Síndromes Diarreicos

1. Síndromes Diarreicos

2. Diarrea • Pueden contener sólo material fecal o elementos patológicos: sangre, pus • Pueden acompañarse de otros síntomas como dolor abdominal, vómitos, fiebre, baja de peso, etc. Evacuación de deposiciones de consistencia disminuida y, en la mayoría de los casos de frecuencia mayor a lo normal

3. Definiciones • “pseudodiarrea”: Evacuación de pequeñas cantidades de contenido fecaloídeo, por inflamación mecánica del recto, secundaria a impacto de fecaloma. • Forma de constipación. • DISENTERÍA: Diarrea con sangre, mucus y pus, que se acompaña de pujo y tenesmo. Causada por inflamación del recto (rectitis) o colon (colitis). • LIENTERÍA: Diarrea en la que se observa alimentos no digeridos. Signo de tránsito intestinal rápido.

4. Investigar en la diarrea • Comienzo y circunstancias de aparición • Características de las deposiciones • Número de evacuaciones y evolución diaria 4. Síntomas concomitantes

5. 1. Comienzo y circunstancias de aparición • Brusco: diarrea aguda • Insidioso: diarreas crónicas • Súbito: intoxicaciones alimentarias • CIRCUNSTANCIAS • Ingesta de alimentos, lugar de ingesta • Viajes • Presencia de otros casos: Intoxicación alimentaria, bacteriana • Presencia de estrés emocional.

6. 2. Características de las deposiciones • Consistencia: Blanda, pastosa, o líquida • Depende del contenido de agua. • Color: Variable • Diferenciar las deposiciones oscuras de la melena. • Esteatorrea: Deposiciones de color amarillo claro, voluminosas, aspecto grasoso, que flotan en el agua y tienen olor rancio. Causadas por alto contenido de grasas por malabsorción intestinal.

7. Heces de pequeño volumen asociadas a urgencia defecatoria: Patología de colon izquierdo y recto. • Presencia de mucus: Hipersecreción de las glándulas mucosas del colon. Puede verse en diarreas funcionales. • Presencia de sangre y pus: Siempre patológico, sugiere rectitis y/o colitis. Se acompaña de pujo y tenesmo.

8. Nº de deposiciones y evolución diaria • Frecuencia diaria es variable y depende de la causa de la diarrea. • Mayor frecuencia en origen bacteriano o enterotoxinas. • Pueden ser únicas en los trastornos funcionales del colon. • Evolución en el día: Orgánica vs Funcional. • Diarrea funcional es predominantemente matinal o postprandial.

9. DIARREA AGUDA: • Aquella que en forma continua o intermitente, dura menos de un mes • DIARREA CRONICA: • Duración mayor a 1 mes en forma continua o 3 meses en forma intermitente. • La diarrea crónica puede alternarse con períodos de constipación.

10. Síntomas acompañantes • Dolor abdominal, generalmente acompaña a las diarreas de origen inflamatorio. • Localización de dolor • FI derecha y periumbilical: Patología de intestino delgado o colon proximal • Dolor hipogástrico que se alivia con las evacuaciones: Patología de colon. • Dolor en cuadrante inferior izquierdo, que se alivia con las evacuaciones, asociado a tenesmo: Rectosigmoides.

11. Dolor perineal asociado a la defecación: Patología anorectal. • Fiebre: Acompaña a las diarreas agudas de origen infeccioso, bacterianas. • Las diarreas infecciosas, especialmente las producidas por toxinas bacterianas se asocian a náuseas y vómitos.

12. Baja de peso: Orienta hacia un origen orgánico de la diarrea. • Neoplasia • Parasitosis intestinales • Hipertiroidismo • Malabsorción intestinal • Examen físico: • Evaluar el grado de deshidratación • Baja de peso • Palpación de masas abdominales • Búsqueda de signos de enfermedades sistémicas

13. Clasificación fisiopatológica de las diarreas

14. Diarrea osmótica • Acumulación en el intestino de solutos poco absorbibles, • Aumento de la osmolaridad del lumen intestinal • Entrada de agua del VEC al lumen intestinal • Generación de la diarrea

15. Diarrea secretora • Secreción anormal de agua y electrolitos hacia el lumen intestinal. • Causas: • Aumento de la presión hidrostática en la pared intestinal por inflamación de la mucosa. • Secreción activa de iones por el epitelio intestinal, bicarbonato, cloro, estimulado por enterotoxinas. • No relacionada con ingesta de alimentos o líquidos • Diurna y nocturna • No cede con el ayuno

16. Diarrea exudativa • Debida a lesión de la mucosa intestinal • Participan factores osmóticos y secretorios • Causas: • Enfermedad inflamatoria intestinal • Enfermedad celíaca • Linfoma intestinal

17. Alteración de la motilidad intestinal • Mecanismo responsable del colon irritable.

18. Diarrea aguda • Múltiples etiologías • Problema de Salud Pública en niños y adultos. • Principal causa: Infección por enteropatógenos virus, bacterias y protozoos. • Mecanismos: • Toxinas bacterianas • Invasión y daño de la mucosa intestinal.

19. Mecanismos de defensa contra los enteropatógenos • Acidez gástrica • Motilidad intestinal • Flora intestinal normal • Inmunidad Destrucción del 99% de Bacterias ingeridas NO UTILIZAR AGENTES ANTIMOTILIDAD LOPERAMIDA Aumenta la gravedad y duración de la Infección. Competencia por el sustrato Ocupación de receptores

20. Intoxicación alimentaria • Produce diarrea aguda por toxinas preformadas. • Cepas de S Aureus con toxina termoestable: Se multiplican en alimentos contaminados, intoxicaciones colectivas. • Clostridiumperfringens: Proviene del intestino de los animales, contaminación en el matadero. • Bacillus cereus: Esporas sobreviven al calor.

