Caso clínico Noviembre 2012

1. Caso clínico Noviembre 2012 Niña con palidez y decaimiento

2. Motivo de consulta • Niña de 24 meses que consulta por dolor abdominal. • En la aproximación inicial (TEP): Respiración: normal Circulación: Anormal (pálida) Aspecto: Anormal (quejosa, hipoactiva)

3. ¿Cuál es la actuación inmediata? • Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e historia clínica. • Administro oxígeno, monitorizo y realizo una rápida exploración física e historia clínica. • Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía periférica y comienzo infusión de líquidos. • Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia capilar y realizo una rápida exploración física e historia clínica.

4. ¿Cuál es la actuación inmediata? 1. Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e historia clínica. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar. Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea.

5. ¿Cuál es la actuación inmediata? 2. Administro oxígeno, monitorizo y realizo una rápida exploración física e historia clínica. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea. En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación inicial, que lo que nos encontramos no es lo que parecía en la primera inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en función de los hallazgos.

6. ¿Cuál es la actuación inmediata? 3. Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía periférica y comienzo infusión de líquidos. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar. Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea.

7. ¿Cuál es la actuación inmediata? 4. Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia capilar y realizo una rápida exploración física e historia clínica. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar. En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación inicial, que lo que nos encontramos no es lo que parecía en la primera inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en función de los hallazgos.

8. Se administra oxígeno en reservorio. Se toman las constantes vitales y monitoriza: FC 121x’ TA 110/73 mmHg FR 45x’ SatO2 100% Tª 36,6ºC axilar Mientras se monitoriza, se realiza una exploración rápida y una breve historia clínica a los padres: - A: vía aérea permeable. - B: buena ventilación pulmonar. No trabajo respiratorio. - C: palidez cutáneo-mucosa. Relleno capilar<2 seg. Pulsos periféricos palpables. - D: hipoactiva, pero reactiva, quejosa. Impresiona de dolor. - E: no lesiones evidentes. Abdomen: dolor y defensa generalizada a la palpación. - Los padres refieren dolor abdominal desde hace 2 horas y un vómito. Estabilización inicial y exploración

9. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente? • Canalizo vía periférica y administro SSF en bolo. • Canalizo vía periférica y administro metamizol iv y solicito ecografía abdominal. • Canalizo vía periférica y administro cloruro mórfico iv y SSF. • Canalizo vía periférica y solicito ecografía abdominal.

10. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente? 1. Canalizo vía periférica y administro SSF en bolo. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales. Es decir, no hay una alteración hemodinámica evidente y por lo tanto canalizamos una vía e iniciamos infusión de SSF, sin necesidad de hacerlo en bolo. En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP.

11. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente? 2. Canalizo vía periférica y administro metamizol iv y solicito ecografía abdominal. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Si sería conveniente dada la palidez persistente con alteración del TEP, canalizar una vía e iniciar infusión de SSF. En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El metamizol es un fármaco para tratar dolor moderado, que tarda unos minutos en hacer efecto y que puede ser insuficiente en el nuestro caso. Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un buen diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.

12. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente? 3. Canalizo vía periférica y administro cloruro mórfico iv y SSF. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Ya que continua pálida canalizamos vía y se inicia infusión de SSF, sin necesidad de que sea en bolo. En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El dolor puede producir alteraciones fisiopatológicas que generen palidez y un estado de alteración del nivel de conciencia que puede llegar al coma.

13. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente? 4. Canalizo vía periférica y solicito ecografía abdominal. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. No hay necesidad de administrar bolo de cristaloides, pero si conviene obtener un acceso venoso e iniciar infusión de SSF dado la alteración persistente del TEP En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un buen diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.

14. Evolución • Se canaliza vía periférica, se administra cloruro mórfico a 0,1 mg/kg y se comienza infusión de SSF a 20 ml/kg en 1 hora. • Tras la analgesia, desaparece el quejido, la niña refiere que no tiene dolor. • Constantes mantenidas: FC 110 lpm, TA 100/60 mmHg, FR 33 rpm, SatO2 100%.

15. Evolución • EF: Buen color. Buena perfusión periférica. Pulsos palpables. No exantemas. Bien nutrida e hidratada. ACP: BVB. Latido rítmico sin soplos. No trabajo respiratorio. Abdomen: no distendido, defensa y dolor al palpar hemiabdomen superior. SNC: hipoactiva, sin moverse, ojos cerrados, respuesta a órdenes verbales. Pupilas mióticas reactivas. • Los padres refieren que es una niña sana. Estaba bien hasta que de forma brusca comienza con la clínica de dolor abdominal y un vómito. La notan pálida desde entonces. Afebril. No traumatismo abdominal, no posibilidad de ingesta de tóxicos.

16. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y que pruebas solicito inicialmente? • Sospecho invaginación intestinal y solicito ecografía y analítica sanguínea. • Sospecho apendicitis perforada y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea. • Sospecho vólvulo intestinal y solicito ecografía abdominal y analítica sanguínea. • Sospecho pancreatitis aguda y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea.

17. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y que pruebas solicito inicialmente? • Sospecho invaginación intestinal y solicito ecografía y analítica sanguínea. La patología más habitual causante de dolor abdominal en niños de entre 6 y 24 meses es la invaginación intestinal. La tríada diagnóstica clásica es dolor cólico, vómitos y rectorragia, pero actualmente pocos casos se presentan así ya que se suele consultar antes. El cuadro más frecuente de presentación son crisis intermitentes de irritabilidad con sintomatología vagal asociada y progresiva aparición de vómitos y dolor abdominal intermitente. Si bien hay casos que se pueden presentar con una alteración del nivel de conciencia similar al coma. En la exploración física se encuentra una sensación de dolor abdominal y defensa muscular a la palpación en la mayoría de los niños, si bien hasta un 10% muestran exploración anodina en las primeras horas. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal.

18. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y que pruebas solicito inicialmente? 2. Sospecho apendicitis perforada y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea. La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico en niños mayores de 2 años, con mayor incidencia en los niños entre 10-12 años. Los síntomas típicos son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre. El dolor suele ser el primer síntoma que aparece, aunque en ocasiones está precedido de vómitos y fiebre. Habitualmente de carácter continuo, que se inicia en zona periumbilical y luego focaliza en fosa iliaca derecha y que aumenta con los movimientos. Inicialmente el dolor no suele ser muy intenso. A la exploración suele haber defensa involuntaria a la palpación, localizada en FID en los casos menos avanzados y generalizada en los avanzados. Los niños suelen permanecer inmóviles, tumbados con las piernas flexionadas (postura antiálgica). Cuanto más jóvenes son los niños, la clínica es más inespecífica y atípica, presentándose con más frecuencia con un cuadro evolucionado. El diagnóstico se apoya fundamentalmente en la clínica y exploración físicas, pero si con eso no se puede confirmar, la prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, reservando la TAC para casos dudosos.

19. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y que pruebas solicito inicialmente? 3. Sospecho vólvulo intestinal y solicito ecografía abdominal y analítica sanguínea. El vólvulo intestinal es consecuencia de una malrotación intestinal. En un 75-90% de los casos los síntomas se manifiestan antes del año de vida, aunque no es una de las causas más habituales de dolor abdominal en esta edad. Se presenta con clínica de obstrucción: vómitos biliosos, distensión abdominal y a veces melenas. Habitualmente se acompaña de un estado de shock, con repercusión hemodinámica, que requiere estabilización urgente. Para el diagnóstico pueden ayudar la radiografía de abdomen, en la que se suele apreciar signos de obstrucción intestinal o la típica imagen de distensión gástrica o duodenal, y la prueba más fiable para el diagnóstico de la mala rotación es el tránsito intestinal. En muchas ocasiones, dada la gravedad de la clínica, se requiere intervención quirúrgica urgente sin permitirse perder el tiempo en el estudio radiológico.

20. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y que pruebas solicito inicialmente? 4. Sospecho pancreatitis aguda y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea. La pancreatitis aguda es una causa poco frecuente de dolor abdominal en niños y es más frecuente en niños > 6 años. Se suele presentar como un dolor agudo intenso “en barra” en la zona periumbilical e hipocondrio izquierdos, con frecuente irradiación en la espalda y con vómitos que pueden ser intensos. La sospecha puede ser confirmada mediante la detección de amilasuria y amilasemia. Ante su sospecha está indicada la realización de una ecografía pancreática. El TAC abdominal y la CPRE se usan más habitualmente para determinar la severidad o la posible etiología de la pancreatitis.

21. Evolución • Se solicita ecografía abdominal. En el traslado al ecógrafo, la acompañamos, va con 02 y llevamos material de reanimación adecuado a su tamaño y previo aviso a Cirugía Infantil: Se objetiva invaginación ileo-ileal que se resuelve durante la exploración. No se objetivan datos de invaginación ileo-cólica (se aprecia válvula ileo-cólica normal). Apéndice de 4 mm que no tiene datos de apendicitis aguda. Llama la atención la presencia de líquido libre peripancreático, mínima cantidad de líquido libre perihepático y en pelvis, asociando ligera distensión de la cámara gástrica. Parénquima hepático homogéneo sin objetivarse lesiones focales. Vesícula biliar sin hallazgos patológicos. Imagen quística de 3 x 3 cm adyacente a la cabeza pancreática que parece tener comunicación con vía biliar extrahepática en relación con probable quiste de colédoco. Aorta abdominal, ambos riñones y vejiga sin hallazgos de valor patológico. Resto de asas intestinales sin hallazgos patológicos.

