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ABDOMEN AGUDO

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    1. ABDOMEN AGUDO DR.GUILLERMO RODRIGUEZ R. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA UNIVERSIDAD DEL QUINDIO

    2. SEMIOLOGIA EDAD Adulto joven: Apendicitis Aguda. Ulceras perforadas. Anciano: Ulceras. Neoplasias perforadas. Colangitis Ac. Vasc. Mesentericos.

    3. SEMIOLOGIA SEXO HOMBRE: Epididimitis Orquitis. MUJER: Rotura folicular Embarazo ectópico. EPI ANTECEDENTES Dolor previo: Colecistitis. Apendicitis. Cirugía previa: Bridas. Diabetes: Colecistitis acalculosa

    4. SIGNOS Y SINTOMAS DOLOR Características. Evolución Intensidad Localización inicial Migración Forma de inicio Factores relacionados ANOREXIA FIEBRE DIARREA TENESMO INCONTINENCIA ESTREÑIMIENTO Sx RESPIRATORIOS Sx UROGENITALES

    5. EXAMEN FISICO Fascies. Actitud. Posición. Maniobras. Manif. Generales. Pulso. Temperatura. Presión arterial. Lengua. Cuello. Ruidos cardiacos.

    6. EXAMEN ABDOMINAL INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN PALPACIÓN TACTO RECTAL TACTO VAGINAL

    7. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMATICO SEGÚN SEVERIDAD Y CONDUCTA

    8. Estado O A: Paciente previamente sano con dolor abdominal cuyo diagnostico clínico corresponde a una patología leve de manejo medico. Conducta: No hospitalización. No observación. No evaluación por especialista.

    9. Estado O B: Paciente previamente sano con dolor abdominal que no presenta hallazgos que sugieran proceso patológico intraabdominal. Conducta: No hospitalización. Si observación.

    10. Estado 1 Paciente con dolor abdominal con hallazgos clínicos que sugieren compromiso intraabdominal, pero el diagnostico no esta claro. Conducta: Hospitalización, Suspender V. O. Examen clínico repetido. Paraclínicos. NO DAR ANALGESICOS NI ANTIBIOTICOS

    11. Estado 2 A: Paciente con hallazgos clínicos muy sugestivos de una patología intraabdominal, requiere procedimiento quirúrgico o medico. B: Paciente con dolor abdominal agudo con factores de riesgo. C: paciente con dolor abdominal que requiere otros estudios diagnósticos.

    12. Estado 2 Conducta: Suspender vía oral. Líquidos endovenosos. Monitoreo hemodinámico cardiovascular. Monitoreo urinario. Sonda nasogástrica. Evaluación y manejo por Cx general. Paraclínicos.

    13. Estado 3 A: Paciente con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnostico y necesitan ser hospitalizados para procedimiento quirúrgico. B: Paciente con dolor abdominal en los cuales no hay duda del diagnostico y necesita ser hospitalizado para manejo medico.

    14. Estado 3 Conducta: Hospitalizar. Manejo por el cirujano. Sonda nasogástrica Restringir medicamentos. Reanimación preoperatoria.

    15. NIVELES DE INTERVENCIÓN INSTITUCIONAL NIVEL I : Estado 0 y 1 NIVEL II : Estado 2 y 3 NIVEL III : Manejo del paciente can dolor abdominal definido por especialista.

    16. CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION 1. TIPO INFLAMATORIO. 2. TIPO OBSTRUCTIVO. 3. TIPO PERFORATIVO. 4. TIPO VASCULAR. 5. TIPO TRAUMATICO. 6. NO ESPECIFICO.

    17. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Historia clinica y ex fisico Tiempo de evolucion Antecedentes Signo del rebote Poca utilidad de ayudas diagnosticas Paraclinicos Rx torax Rx abdomen: NO SON UTILES Hemoleucograma Ultrasonido: operador dependiente TAC Manejo Qx. Dolor abdominal no especifico

    18. Entidades no Qx. Cirugia inmediata No manejo sintomatico Retardo diagnostico da mayor mortalidad Mortalidad menor cuando Dx es correcto

    19. Tomado de guias ASCOFAME- ISS ENTIDADES DE MAYOR FRECUENCIA CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

    20. APENDICITIS Primera causa de abdomen agudo Hc y examen físico Antibióticos TAC Ecografía Laboratorios Rx abdomen Laparoscopia Conducta quirúrgica

