patofyziol gia bolesti n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PATOFYZIOLÓGIA BOLESTI PowerPoint Presentation
Download Presentation
PATOFYZIOLÓGIA BOLESTI

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 59

PATOFYZIOLÓGIA BOLESTI - PowerPoint PPT Presentation


  • 374 Views
  • Uploaded on

PATOFYZIOLÓGIA BOLESTI. Prof. MUDr. Ján Hanáček, CSc. Ústav patologickej fyziológie JLF UK. BOLESŤ. - dôsledok funkcie/dysfunkcie senzitívneho nerv.systému. - jeden z najčastejších symptómov chorôb. - je to komplexný fenomén, ktorý má neurofyziologický základ.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'PATOFYZIOLÓGIA BOLESTI' - admon


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
patofyziol gia bolesti

PATOFYZIOLÓGIA BOLESTI

Prof. MUDr. Ján Hanáček, CSc.

Ústav patologickej fyziológie JLF UK

slide2

BOLESŤ

- dôsledok funkcie/dysfunkcie senzitívneho nerv.systému

- jeden z najčastejších symptómov chorôb

- je to komplexný fenomén, ktorý má neurofyziologický

základ

- je veľmi často doprevádzaná nepríjemnými pocitmi

- je prežívaná každým človekom unikátne

- je ťažko presne definovateľná, identifikovateľná a

merateľná

slide3

Definícia a klasifikácia bolesti

Bolesť je nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo popisovaný termínmi takéhoto poškodenia.

International Association for Study of Pain,1984

defin cia a klasifik cia bolesti
Definícia a klasifikácia bolesti

Bolesť má tri dimenzie

Sú vyjadrené v troch hierarchicky usporiadaných rovinách:

  • senzitívno – diskriminačná
  • (napr. lokalizácia, intenzita, kvalita bolesti)

2. afektívno – motivačná

(napr. depresia, anxieta)

3. uvedomelo – hodnotiac

( napr. rozmýšľanie o príčine bolesti a jej možnom

význame pre pacienta)

1 senzit vno diskrimina n rozmer bolesti
1. Senzitívno - diskriminačný rozmer bolesti
  • nocicepcia - stimulácia nociceptorov  vznik nervového vzruchu
  • (senzitívna informácia)
  • percepcia - identifikácia senzitívnej informácie ako bolestivej

•Určuje lokalizáciu bolestivého podnetu, podieľa sa na rozlíšení

jeho intenzity a kvality

• Manifestuje sa schopnosťou pacienta lokalizovať miesto

bolesti, jej šírenie, jej intenzitu a kvalitu

• Na lokalizácii bolesti sa podieľa mozgová kôra

• Laterálny nociceptívny systém je základom existencie

uvedených funkcií

2 motiva no afekt vny rozmer bolesti
2. Motivačno - afektívny rozmer bolesti

 vychádza zo skúsenosti človeka s bolesťou a z jej významu pre neho

 utrpenie = výsledok spracovania bolestivej informácie v CNS

 skúsenosť a význam bolesti pre človeka ovplyvňujú

jeho postoj k nej:

želanie zbaviť sa bolesti

želanie vyhnúť sa bolesti 

konanie zamerané na

uskutočnenie týchto želaní

  • vznikemóciíako odpoveď na bolesť (frustrácia, úzkosť, beznádej,

nenávisť, depresia anxieta, snaha odstrániť bolesť)

  • • sú zabezpečované mediálnym nociceptívnym systémom, ktorý
  • sa spája s limbickým systémom
3 uvedomelo hodnotiaci rozmer bolesti
3. Uvedomelo - hodnotiaci rozmer bolesti
  • hodnotenie bolesti podľa jej významupre človeka (rakovinová

bolesť – nerakovinová bolesť rovnakej intenzity)

 určuje špecifickú emočnú odpoveďčloveka na bolesť a jej intenzitu

  • bolestivé správanie človeka - správanie sa človeka ovplyvnené bolesťou

a zhodnotením jej významu pre neho

charakteristick parametre bolesti
Charakteristické parametre bolesti

Bolesť má

fázickú zložku:na začiatku bolesti; zosilnenie, zoslabenie

bolesti v jej priebehu

tonickú zložku: je základom pretrvávajúcej bolesti

Akútna bolesť - má hlavne fázickú zložku, ale v neskoršej

fáze aj tonickú zložku

Chronická bolesť - má hlavnetonickú zložku, v čase jej exacerbácie

má aj fázickú zložku

slide9

Akútna bolesť –

„fyziologická bolesť“

  • upozorňuje na poškodenie tkanív
  • má väčšinou známu príčinu
  • po odznení pôsobenia noxy a zhojení poškodeného
  • tkanivazaniká
  • je sprevádzaná zvýšenou aktivitou autonómneho nervového
  • systému (midriáza, tachykardia, potenie, „ poplachová reakcia“)
slide10

Chronická bolesť – patologická

  • na jej pretrvávaní sa podieľajú komplexné
  • nervové mechanizmy (periférne, centrálne)
  • zvýraznený je motivačno - afektívny aspekt
  • bolesti
  • môže mať cyklický priebeh(zlepšenie - zhoršenie)
  • malé prejavy aktivity autonómneho n.s.
  • ovplyvňuje kvalitu životačloveka
  • stáva sa samostatnou chorobnou jednotkou
slide11

