biztosítottat foglalkoztat,

foglalkoztat1
Foglalkoztató

2.tanulószerződés alapján, szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén a szerződést kötő gazdálkodó szervezet, egyéni vállalkozó,

3. társas vállalkozó esetén a társas vállalkozás,

4. az álláskeresési járadékban, álláskeresési segélyben, keresetpótló juttatásban, vállalkozói járadékban, valamint munkanélküli-járadékban, álláskeresést ösztönző juttatásban, nyugdíj előtti munkanélküli segélyben részesülő biztosítottnak minősülő személy esetén az ellátást folyósító szerv,

foglalkoztat2
Foglalkoztató

5. a gyermekgondozási segélyben, a gyermekgondozási díjban, a gyermeknevelési támogatásban, az ápolási díjban részesülő személyek esetében a segélyt, a támogatást, illetve a díjat folyósító szerv,

6. a kincstár számfejtési körében a helyi önkormányzatok nettó finanszírozásának hatálya alá tartozó munkáltatók esetében a járulék megállapításával, bevallásával, megfizetésével, a nyilvántartással és adatszolgáltatással, valamint a biztosítottak bejelentésével összefüggő, az e törvényben és az Art.-ben előírt kötelezettségek tekintetében a kincstár,

7. a munkaerő kölcsönzés esetén a kölcsönbeadó.

8. munka-rehabilitáció esetében a munka-rehabilitációs díjat folyósító szociális intézmény.

k rd s
Kérdés
  • Ki minősül biztosítottnak?
  • Milyen kötelezettségei és jogosultságai vannak a biztosított személynek?
biztos tott
Biztosított
  • munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt is) dolgozó,
  • közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban álló személy, kormányzati szolgálati viszonyban
  • ügyész,
  • bíró, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban álló,
  • hivatásos nevelőszülő,
  • ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy,
  • a Magyar Honvédség, az Országgyűlési Őrség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagja,
  • Magyar Honvédség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona
biztos tott1
Biztosított

- szövetkezet tagja - ide nem értve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik,

- tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló,

- az álláskeresési támogatásban részesülő személy,

  • kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó, a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó,

- az egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja, kivéve a saját jogú nyugdíjast,

biztos tott2
Biztosított
  • mezőgazdasági őstermelő,
  • ha szolgálati idő legalább 20 év, kivéve
  • kiskorú személyt (a gazdálkodó család kiskorú tagját)
  • egyéb jogcímen biztosítottat,
  • a saját jogú nyugdíjast és az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki az öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte.
biztos tott3
Biztosított
  • aki díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében személyesen munkát végez, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét.

Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony pl: PTK szerinti megbízási-, vállalkozási szerződés alapján dolgozó, alapítvány, társadalmi szervezet választott tisztségviselője

jogviszonyok
Jogviszonyok
  • Megbízási szerződés, vállalkozási szerződés
  • Munkajogviszony elhatárolása
slide14
Mi a különbség a biztosítottak és az

egészségügyi szolgáltatásra jogosultak

között?

biztos tottak
Biztosítottak

Eü. szolgáltatásra jogosultak

Biztosítottak

eg szs g gyi szolg ltat sra jogosultak
Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak

- biztosított

  • belföldi,
    • aki adott társadalombiztosítási ellátásban részesül,
    • aki adott szociális ellátásban részesül,

- aki adott családtámogatási ellátásban részesül,

eg szs g gyi szolg ltat sra jogosultak1
Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak
  • kiskorú (feltételek),
  • tanuló (feltételek) ,
  • szociálisan rászorult (meghatározás),
  • hajléktalan (bejelentés),
  • fogvatartott,
  • korhatár előtti ellátásban részesülő (magyarázat),
  • megállapodás alapján jogosult,
  • egészségügyi szolgáltatási járulékot fizető,
  • további jogosultságok
eg szs g gyi szolg ltat sra jogosultak2
Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak

Közös szabályok:

- egy jogcím

- sorrend

Belföldi- külföldi elhatárolása

biztos t si jogviszony ellen rz se
Biztosítási jogviszony ellenőrzése
  • Zöld lámpa
  • Kék lámpa
  • Barna lámpa
  • Piros lámpa
piros l mpa
Piros lámpa
  • „Több százezerszer gyulladt fel "az ellátásra jogosulatlan" jelzés a kórházakban, rendelőkben, patikákban azóta, hogy 2007-ben megkezdték a taj-számok ellenőrzését - írta a Világgazdaság. A jelzést akkor adja az ellenőrző rendszer, ha az adott tb-szám mögött rendezetlen a járulékfizetés. Ez ugyan nem jelenti azt, hogy a beteg ne kapná meg az orvosi ellátást vagy a támogatott orvosságot, de azt igen, hogy az egészségbiztosítónak értesítenie kell az adóhatóságot, amelynek azután fel kell szólítania az érintettet vagy a munkáltatóját, hogy rendezze a befizetéseket.”