    21. PANCREATITIS 7-10 causa de abdomen agudo Diagnostico de exclusión Descontaminación de TGI APACHE-RANSON SOMATOSTATINA Antibióticos Laparotomía temprana TAC Ecografía

    22. DIVERTICULITIS Divertículo de Meckel Diagnostico diferencial Antibióticos Colonoscopia TAC Colostomía-Reanastomosis

    23. COLECISTITIS COMPLICADA Pacientes especiales Alto riesgo de perdida fetal Ecografía Laboratorios Colecistectomía temprana Sepsis

    24. VESICULA BILIAR. ANATOMIA: Org hueco en forma de saco, mide aprox 10cm, ubicado en la cara inferior del higado. PARTES: fondo cuerpo cuello infundibulo ( bolsa de Hartmann)

    25. Riego sang: ppla arteria cistica, la cual corre junto al cistico en el triangulo de callot: limites Sup: borde del higado, der: hepatico común, izq: cond cistico. Drenaje venoso: variable. Inervacion: fibras simpaticas y parasimp, motor nervio vago. Histologia: serosa fibromuscular mucosa.

    26. CONDUCTOS BILIARES: Origen cond biliares intrahepáticos. Hepatico derc y hepatico izq se unen en frente de la bifurcacu¿ion de la vena porta y forman el hepatico comun, cuando se une el cistico se convierte en coledoco.

    27. ANOMALIAS: V. Biliar: agenesia, localiz ectópica, multiples. Cond biliares: cistico largo con trayecto no separable del coledoco. Cistico en el cond hepatico derc. Cistico tortuoso que penetra en el lado izq del coledoco. Ausencia de cistico. Cistico desemboca cerca de la ampolla de Vater.

    28. VASCULARES: cistica se origine de: hepatica izq. gastroduodenal Mesenterica sup gastrica izq

    29. FISIOLOGIA. Absorción V. Biliar: NaCl y NaHCO3, no los ácidos y pigmentos biliares, colesterol. Reduce vol en 80-90 % y se concentra, con gasto de energia. bilis isotónica con el plasma. Vaciamiento y llenado: CCK -contrac potente vesicula, dism la resist esf Oddi, aumen la secr hep de bilis, estim el flujo de bilis al duodeno; motilina, secretina, histamina y Pg; estim vago (Ac).

    30. Formación de bilis: Const x agua, lípidos org, electrolítos Na-K-Ca-HCO3,isotónica, PH neutro, pocas prot, sales biliares, colesterol y fosfolip. Circulación enterohepática: se absord el 95% de a.biliares ( quenodesoxicólico y cólico) en íleon terminal por TA. Sintesis max de A.biliares: 5gr –día. Eliminan: 0.3- 0.6 gr- día.

    31. Calculos biliares. Prev 20% mujeres y 8% en hombres. Mixtos- colesterol (80%): 70% Colesterol monohidrat, se producen: -sobresat bilis colest, alt func motora V.B. Fact predisp: Europa y America, obesidad, estrogenos, resecc o enf íleon, poca act 7 alfa hidrox, edad avanz, embarazo e hipomotilidad de V.B. Pigmentados (20%):bilirrubato cálcico, poco Colest. Fact predisp: Asia, hemólisis, cirrosis, inf crónica, edad avanz.

    32. COLELITIASIS. Sint caract: cólico biliar: dolor intenso y mant, postprand en HD o Epig, irradia Reg interescap, escap der y hombro. 30-60 min desp de comer y dura 1-4 horas, cede en forma rápida ó gradual. Acomp de nauseas, vomito, aumen Bilirrub hasta (5mg/dl). Dx: Eco vesicula y V biliares. pres >95%. Rx simple abdomen. colesistografía oral.

    33. Tto médico: disolución de los cálculos: Acidos Urso (AUDC) y quenodesoxicólico (AQDC) reducen act HMG CoAR, retrasa la nucleación de los crist de Colest y dism colest. Util en ptes con cálculos peq < 5mm, radiotras y flotantes y en ptes recidivan de la colecistec. Fragm ondas de choque, electromag. Tto Qx: colecistectomía abierta, insic SC derc o LM. Morb-mort mínima 0.5 %.

