1 / 46

L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

Ruptures traumatiques de l ’ aorte thoracique: Traitement endovasculaire vs Traitement chirurgical. L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier. Généralités. Pathologie rare 2 cas/an/millions d'habitant Patient jeune Age moyen: 35 ans Traumatisme sévère Lesions associées:

krista
Download Presentation

L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Ruptures traumatiques de l’aorte thoracique:Traitement endovasculaire vs Traitement chirurgical L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

  2. Généralités • Pathologie rare 2 cas/an/millions d'habitant • Patient jeune Age moyen: 35 ans • Traumatisme sévère • Lesions associées: • Lésions thoraciques sévères : 85,2 % • Traumatismes crâniens ou rachidiens sévères: 48,1 % • Lésions abdominales sévères: 51,8 % Haut risque chirurgical

  3. Introduction Traitement chirurgical: • Mortalité: 8% à 15% • Paraplegie: 2.3% à 14% Patel JVS 2009

  4. Matériel / Méthode

  5. Méthodes • Traitement chirurgical • Assistance circulatoire • Thoracotomie postéro-latérale • Suture directe ou interposition prothètique • Traitement endovasculaire • Collet 15 mm • Transposition sous clavière si hémodynamique stable • Oversizing 15 à 20%

  6. Population • 1995-2010 • 81 patients: • 77 H • Ages moyen 37 ans

  7. Groupe: Chirurgie36 patients34 hommes, age moyen: 35.8 • Chirurgie: • Suture directe: 13 • Interposition prothétique: 23 • Mortalité: 11.1% (n:4) • Peropératoire: 8.1% (n:3) Rupture libre: 3 • Périopératoire: 2.7% (n:1) SDRA

  8. Groupe: Chirurgie36 patients34 hommes, age moyen: 35.8 • AVC, paraplégie: 0 • Morbidité: • 4 Paralysie récurrentielle • 1 Faux anévrysme

  9. Groupe: Endovasculaire 45 patients33 hommes, age moyen: 41 • Succès technique 100%(4 abords de l’iliaque primitive) • Endoprothèses: • Diamètre 18 à 40 mm (moyenne: 27 ± 4 mm) • Longeur 100 à 200 mm (moyenne: 106 ± 22 mm). • Mortalité: 2.2% (n:1): hématome intracérébral • AVC, paraplégie: 0 • Sous clavière: 10 dont 2 revascularisation préalable • Carotide commune gauche: 1 transposition

  10. Groupe: EndovasculaireMorbidité • Couverture accidentelle TSAO: n=2 • Carotide commune gauche: traction de l'endoprothèse • Tronc brachio-céphalique: • Stenting de l’ostium carotidien gauche • Pont aorte TABC CCG pour sténose du stent à 1 an

  11. Groupe: EndovasculaireMorbidité • Collapsus de l’endoprothèse: n=2 • Explantation et remplacement prothètique • Nouvelle endoprothèse • Rupture iliaque: n=1

  12. Résultats

  13. Chirurgie ISS: 37±5 Lésions: Faux anévrysme 19 Hématome intramural 13 Rupture libre 4 Suivi moyen 13 ans (9-20) Mortalité: 11.1% (n:4) Morbidité:14.2% Chirurgie vs Endovasculaire Endovasculaire • ISS: 34±7 • Lésions: • Faux anévrysme 17 • Hématome intramural18 • Rupture libre 5 • Suivi moyen 3.1 ans (0.2-9) • Mortalité: 2.2% (n:1) • Morbidité:15 % Comparable p=0.6 Non significatif p=0.06

  14. Discussion

  15. Discussion: 1 de première intention?

  16. Mortalité:Supériorité du TT endovasculaire • CHU Montpellier:11.1% vs 2.5% p=0.06 • AAST1 and AAST2 (n:193):J Trauma 1997/2008 • Prospective non randomisée • Différence significative: 7.2% vs 23.5%

  17. Traitement de première intention • CHU de Montpellier • 1995-2002: Traitement chirugical • A partir de 2002: 46 patients • 45 Endovasculaire • 1 Chirurgical • AAST1 and AAST2 (n:193):J Trauma 1997/2008 • 1997: 100% tt chirurgical 2008: 65% tt Endovasculaire