22. Evolución • Resultados de la analítica sanguínea: • Gasometría: pH 7,27, pCO2 46 mmHg, pO2 42 mmHg, Bicarbonato 21 mmol/l, EB -3,2 mmol/l, SatO2 69%. • Bioquímica: Glucosa 168 mg/dl, Urea 35 mg/dl, Creatinina 0,29 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Cl 102 mEq/l, PCR 0,3 mg/dl, GPT 14 U/l, amilasa 850 U/l, Osm 295 mOsm/kg. • HRF: Hematies 4,49 10ˆ6/µl, Hb 12,7 g/dl, RDW 13,1%, Hto 37,3%, MCV 83 fl, VPM 7,7, Plaquetas 372 10ˆ3/µl, Leucocitos 16 10ˆ3/µl (S 64%, L25%, M 9%)

23. Evolución • Sospecha de pancreatitis como diagnóstico inicial. • Se completa el estudio de Urgencias con: - Analítica: bilirrubina 0,2 mg/dl, calcio 10,5 mg/dl. Coagulación: APTT 27 seg, APTT (ratio) 0,92, índice protrombina 93%, fibrinógeno 262 mg/dl. - Rx tórax y abdomen: distensión de asa de intestino delgado. Distensión cámara gástrica. No neumoperitoneo. No derrame pleural. • Valorado por Cirugía Infantil, indican tratamiento conservador y vigilancia.

24. ¿Qué tratamiento pautamos? • Ingreso en CIP para continuar observación y tratamiento. • Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con morfina iv pautada. • Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con metamizol iv y antibioterapia iv pautado. • Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y ingreso en quirófano para resección del quiste.

25. ¿Qué tratamiento pautamos? 1. Ingreso en CIP para continuar observación y tratamiento. Los criterios de ingresar los pacientes con pancreatitis inicialmente en UCIP son: hipocalcemia (< 8 mg/dl), hiperglucemia (> 200 mG/dl), shock clínico, hematocrito elevado o BUN elevado, pO2 < 60 mmHg. En caso de que los pacientes se encuentren estables se puede realizar el tratamiento en la planta de hospitalización y siempre se debe comenzar el tratamiento en Urgencias con fluidoterapia iv, analgesia potente y colocación de SNG con aspiración.

26. ¿Qué tratamiento pautamos? 2. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con morfina iv pautada. Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática. La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. Se han descrito convulsiones e irritación neuromuscular con tratamiento con meperidina en casos raros. Los pacientes pueden ingresar en planta, aunque el tratamiento se debe comenzar en Urgencias. En nuestra paciente, consideramos más adecuado dejar inicialmente en observación ya que presenta un dolor intenso con alteración del grado de conciencia.

27. ¿Qué tratamiento pautamos? 3. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con metamizol iv y antibioterapia iv pautado. Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática. La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. El tratamiento con metamizol, se puede quedar escaso, ya que tenemos una paciente con defensa a la palpación abdominal y con una alteración del comportamiento probablemente ocasionada por el dolor intenso. Los antibióticos no están indicados en el manejo inicial de los pacientes con pancreatitis. Se debería considerar la presencia de un absceso pancreático en caso de que haya fiebre elevada, y en caso de que lo hubiera estaría indicado antibioterapia de amplio espectro: ampicilina + gentamicina + clindamicina o metronidazol.

28. ¿Qué tratamiento pautamos? 4. Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y ingreso en quirófano para resección del quiste. La cirugía de urgencia rara vez está indicada en la pancreatitis aguda. Las indicaciones incluyen: sangrado peritoneal activo, sospecha de absceso, obstrucción conducto biliar o sospecha de transección pancreática traumática. Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática. La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente.

29. Tratamiento • SNG con aspiración intermitente. • Dieta absoluta con perfusión iv a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. • Analgesia con cloruro mórfico iv pautado.

30. Evolución • Progresivamente la niña presenta mejoría, está más activa, hablando con la madre y no refiere dolor. • A la EF: abdomen más blando, depresible. Persiste dolor y defensa a la palpación en zona epigástrica e hipocondrio izdo. • Tras 12 horas en observación, se decide ingreso en planta para continuar tratamiento y completar estudio.