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Hématomes intracérébraux non traumatiques - PowerPoint PPT Presentation


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Hématomes intracérébraux non traumatiques. Les différentes étiologies avec leur CAT. Alexandre CARPENTIER. Hématomes intracérébraux non traumatiques. HTA. Malformations vasculaires Anévrysme Anévrysme mycotique MAV Fistule durale Cavernome. Tumeurs cérébrales

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Presentation Transcript
slide1

Hématomes intracérébraux

non traumatiques

Les différentes étiologies avec leur CAT

Alexandre CARPENTIER

slide2

Hématomes intracérébraux

non traumatiques

HTA

Malformations vasculairesAnévrysme

Anévrysme mycotique

MAV

Fistule durale

Cavernome

Tumeurs cérébrales

GBM, Hémangioblastome, papillome

Métastases (mélanome, rein)

Ischémique

AVC ischémique secondairement hémorragique

Thrombose veineuse hémorragique

autres : Dissection artérielle, Artérite

slide3

Hématome par HTA

imagerie :

.hyperdensité spontanée

.pas d’Hémorragie méningée

.possible suffusion intra ventriculaire

Localisation :

50% : noyaux gris centraux

10% : Protubérance

15% : hémisphères cérébelleux

25% : régions sous-corticales

HTA

Amylose

slide4

Hématome par HTA

Capsulo-Thalamo-lenticulaire

avec inondation ventriculaire

Capsulo-lenticulaire

Thalamique

slide5

Ciel ouvert

Vis d’Archimède

sous scanner

Hématome par HTA : CAT

- NON Chirurgicaux sauf si extension superficielle

si menace d’engagement temporal

Surveillance +/- DVE

  • Chirurgicaux ssi age jeune et peu ATCD
  • Problème : dégâts corticaux
  • Surveillance des complications : resaignement

Les Suites sont fonction de

- extension de l’hématome dans le tronc

- volume/coté de l’hématome

- ATCD et âge du patient

slide6

Hématome par HTA : biblio

  • Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral haemorrhage (STICH)
  • 1033 patients (83 centres, 27 pays)
  • randomisation
  • Mêmes résultats : 25% évolution favorable, GOS 4-5
  • Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97

conservative treatment

(530 pts).

Initialearly surgery

(503 pts)

STICH 2 : randomisation

hématome à moins de 10mm du la convexité

slide7

Hématome par HTA : biblio

  • rFVIIa dans les 4 premières heures 399 pts
  • moy vol à 24h GOS 1-2-3
  • Placebo 29 % 69%
  • 40 microg 16 % (-3.3 ml) 50%
  • 80 microg 14 % (-4.5 ml) 50%
  • 160 microg 11 % (-5.8 ml) 50%
  • rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality,
  • and improves functional outcomes at 90 days,
  • small  frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.
  • Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)
slide8

Hématome par HTA : futur

  • Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage.
    • Glycémie
    • Optimisation mesure d’A/R
    • Évacuation chirurgicale minimale invasive
    • Stéréotactic Clot aspiration Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33.
    • Endocopic clot aspiration Childs Nerv Syst. 2007 Apr 28
    • AVANTAGE NON STATITSTIQUEMENT SIGNIFICATIF
    • Hémostase précoce
        • Tissue plasminogen activator
        • Facteur VII recombinant
slide9

Hématome

Hémorragie ss Arach.

Hématome par rupture d’anévrysme

slide10

Hématome par rupture d’anévrysme

Hémorragie ss Arach.

Hématome

slide11

Hématome par rupture d’anévrysme

- Age moyen = 45 ans (61% de femme)

- 5000 HM par rupture d ’Anévrysme par an en France

- 2% de la pop ont des anévrismes à l’autopsie

  • Localisation :
  • Art com ant 35%
  • Art sylvienne 20%
  • Terminaison carot 20%
  • Tronc bas et PICA 10%
  • - 5% hématomes
  • 75% sylvien
  • Fisher 4
slide12

Clippage chirurgical seul

+ Évacuation de l’hématome + DVE

Embolisation puis évacuation chirurgicale de l’hématome + DVE

Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5)

Effet de masse important

- engagement temporal

- effet de masse > 20 mm

- HTIC

Hématome par rupture d’anévrysme : CAT

- Traitement immédiat

Embolisation seule +/- DVE 1ère (90% des cas)

Clippage chirurgical seul +/- DVE (10% des cas)

Effet de masse modéré

slide13

Hématome par anévrysme mycotique

  • A EVOQUER DEVANT :
    • température (contexte infectieux)
    • souffle cardiaque(endocardite, Mie de Osler)
    • toxico, immunodépression(fdr infectieux)
    • furoncle, geste dentaire récent
slide14

Hématome par anévrysme mycotique

- Fréquence : rarissime

- Localisation :

.en fin d’arbre artériel (svt sylvien)

.territoire jonctionnel (svt carrefour)

.cortico-sous-cortical (superficiel)