    34. Complic: lx coledoco 0.2% Ind: cólico biliar recurrente. colecistitis aguda. no mejoría desp de 24 h de tto médico. Laparoscópica: alta 24-48h, se extirpa V.B y colangiografía, menos dolor, < lx coledoco. Ind: colecistitis aguda coledocolitiasis.

    35. Colecistitis aguda. Compl más común de litiasis biliar. Afecta mujeres edad madura y avanzada. 3 fact inflam: mecánica aumento presión, distenc, isquemia mucosa. Química: lib de lisolecitina y otros. Bacteriana: 50-85%, E.Coli, Kleb, Estrep, Stafil y Clostridium.

    36. Sintomas: cólico Biliar que empeora progresiva, anteced de ataques ant, dolor se generaliza en todo CSD del abdomen, igual irradiación, anorexia, nauseas, vómito, ictericia, fiebre baja, escalofrios, distenc abd, dism peristaltismo e íleo paralítico. Signo Murphy (+), rigidez de la pared. Dx: triada dolor HD, comienzo brusco, fiebre y leucocitosis.(10000 a 15000 d izq), Bilr (5mg/dl), eco vesicula y v biliares.

    37. Mujeres obesas, multiparas y mayores de 40años Dx dif: apend, ulc perf, pacreat, pielonef, IAM y neumonia. Tto: médico, es de estabilización, SNG, NVO, reposición perd liq y correc de electrolitos, analgesia petidina y pentazocina, A/B IV. Finalmente debe ser quirurgico (colecistectomia o colecistostomia), ya que 75% de los ptes con tto médico recidivan en 2 a 7 dias.

    38. Colecistitis alitiasica: 5- 10% de los ptes con C. aguda. Tx graves, quemados, parto prolong, vascul, TBC, inf bact, torsión VB, sarcoidosis, hiperaliment parent prolong. Eco: V.B agrandada, tensa y estatica, sin calc y vaciam defic. Colecistitis enfisematosa: con o sin calculos, isquemia de pared, gangrena e inv bact prod gas ( Clostridium y E Coli). + ancianos varones y DM.

    39. Dx: Rx simple. Tto: cirugía y antibióticos. Complicaciones: Empiema: obstrc prolong sobreinf bilis bact piógenas, fiebre alta, dolor intenso HD, leucositosis, postración, sepsis por G(-) o perf. Tto: cirugía. Hidropesia o mucocele: obstrc prolong, distención de la luz por acum de moco o transudado.

    40. Masa visible, palpable, indolora, redasa HD llega FID, asintomático. Tto: círugia. Gangrena y perforación. Fistulas: + frec a duodeno, ang hep del colon, estómago, yeyuno, pared abd y pelvis renal. Tto: cirugia. Ileo biliar: obst intes mec por paso gran calculo por fistula, + V. ileocecal. > de ptes no síntomas. Dx: Rx simple. Tto: laparotomia.

    41. Complicaciones postq: atelctasias, alt pulm, absesos subfrenicos, hemorragia, fistulas bilioentericas y escape de bilis Persistencia de sintomas postq: estenosis biliar, calculos retenidos, estenosis esf Oddi y gastritis.

    43. Introducción La litiasis vesicular es una de las principales patologías en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomías por año. La mayoría de las cirugías son por litiasis vesicular sintomática y mas del 40 % de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

    57. DEFINICIÓN La Colecistectomía es la intervención que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma.

    58. INDICACIONES La cirugía de vesícula está indicada para tratar las enfermedades de la vesícula tales como: Cálculos biliares (colelitiasis). Inflamación por infección (colecistitis). Dolor abdominal intensa debido a un cólico de vesícula. Bloqueo de los conductos biliares (obstrucción biliar).

    64. TIPOS DE ABORDAJES Colecistectomía. Laparoscopio - Colecistectomía. Intervención abierta de Colecistectomía.

    73. RIESGOS Los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general: Reacciones a la medicación. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones. Riesgos adicionales: Daño al conducto biliar.

    78. COSTOS DE COLELAP EN EUROPA Cirujano: 601,00 a 3.010,00 euros. Anestesista: 120,00 a 300,00 euros. Gastos de hospital, incluyendo cuidados de enfermería y quirófano: 240,00 a 1.210,00 euros. Medicamentos: 30,00 a 120,00 euros. Otros gastos adicionales, si existen complicaciones (transfusiones, etc...) o se realizan análisis o Rx: 60,00 a 605,00. La variabilidad de cada caso es un hecho pudiendo considerarse un coste básico de 1.510,00 euros por intervención sin complicaciones.

