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Urgences abdominales non traumatiques

Urgences abdominales non traumatiques. Cas n° 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 h. ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, HDM :

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Urgences abdominales non traumatiques

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Presentation Transcript

  1. Urgences abdominales non traumatiques

  2. Cas n° 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 h • ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée • TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, • HDM : • Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non résolutive – continue – non modifiée par position • absence de selles et gaz depuis + de 2 jours • Asthénie - nausées • Examen : • T° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration cutané normale • Abdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles indolore

  3. Cas n° 1 : • Exam complémentaires: • Biologie : • ASP • TDM • ECG : BBG incomplet • Hypothéses diagnostique: • Péritonite • Perforation d’ulcére gastro-duadénal • Vésiculaire • Occlusion • Pancréatite aiguë • IDM

  4. Cas n° 1 : • Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal) • Traitement • Réhydratation • Antibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire) • Laparotomie • Ulcère duodénal perforé • Suture + vagotomie sélective • Suite opératoires simples

  5. PERITONITES : étiologies • Péritonites primitives : traitement médical • éliminer lésion viscérale • Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC • Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion d’organe • Diffusion foyer infectieux abdominal • Appendicite, cholécystite, salpingite, … • Perforation : • Chimique : digestif haut – surinfection • Bactériennes : perforation moyenne ou basse • Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques • Péritonites post opératoires

  6. Cas n° 2 : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvre • ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques • TTT : Aldactazine • HDM : • Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour • absence de selles et gaz - vomissements fécaloides • Fièvre 39° - obnubilée et agitée • Spasfon IVD –transfert en ambulance • Examen : • T° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides • Obnubilée (GCS = 11) avec phases d’agitation • Abdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de bruits à l’auscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide • Crépitants des bases pulmonaires

  7. Cas n° 2 : • Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale : • Occlusion colique – tumeur colique • Pancréatite aiguë • Péritonite : perforation colique • Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles

  8. Cas n° 2 : • Résultats des examens • GB 22 000/mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l – Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 – Bili 20 - ASAT 56 • RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases • ECG : HVG • ASP couché : distension gazeuse • TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?) • TTT : • 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque • Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl) • Noradrénaline - bicarbonate • Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation d’un abcès sigmoïdien sur diverticulite • Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA, choc)

  9. PERITONITES : les pièges cliniques • Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de l’examen • Sujets âgés • Corticothérapie – Immunodéprimés • Obésité - Diabète • Occlusions fébriles • Sepsis sévère dominant •  Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale • Pancréatites aiguës

  10. Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical • Sepsis - choc septique – SIRS • Déshydratation extracellulaire et hypovolémie • Insuffisance rénale aiguë • Hypoxémie – SDRA • Troubles de la conscience • Défaillance multiviscérale

  11. Péritonites secondaires communautaires : Antibiothérapie • Multibactériennes • Flore dépendante du niveau de perforation • BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies • Début précoce – prélévements bactério • Bithérapie de règle • Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside • Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé • Genta + imidazolé • Adaptation secondaire à l’antibiogramme

  12. Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie • Critères de gravité • Péritonites stercorales ou biliaires • Perforation sur nécrose • Retard diagnostic et chirurgie incomplète • Sepsis sévère – choc – défaillance d’organe • Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique, immunodépression – corticothérapie • Antibiothérapie • Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/Imipénème • Quinolone – aminoside - imidazolé

  13. Réanimation initiale des péritonites • Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires • Moyens • Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet • Antibiothérapie précoce et adaptée • Réanimation précoce et agressive

  14. Réanimation initiale des péritonites Préalable à l’intervention et à l’anesthésie sans perte de temps • Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle • Oxygénothérapie – analgésie - surveillance • Ventilation d’emblée des formes graves • Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique • Remplissage : colloides - cristalloides • Amines pressives (VVC / monitoring) • Troubles hydro électrolytiques – acidose • Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables

  15. Cas n° 3 : Mme C. 45 ans, • ATCD : Appendicectomie, stérilet, • TTT : aucun • HDM : • Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement intolérable – vomissements – pas de gaz • Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences • Examen : • T° 37°6 – FC 120/mn PA 12070 -FR 25/mn – consciente orientée agitée angoissée – vomissements fécaloïdes abondants • Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanisme- défense flanc D – silence à auscultation • Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité • Quels examens demandez vous et qu’en attendre • Traitement et prise en charge initiale

  16. Cas n° 3:Examens complémentaires • Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl • Iono et bilan hépatique Créat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68 Bili T 12 ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250 • Coag – plaquettes – groupe – RAI • ASP • RP

  17. Cas n° 3 :Diagnostic • ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?) • Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage – analgésie IV – oxygénothérapie • Laparotomie 1 h 30 après admission Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans perforation résection du cæcum et colon D – iléostomie Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 mois après

  18. Cas n° 4 : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3- 4 jours • ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac - hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide – amaigrissements et asthénie depuis 2 mois • TTT :Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium • HDM : • Douleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis 2 jours • Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes • Examen : • T° 37°2 – FC 60 /mn PA 150100 -FR 18/mn – conscient calme • Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme– bruits hydro-aériques à auscultation • Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome • Quels examens demandez vous et qu’en attendre • Traitement et prise en charge initiale

  19. Cas n° 4:Examens complémentaires • Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl • Iono et bilan hépatique Créat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50 Bili T 12 ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120 • Coag – plaquettes – groupe – RAI • ASP • RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1 • TDM

  20. Cas n° 34:Diagnostic • ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G) • Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV – oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale • TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne • Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde

  21. Occlusion du grêle (brides)

  22. Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique • Arrêt matières ET gaz • Vomissements : • Ballonnement abdominal • +- douleur • Examen abdo : tympanisme, distension, TR, auscultation • Retentissement : déshydratation

  23. Occlusion : examens complémentaires • Biologie – bilan pré opératoire • ASP • TDM

  24. Occlusions : traitement médical • Indications : absence d’indication chirurgicale urgente • Réhydratation – compensation des pertes • Aspiration digestive /rectale • Accélérateurs du transit ?