.± Hémorragie méningée

- CAT :

selon tolérance et urgence clinique : - engagement temporal

- effet de masse > 20 mm

- HTIC non contrôlée

embolisation

seule de l’anévrysme

embolisation

puis évacuation

évacuation d’emblée

avec clippage chir

slide16

Hématomes par rupture de M.A.V

  • Localisation :
    • hématome en triangle à base corticale
    • allant jusqu ’au ventricule
    • suffusion intra ventriculaire frqt
slide17

Hématomes par rupture de M.A.V : CAT

Bonne

tolérance

Tolérance

intermédiaire

Mauvaise

Tolérance = coma

Surveillance puis

Embolisation

À 1-3 mois

Embolisation

Puis évacuation

Évacuation d’emblée

Avec résection chir

Ou Embolisation 2aire

Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

slide18

Hématome par rupture de fistule durale

  • A EVOQUER DEVANT :
    • hématome lobaire/sous dural non traumatique
    • Sujet jeune (<60 ans)

Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

slide19

Hématome par rupture de fistule durale : CAT

Bonne

tolérance

Tolérance

intermédiaire

Mauvaise

Tolérance = coma

Surveillance puis

Embolisation

À 1-3 mois

Embolisation

Puis évacuation

Évacuation d’emblée

Avec résection chir

Ou Embolisation 2aire

Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

slide20

Hématome par saignement de cavernome

  • A EVOQUER DEVANT :
    • Localisation au fond d’un sillon
    • Sujet jeune

Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

slide22

Hématome par saignement de cavernome : CAT

Bonne

tolérance

Mauvaise

Tolérance = déficit

- engagement temporal

- effet de masse > 20 mm

- HTIC non contrôlée

- déficit neurologique

selon LOCALISATION

profond vs superficiel

région éloquente

Surveillance seule

Puis IRM

Surveillance seule

Puis chir à 3 semaines

Évacuation chir

d’emblée

slide23

Hématome par AVC ischémique

secondairement hémorragique

J7

J13

  • - Traitement :
  • - Réa + surveillance seule
  • - chirurgie RARISSIME
      • - évacuation
      • - volet décompressif …
slide24

Hématome par thrombophlébite

  • Localisation : proche des sinus

-Traitement :

- Héparine !!

- jamais chirurgical … volet décompressif

slide25

Hématome par saignement d’une tumeur

  • TUMEURS PRIMITIVES
    • Glioblastome
    • Hémangioblastome (cervelet)
    • Papillome des plexus choroïdes (enfant)
  • METASTASES
    • Mélanome
    • Rein
slide26

Hématome par saignement d’une tumeur

Hémangioblastome

du cervelet

(Mie de von Hippel Lindau)

Papillome

des plexus choroïdes

(enfant)

Glioblastome

slide28

Hématomes par saignement

d’une tumeur cérébrale : CAT

  • - Traitement :
  • - surveillance
          • ou
  • - évacuation d’emblée
  • selon tolérance et urgence clinique
  • - engagement temporal
  • - effet de masse > 20 mm
  • - HTIC non contrôlée
  • - déficit neuro
slide29

Conclusions Radiologiques

  • Localisations radiologiques
    • Noyaux gris centraux (HTA, idiopathique)
    • Au contact de l’arbre artériel (Anévrysme)
    • Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome)
    • Au fond d’un sillon (cavernome)
    • Proche d’un sinus (thrombophlébite)
    • du cortex jusqu’au ventricule (MAV)
  • Signes radiologiques associés
    • hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrysme)
    • hémorragie intra-ventriculaire (MAV)
    • prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)
    • plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
    • Engagement cingulaire / temporal
slide30

NE PAS HESITER à REALISER une

ARTERIOGRAPHIE

SI

  • Hématome lobaire
  • Au contact de l’arbre artériel (Anévrisme)
  • Proche d’un sinus (thrombophlébite)
  • du cortex jusqu’au ventricule (MAV)
  • hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrisme)
  • hémorragie intra-ventriculaire (MAV)
  • plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
  • Sujet jeune (<60 ans)
slide31

NE PAS HESITER à REALISER une

IRM

SI

  • Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
  • Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome)
  • Au fond d’un sillon (cavernome)
  • Proche d’un sinus (thrombophlébite)
  • Prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)
  • Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
slide32

Indications Chirurgicales

  • urgences
    • Engagement temporal
    • Engagement cingulaire > 20mm
    • Effet de masse sur structure éloquente
    • Anévrysme

+/- DVE

  • Intervention différée
    • MAV bien tolérée (E° à 3 nmois)
    • Cavernome bien toléré (I° à 3 semaines)
    • Tumeurs Méta
slide33

NON - Indications Chirurgicales

  • Hématome profond (HTA)
  • Hématome NON constitué
      • Thrombophlébite
      • Amylose
      • AVC isch 2airt hémorr.
  • Gravité clinique majeure
      • Hématome détruisant des centres éloquents
      • hémisphère gauche
      • pédoncules cérébraux…
      • Age avancé > 65 ans
      • terrain / ATCD lourds