/forrás: MTI 2012.06.01./

biztos t si jogviszony ellen rz se1
Biztosítási jogviszony ellenőrzése
  • Mi történik, ha a jogviszony rendezése elmarad?
  • Mi történik, ha a jogviszony megszűnik?
  • Passzív jogosultság egészségügyi szolgáltatásra.
eg szs g gyi szolg ltat sok fedezete
Egészségügyi szolgáltatások fedezete
  • természetbeni egészségbiztosítási járulék
  • egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó megállapodás
  • 5.790. forint egészségügyi szolgáltatási járulék
  • 6.660. forint egészségügyi szolgáltatási járulék
nyilv ntart sok
Nyilvántartások
  • TAJ
  • BSZJ
  • Közgyógyellátás

Nyilvántartások frissítése

Jelentési kötelezettségek

befizet sek
Befizetések
  • Adó és járulék.
  • Mire jogosít a járulékfizetés?
  • Ellátások
    • Egészségbiztosítási
    • Nyugdíjbiztosítási
eg szs gbiztos t si ell t sok
Egészségbiztosítási ellátások
  • egészségügyi szolgáltatás;
  • pénzbeli ellátásokon körében
    • terhességi-gyermekágyi segély,
    • gyermekgondozási díj,
    • táppénz, gyermekápolási táppénz
  • baleseti ellátások körében:
    • baleseti egészségügyi szolgáltatás,
    • baleseti táppénz,
    • baleseti járadék;
  • megváltozott munkaképességű személyek ellátás keretében:
    • rokkantsági ellátás,
    • rehabilitációs ellátás.
p nzbeli ell t sok
Pénzbeli ellátások
  • pénzbeli ellátások:

- táppénz

- terhességi-gyermekágyi segély (TGYS)

- gyermekgondozási díj (GYED)

p nzbeli ell t sok1
Pénzbeli ellátások

Táppénz:

  • Biztosítási jogviszony
  • Keresőképtelenség,
  • Pénzbeli egészségbiztosítási járulék (3%) fizetése
  • Táppénz felső korlátja
p nzbeli ell t sok2
Pénzbeli ellátások

Táppénz alapja

Táppénz mértéke

Táppénz időtartama

Gyermekápolási táppénz

Méltányosság

Igényérvényesítés

p nzbeli ell t sok3
Pénzbeli ellátások

Terhességi-gyermekágyi segély

  • jogosultság
  • időtartama

- alapja

- mértéke

- méltányosság

Igényérvényesítés

p nzbeli ell t sok4
Pénzbeli ellátások

Gyermekgondozási-díj

  • jogosultság
  • időtartama

- alapja

- mértéke

- méltányosság

Igényérvényesítés

baleseti ell t sok
Baleseti ellátások
  • Üzemi baleset
  • Foglalkozási megbetegedés

Ellátások:

  • baleseti egészségügyi szolgáltatás,
  • baleseti táppénz,
  • baleseti járadék.
utaz si k lts gt r t s
Utazási költségtérítés
  • Jogosultak köre
  • Módja
    • utazási utalvány,
    • gépkocsival történő utazás,
    • utazási költségtérítési utalvány.
  • Mértéke
megt r t s visszafizet s
Megtérítés-visszafizetés
  • Határozatok (típusai)
  • Eljárási határidő
  • Jogorvoslat
  • Fizetési könnyítések
megt r t s visszafizet s1
Megtérítés-visszafizetés

Ügytípusok:

- Harmadik személy

- Foglalkoztató

  • MABISZ

Kamatfizetési kötelezettség.

az eg szs gbiztos t s szervezeti fel p t se
Az egészségbiztosítás szervezeti felépítése
  • 319/2010. (XII. 27.) kormányrendelet
  • kifizetőhely
  • Fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervei, illetékessége
  • Országos Egészségbiztosítási Pénztár
  • Megjegyzés: NAV tb. járulékkal kapcsolatos feladatköre
korm nyablakok eg szs gbiztos t si feladatai
Kormányablakok egészségbiztosítási feladatai
  • Azonnali ügyintézés pl:
    • Utazási költségtérítés egészségbiztosítási ellátás igénybevételével kapcsolatban.
    • Egészségügyi biztosítási jogviszony lekérdezése.
    • TAJ számmal kapcsolatos adott ügytípusok.
korm nyablakok eg szs gbiztos t si feladatai1
Kormányablakok egészségbiztosítási feladatai
  • Tájékoztatási kötelezettség pl:
    • TGYS, GYED, táppénz iránti kérelem és ellátás folyósítás.
    • Késedelmes ügyintéskor fizetendő kamat.
    • Visszafizetésre kötelező határozat, illetve megtérítésre kötelező fizetési meghagyás.
    • A baleset üzemiségének elismerésének elismerésével kapcsolatos eljárásról.
korm nyablakok eg szs gbiztos t si feladatai2
Kormányablakok egészségbiztosítási feladatai
  • Kérelmek átvétele és továbbítása pl:
    • Panaszok és a közérdekű bejelentések.
    • A kifizetőhelyi feladatok ellátásával kapcsolatos iratok.
    • Az egészségbiztosítási nyilvántartással valamint az ehhez kapcsolódó bejelentési kötelezettséggel kapcsolatos iratok.
    • TAJ nyilvántartással, a bejelentett személyek jogviszonyadatainak nyilvántartásával, valamint az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultsággal és annak igazolásával kapcsolatos iratok.
sszefoglal s
Összefoglalás
  • Társadalombiztosítási ügyintézés hierarchikus felépítése
    • kifizetőhelyek,
    • kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervei
    • Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Ezen szervek munkáját segítik az ügyfelekkel közvetlen kapcsolatban álló kormányablakok.