  18. Discussion2 Timing

  19. Chirurgie différée • Diminution mortalité35% vs 14% • Mais risque de rupture secondaire4.5% Symbas Ann Surg 2002 Maggisano Ann Vasc Surg 1995

  20. Délais traumatisme-traitement • Fonction du statut hémodynamique: • Instable: TT en Urgence • Stable: Dépendant des lésions associées • Autres lésions associées engageant le pronostic: après leur traitement • Pas d’autres lésions associées: tt dès que possible • Risque du traitement différé:Grabenwoger EJCTS 2003 • Risque de rupture secondaire+++ • Compliance pariétale modifiée, compression structure adjacente • Hypotension: hypoperfusion cérébrale: traumatisé cérébral

  21. Discussion3 Traitment Chirurgical

  22. Assistance circulatoire ou clamp-sew? • Assistance + héparinisation 18.2 % • Cross Clamping 16 % Von Oppel ATS 1994

  23. Taux de Paraplégie • Pré-opératoire 8,4 % • En fonction de la technique • Cross clamping 19,2 % • Shunt actif 2,3 % (p<0.001) • En fonction du temps de clampage 1er cas à 24 min puis exponentiel (18 % à 34 min) Von Oppel ATS 1994

  24. Assistance circulatoire • Circulation Extra-Corporelle partielle • Héparinisation générale • Fémoro-fémoral • Shunt actif: OG - Fémorale • Cell saver • Héparinistion • Shunt passif Shunt actif > passif 1.5% vs 7.5% Verdant JVS 2010

  25. Assistance circulatoire: Shunt actif • Cannulation auriculo fémorale • Cell saver • Héparinistion 0.5mg/kg

  26. Discussion4 Artère sous clavière gauche

  27. Artère sous clavière gauche • Couverture: 25% des patients • Revascularisation: • Patient instable: secondairement si symptomatique • Patient stable: • Revascularisation préalable: Morbidité neurologique: AVC, Paraplégie • Transposition > Pontage EUROSTAR JVS 2008

  28. Discussion5 Morbidité TT endovascualaire

  29. Collapsus de l’endoprothèse • Patients: 2 • Stent-graft: Tag (Gore) • Symptomatique 1 • Treatment: • Endovasculaire: 2ème stent-graft • Conversion chirurgicale

  30. Collapsus de l’endoprothèse • Diamètre proximal: 23.1 mm • Angulation: 104.5° • Oversizing: 24.75% • Défaut d’apposition proximal

  31. Défaut d’apposition proximal • Facteurs favorisants: • Angulation • Oversizing: Aorte petit diamètre • Conformabilité de l’endoprothèse Facteurs liés

  32. Collapsus de l’endoprothèse • Options thérapeutiques: • Explantation • Endovasculaire • Palmaz stent • Stent-graft • Strategie: • Endovasculaire • Conversion

  33. Collapsus de l’endoprothèse: Prévention • En cas de facteur de risque • Chirurgie conventionelle? • Choix de l’endoprothèse Forceradiale / Conformabilité • En cas de défaut d’apposition proximal • Surveillance TDM • Améliorer la conformabilité • Stent-graft • Palmaz stent

  34. Couverture accidentelle des TSAO • Couverture accidentelle TSAO: 2 cas • Traitement: • Traction ballon basse pression • Stenting: chimney • Revascularisation chirurgicale • Prévention: • Expérience • Système Tip Capture

  35. Morbidité: Complications liées à la technique Rare actuellement: • Expérience des équipes • Nouvelles endoprothèses: • Système de largage précis: Tip Capture • Conformation aux angulations • Diamètre des endoprothèses disponibles 22 mm • Introducteur 20 Fr Aucune complication depuis 2007 3ème génération d’endoprothèses

  36. Discussion6 Collet proximal

  37. Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO • 25 ans • Rupture splénique

  38. Limite technique du TT Endovasculaire Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO

  39. Extension à la crosse aortique • 15 ans • SDRA • Trauma cérébral

  40. Double transposition par cervico-manubriotomie

  41. Conclusion

  42. Conclusion • Traitement endovasculaire: Première intention Diminution de la mortalité • Limite: anatomie de la crosse • Angle aigu • Petit diamètre • Proximité des TSAO

  43. Conclusion • Morbidité spécifique • Collapsus, couverture accidentelle des TSAO, accès • Prévention: • Expérience • Endoprothèses: • se conformant • système de largage précis • Suivi régulier et à long terme

More Related