21. Clínica: • Gastroenteritis precoz, primeras 6 hrs post ingesta • Duración de algunas horas, pero puede ser severa. • Vómitos, deshidratación. Escaso dolor abdominal, en general afebril.

22. Diarrea por enteropatógenos • Shiguella • Campylobacter • Salmonella • V Cholerae • E Coli • G Lamblia • Cryptosporidium • E histolytica Enteropatógenos ordenados por virulencia

23. Gérmenes enterotoxigénicos • Son capaces de adherirse a la parte alta del inestino delgado, producen enterotoxinas y en algunos casos inflamación moderada. • Diarrea acuosa de alto volumen. • Moderada frecuencia • Sin fiebre • Escaso dolor abdominal alto. • Deposiciones sin leucocitos fecales ni sangre.

24. Gérmenes enterotoxigénicos • Agentes • E colidiarreogénico • Vibrio cholerae • Giardialamblia • Cryptosporidium • Isospora, cyclospora • Rotavirus • Virus Norwalk, Adenovirus. Vibrio cholerae

25. Enteropatógenos invasores • Comprometen íleon e intestino grueso • Deposiciones alta frecuencia y bajo volumen • Presencia de pus y sangre • Pujo y tenesmo • Fiebre • Dolor abdominal de intensidad moderada a severa, difuso o hipogástrico.

26. Agentes • Shiguella • Salmonella • Campylobacter • E colienteroinvasor • Yersiniaenterocolítica • E histolytica

27. Presencia de enterotoxinas ycitotoxinas. • Pueden invadir la mucosa y linfáticos regionales: bacteremia. • Clostridiumdifficile y E colienterohemorrágico no invaden pero cuadro clínico similar por presencia de citotoxinas • Compromiso a distancia de endotelio vascular renal: Sd hemolítico urémico. Serotipo O 157 • Sindromes post infecciosos • Reiter • GuillainBarré

28. Listeria monocytogenes: • Bacilo Gram (+) que coloniza por el tubo digestivo • Clínica • Diarrea • Sepsis • Meningitis Ancianos, inmunodeprimidos • Embarazada: corioamnionitis, aborto, parto prematuro.

29. Diarrea por antibióticos: • Alteración de la flora colónica normal. • Diarrea osmótica por sobrecarga de polisacáridos no digeridos, que eran metablizados por la flora normal. • SobrecrecimientoClostridiumdifficile • Bacilo Gram (+) anaerobio esporulado • Principal agente diarrea intrahospitalaria

30. Estudio y manejo • Mayoría de los cuadros no requiere diagnóstico. • Manejo sintomático, hidratación. • Tomar coprocultivos a los pacientes con cuadros severos, que se hospitalizan. • Leucocitos fecales: Abundantes sugiere etiología enteroinvasora. • Estudio de parásitos: En cuadros prolongados.

31. Diarrea crónica

32. Diarrea crónica • Principal causa en los países desarrollados: • Sindrome de intestino irritable • Enfermedad inflamatoria intestinal y sd de malabsorción. • En los países no desarrollados la principal etiología es infecciosa. • Incontinencia – diarrea: descartar antes de estudiar al paciente.

33. Causas de diarrea crónica • Diarrea osmótica • Presencia de solutos osmóticamente activos no absorbidos. • Desaparece con el ayuno. • Laxantes osmóticos: Lactulosa, antiácidos con magnesio. • Malabsorción de carbohidratos: ejDeficit de lactasa

34. Diarrea secretora • Alteración en el transporte de líquidos y electrolitos • Puede ser causado por alteraciones en la motilidad intestinal. • Causas: • Toxinas bacterianas • Enfermedad inflamatoria intestinal • Vasculitis • Fármacos y otros tóxicos • Diarrea endocrina (diabetes, hipertiroidismo) • Carcinoma de colon, linfoma • Sobrecrecimiento bacteriano • Sindrome de intestino irritable

35. Diarrea inflamatoria • Hay inflamación, malabsorción, alteración de la absorción de líquidos y electrolitos, hipersecreción e hieprperstaltismo intestinal. • Enfermedad inflamatoria intestinal • Colitis pseudomembranosa • Infecciones bacterianas invasoras • Colitis isquémica • Colitis actínica • Neoplasias

36. Esteatorrea • Presencia de heces con más de 7 a 14 gr de grasa al día. • Causas: • Enfermedades de la mucosa (Whipple, celíaca) • Sindrome de intestino corto • Isquemia mesentérica • Insuficiencia pancreática exocrina Malabsorción Maldigestión intestinal

37. Estudio de diarrea crónica • Anamnesis, búsqueda de sintomatología no gastrointestinal. • Enfoque de la diarrea en tres tipos: líquida, inflamatoria o esteatorrea. • Toda diarrea crónica requiere estudio etiológico. • Analítica básica: Hemograma, glicemia, función renal, electrolitos, pruebas tiroídeas • Estudio de las deposiciones

38. Diarrea inflamatoria • Descartar patología estructural colónica, estudio endoscópico y biopsias. • Tac abdomen • Estudio microbiológico de las heces

39. Diarrea esteatorreica • Estudio estructural de intestino delgado • Anticuerpos antiendomisio/ antitransglutaminasa • Estudio de pancreas: TAC • Estudio de función pancreática

40. Diarrea líquida secretora • Estudio microbiológico de las heces • Estudio estructural de intestino delgado/ colon • Buscar sobrecrecimiento bacteriano.