    96. Mil gracias Dr. Guillermo Rodríguez R

    97. Pancreas ANATOMIA: organo retroperitoneal ubicado transversalmente. Partes: cabeza proceso uncinado cuerpo cola. conducto pancreatico: ppal Wirsong, surge de la cola, se une al coledoco antes de penetrar en la pared del duodeno (amp Vater), acc Santorini.

    98. RIEGO SANG: Arterial: art pancreatoduodenal sup e inf, art transversa. Venoso: pancreatoduodenal, gatroepiploica, esplenica y pancreatica inferior. Nervios: esplacnicos y vago.

    99. Fisiología: Función exocrína: secreta 1-2 L da de jugo alcalino, claro, ph: 8- 8.3, cont + de 20 enz dig, rico en electr e isotónico con plasma. Secretado cel centroacinares en resp a secretina. Enz dig: por CCK y Ac, son: proteolíticas, lipolíticas y amilolíticas. Secreción: cefálica, gastrica e intestinal.

    100. Función endocrína: islotes Langerhans 1-2% masa pancreática. Insulina en el centro, rodeadas por otras cel que secretan glucagón, somastotatina o polipéptido pancreatico. Pancreatitis aguda. Infla no bact causada por lib, activ y digest de la gladula por sus enz. Causa + común: colelitiasis 80-90%, por obst temp del cond pancreat en la amp de Vater.

    101. Común a los 50 años y en mujeres. Manif clínicas: dolor en epig o abd alto intenso y persistente desp de gran comida que se irradia a espalda, nauceas y vómito, - perist, DHTgrave, taq e hipotensión. Signo de Cullen y Gray-Turner. Dx: por exclusión. Amilasas aumen 2.5 veces lo normal 6h de inicio ydism en pocas horas.

    102. Pancreat Biliar > 1000 Ui-dl. Leucositosis. Rx abd simple: presencia de cálculos VB, asa centinela y signo de interrupción del colon. Eco: pancreas tumefacto, edematoso y acum de liq peripanc. Tto: médico: restb liq y elect y evitar la secrec pancreática. LEV,SNG, NVO,A/B amplio espec y analg. La > de veces pasa el calc y comienza a mejorar.

    103. Si se impacta aumen dolor, Bil > 4 mg/dl, FA alta y no mejora en 24-36 horas. Tto: CPER y esfingotomía endoscópica. Quirúrgico: colecistectomia y colangiograma operatorio a los 4-6 dias de hosp. Pancreas se mejora en 2-3 días. Complicaciones: DHT, SDRA, IRA. Seudoquiste y abseso pancreático.

    104. CRITERIOS DE RAMSON. A la admisión: edad > 55 años. GB > de 16000. glucosa > 200 mg/dl. DHL > 350 UI/L. SGOT > 250 U/L.

    105. Primeras 48 H: dism del Hct > 10%. BUN > 5 mg/dl. PO2 < 60mmHg amb deficit de base > 4 meq/l. calcio serico < 8 mg/dl. secuestro de liq < 6 L.

    106. COLELITIASIS, COLECISTITIS AGUDA Y PANCREATITIS AGUDA.

    107. PERITONITIS PRIMARIA: Monomicrobiana Manejo medico Ofloxacina vs cefotaxima SECUNDARIA Gérmenes CAPD Antibióticos Lavado peritoneal TAC y ECO Heparina Laparotomía

    108. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO Tercera causa de abdomen agudo. Bridas, hernias y vólvulos. Factores de estrangulación. Manejo.

    109. ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO Ulcera péptica Dolor Shock al ingreso Rx tórax Biopsia Tratamiento definitivo CA gástrico Vagotomía

    110. ABDOMEN AGUDO VASCULAR Aneurisma de aorta: Hombres >60 años Dorsalgia Alta mortalidad Enfermedad vascular mesentérica: > 50 años Arritmias, diuréticos. Embarazo ectópico roto.

    111. DOLOR ABDOMINAL NO ESPECIFICO Diagnostico de exclusión. Pacientes especiales. Factores de ansiedad y depresión. Localización epigástrica. Clínica indefinida. No tratamiento sintomático.

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