az eu s szoci lis biztons gi koordin ci
Az EU-s szociális biztonsági koordináció
  • A különböző típusú nemzetközi megoldások közül a legteljesebbnek az EU szociális biztonsági koordinációs mechanizmusa tekinthető.
az eu s szoci lis biztons gi koordin ci2
Az EU-s szociális biztonsági koordináció

Főszabály:

  • Külföldi személy jelenleg fizetőkötelezettség mellett veheti igénybe azellátásokat Magyarországon (87/2004. ESzCsM rendelet, 2.§). Sürgősség esetén ellátási kötelezettség van (1997. évi CLIV törvény 243.§ (3) bekezdés), de fizetni ezért is kell.

Kivétel:

  • Magyar biztosítással rendelkezik (pl.: a Magyarországon munkát vállaló külföldi),
  • Egyezményes országból érkező külföldi, az egyezményszabályai szerint jogosult az ellátásokra (pl.: az ideiglenesen az országban tartózkodó külföldi biztosítottak),
  • EU tagállamban biztosított, akkor 1408/71/EGK – az ún.: koordinációs rendelet – szabályai szerint jogosult az ellátásokra erre a célra rendszeresített formanyomtatvánnyal, illetve az Európai Egészségbiztosítási Kártyával! (pl.: az ideiglenesen az országban tartózkodó román biztosítottak).
ell t si szab lyok uni s rendeletek s nyomtatv nyok
Elszámolások a rendeletek alapján

A magyar szolgáltatóval

Az EU-állampolgár magyar-országi ellátása esetén az ellátást nyújtó magyar szol-gáltatófinanszírozása (kia-dás).

Az EU-állampolgár külföldi biztosítójával

Az EU-állampolgár magyarországi ellátása esetén a szolgáltatónak kifi-zetett finanszírozás kiszám-lázása(bevétel).

A magyar állampolgár Uniós el-látásával kapcsolatos kül-földikövetelés teljesítése(kiadás).

Ellátási szabályok – Uniós rendeletek és nyomtatványok:
  • A személyek szabad mozgása egészségügyi ellátások nélkül nem valósulna meg. Ezért két Tanácsi rendelet (1408/71/EGK és 574/72/EGK) 28 különféle „E” jelű nyomtatványt vezetett be egyrészt az ellátást igénylő személy és az igényelt ellátás típusának azonosítására (pl.: E 111), másrészt az ellátások költségeinek államközi elszámolására.
  • Minden nyomtatvány jogosultságigazolás és fizetési kötelezettségvállalás egyben. Azonos elbírálás érvényesül (a finanszírozásban is).
a rendelet eg szs g gyi ell t ssal kapcsolatos rendelkez sei
A rendelet egészségügyi ellátással kapcsolatos rendelkezései:
  • 2004. június 1-től a korábbi sürgős ellátás helyett „orvosilag szükséges” ellátás jár az ideiglenesen tartózkodóknak, pl.: turistáknak, kiküldötteknek (a jogosultságot az Európai Egészségbiztosítási Kártya igazolja). A kártya adatairól a 883/2004 rendelet végrehajtási rendelete értelmében 2007-től kötelező az elektronikus adattovábbítás.
  • Teljes körű ellátás az ingázó munkavállalóknak, áttelepülő nyugdíjasoknak és családtagjaiknak (a jogosultságot a munkavállalóknál az E106-os, eltartott családtagoknál az E109-es, nyugdíjasoknál az E121-es formanyomtatvány igazolja). A jogosult TAJ-t kap és a magyar biztosítottakkal azonosan látják el.
  • Engedélyezett (tervezett) külföldi gyógykezelés (a jogosultságot az E 112-es formanyomtatvány igazolja).
  • Bírósági döntés értelmében a nem kórházi ellátások engedély nélkül is igénybe vehetők, de azokat a betegnek kell kifizetni (fizetőkötelezettség). A hazájába visszatérve ott az igénybevétel helyén érvényes belföldi költségek szerinti visszatérítésre jogosult!
  • Az ideiglenes tartózkodás alatti szükséges orvosi beavatkozást igénylő esetekben nyújtott ellátások költségeit az illetékes intézmények tételes számlák alapján számolják el (számlaként az E 125-ös formanyomtatvány szolgál).
  • A lakóhelyüket áthelyezők, illetve a biztosítottal nem azonos országban élő családtagok teljes körű ellátásának költségeit minden ország által (egyhangúlag) jóvá hagyott átalánydíjakon térítik egymásnak.
utasbiztos t s vs koordin ci
Utasbiztosítás vs. koordináció
  • Akinek mindez nem elégséges, az természetesen bármely biztosítónál köthet olyan utasbiztosítást, amely a szerződésben foglalt feltételek szerinti ellátást biztosít a számára.
ad