  25. Occlusions : place et moment de la chirurgie • Risque d’ischémie/nécrose/perforation • Volvulus d’une anse • Obstacle sur Cancer • Occlusions fébriles • Echec du traitement médical

  26. Cas n° 5 : Mr T., 77ans - Douleur HC droit – vomissements – fièvre – ictère • ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) • TTT : Diamicron • HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements – fièvre - asthénie • Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite (apparition d’un ictère conjonctival) • Aux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy – ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de déshydratation • Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic • Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher • Quels examens complémentaires de première intention • Traitement aux urgences

  27. Cas n° 5 : • Données cliniques + • ATCD coliques hépatiques • Point de départ douleur – type et irradiation douleur • Signes d’accompagnement : nausées/vomissements • Défense HCD – Murphy • Ictère • Fièvre • Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher • Colique néphrétique • Douleurs gastriques - ulcère • Hépatite aiguë • Angiocholite • Pancréatite • Infarctus • Pneumopathie

  28. Cas n° 5 : • Examens complémentaires • Numération GB 12000 PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl • CRP 200 • Iono et bilan hépatique Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128 Bili T 54 dir 8 Indir 46 ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No • Coag – plaquettes – groupe RAI • ASP non fait • Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) – microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal • RP : faite – non vue • Hémocultures non faites

  29. Cas n° 5 : 4. Traitement • Paracétamol - spasfon • Augmentin 4 gr - Gentamycine • Polyionique G5% 1500 ml/j • avis chirurgical Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique – programmé au bloc le lendemain

  30. Cas n° 5 : Consultation d’anesthésie • Ictère à bilirubine non conjuguée Bili T 54 dir 8 Indir 46 • Échographie peu contributive • RP non vue Reprise examen clinique • Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours • Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle

  31. Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque

  32. Cas n° 6 : femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – Nausées – fièvre 38°5 • ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a • TTT : Vastarel • HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38° • Adressé par le médecin traitant aux urgences • Examen : T° 39° - douleur HCD – pas d’ictère– reste de l’examen normal • Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic • Germes habituellement rencontrés • Traitement initial

  33. Cas n° 6 : Examens complémentaires • Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl • CRP 250 • Iono et bilan hépatique Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142 Bili T 23 ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No • Coag – plaquettes – groupe RAI • ASP non fait • Echographie abdo – voies biliaires Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal • RP : Normale • Hémocultures Escherichia coli – sensibilité habituelle

  34. Cas n° 6: TRAITEMENT • Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j • Augmentin 3 gr /j IV • Amikacine 1 gr 1 X / j • Polyionique G5% 2000 ml/j • Pas d’indication chirurgicale à chaud Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée

  35. Cas n° 6 : EVOLUTION 12 heures après admission : • Etat confusionnel et désorientation • Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie • Marbrures genoux –extrémités froides • Fréq respi 35/mn – spO2 88 % • Ictère franc • Discuter les signes cliniques – qu’évoquent-t-ils ? • Traitement symptomatique • Stratégie diagnostique et thérapeutique

  36. Cas n° 6: DISCUSSION Traitement du choc septique : • Remplissage vasculaire O2 - +- catécholamines • Surveillance de l’efficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire • Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 – GB 42OO Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane • Vésicule pré-perforative, suppurée – épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2 lithiases cholédociennes

  37. Cholécystite aiguë : diagnostic • Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule – Murphy • Nausées- vomissements • Syndrome infectieux souvent sévère – frissons • ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme obésité) • Défense à l’examen • Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère - subaiguë

  38. Cholécystite aiguë : diagnostic • ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel • ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase – complications • Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire : hyperleucocytose , rétention biliaire modérée, amylase • TDM

  39. Cholécystite aiguë : complications • Pyocholécyste - gangrène • Sepsis sévère • Péritonite biliaire généralisée • Péritonite localisée • Migration lithiase VBP : angiocholite – iléus biliaire • Cholécystite chronique – évolution insidieuse

  40. Cholécystite aiguë : conduite à tenir • Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne • Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication • Vérification de la VBP

  41. Cas n° 7 : • ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer • TTT : aucun • HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons – ictère franc • Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC 120 - douleur HCD sans défense – ictère– reste de l’examen normal • Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles • Quelle est la conduite à tenir

  42. Cas n° 7 : • GB : 22 000 80 % de PNN – Ht 42 % • Urée 22 - créat 250 • Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180 • Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques – vésicule épaissie et calculs vésiculaires • TDM • Hémoculture + E coli • Traitement • Claventin – ciflox • Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse • Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des symptômes et de la fonction rénale • Cholécystectomie

  43. Angiocholite – obstruction de la VBP

  44. ANGIOCHOLITHE : l’essentiel • Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère • Intérêt de échographie et TDM • Traitement médico-chirurgical • Réanimation • Cholangio rétrograde – sphinctérotomie • Cholécystectomie • Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)

  45. Cas n° 8 : Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heures • ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi - dénutri • TTT : aucun • HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur • Examen : • TA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes périphériques de choc - pâle • Abdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs • Angiomes stellaires • Foie • Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique • Quels sont les causes possibles de cette hémorragie • Détailler le conditionnement et le traitement initial

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