Percepčná dominancia

Princíp: silná bolesť spôsobená poškodením tkaniva

v jednej časti tela môže výrazne zvýšiť prah

pre vyvolanie bolesti v iných častiach

organizmu

slide12

Tolerancia bolesti

Je vyjadrenátrvaním a intenzitou bolestivého podnetu, ktorú je jednotlivecschopný tolerovať bez vzniku výrazných fyzických a psycických dôsledkov

Je ovplyvnená :

  • úrovňou zdravia (fyzického aj psychického)
  • kultúrnymi tradíciami
  • očakávaným správaním sa jedinca
slide13

Znižuje sa:

  • opakovanými záchvatmi bolesti
  • zlým zdravotným stavom (vyčerpanie, hnev,
  • choroba, nedostatok spánku)
  • zlou predtuchou

Zvyšuje sa:

  • príjmom alkoholu
  • po podaní bolesť tlmiacich liečiv
  • hypnózou
  • odpútavacími aktivitami
  • silnou dôverou v niekoho, silnou vierou v niečo
neurofyziologick a patofyziologick mechanizmy vzniku bolesti
Neurofyziologické a patofyziologické mechanizmy vzniku bolesti

Podľa mechanizmu vzniku bolesti rozlišujeme

3 základné druhy bolesti :

1. nociceptívnu

2. neuropatickú

3. psychogénnu

A dva doplnkové druhy bolesti:

4.zmiešaný typ bolesti

5. idiopatickú bolesť

1 nocicept vna boles
1. Nociceptívna bolesť

Mechanizmus vzniku:

Stimulácia nociceptorov v tkanivách organizmunoxami rôzneho druhu

Nociceptory :

• voľné (nemyelinizované) nervové vlákna (VNZ)

- sú polymodálne

- sú to zakončenia C - vlákien

- nemajú spontánnu aktivitu

slide16

• myelinizované nervové vlákna (MNV)

- sú stimulované takmer výhradne intenzívnym

mechanickým podnetom

- majú vysoký prah podráždenia

  • sú ukončené voľnými (nemyelinizovanými) zakončeniami
  • (A- delta vlákna)

• uloženie nociceptorov

- povrchové- sliznice, koža

- hlboké- svaly, šlachy, kosti

- viscerálne- viscerálne orgány

slide17

koža

Schéma uloženia

a stimulácie

nociceptorov v koži

kapilára

nervové

vlákno

slide18

Typy bolesti, ktorá vzniká pri aktivácii nociceptorov

ostrá, bodavá, dobre lokalizovatelná, akútna,

tzv. prvá bolesť

Aktivácia MNZ:

Aktivácia VNZ:

• tupá,difúzna, ťažko lokalizovateľná, niekedy pálivá a opisovaná celým

radom ďalších prívlastkov

• prítomnosť fenoménuprenosu bolesti

• sprevádzaná silnou autonómnou reflexnou reakciou - potenie,

vazokonstrikcia, - vazodilatácia, zmeny TK a frekvencie srdca, nauzea

a zvracanie

• intenzívna psychická reakcia

•tzv. druhá bolesť

•aj stimulácia VNZ môže spôsobiť bolesť dobre lokalizovatelnú

slide21

Centrálna regulácia bolesti - vrátková teória bolesti

Aferentná informácia z poškodeného tkaniva :

- stimulácia nociceptorov A a C - vlákna  dorzálny, roh miechy

(jadrá I., V. Rexedovej zóny, aj ďalších zón)  prepojené na 2. neurón

senzitívnej dráhy spinotalamické dráhy (paleo - ,neospinotalamická)

1. paleospinotalamická dráha  projekcia do mediálnych talamických

jadier (mediálny systém bolesti – pomalý, polysynaptický) 

 projekcia do insuly, do n.lentiformis, do kôry prednej časti cinguly,

do ipsilaterálnej dorzálnej prefrontálnej kôry a do parientálnej kôry 

 proces vedúci ku vzniku afektívno - motivačného rozmeru

bolesti.

Cez túto dráhu je aktivovaný aj antinocicepčný systém miechy

a mozgu

slide22

2. neospinotalamická dráha

 projekcia do laterálnych jadier talamu (laterálny systém bolesti –

monosynaptický)  projekcia do somato - senzitívnej časti mozgovej

kôry (S1, S2)  proces, ktorý zabezpečuje senzitívno - diskriminačný

rozmer bolesti

Endogénny systém analgézie

•Je to systém, ktorý obmedzuje intenzitu bolesti

•Predstavuje významnú časť živočíšnych obranných systému. Jeho

aktivácia vedie k hypoalgézii

Lokalizácia štruktúr antinociceptívneho systému:

1. spinálna miecha

2. mozgový kmeň

3. ďalšie časti mozgu

1 inhib cia prenosu bolestivej inform cie na rovni miechov ch segmentov
1. Inhibícia prenosu bolestivej informácie na úrovni miechových segmentov

•Na tejto úrovni sú inhibované hlavne silné bolestivé podnety

prichádzajúce zperiférnych tkanív

•Intenzívna bolestivá informácia prichádzajúca do zadného rohu miechy

vyvolá, okrem depolarizácie druhého neurónu bolestivej dráhy, aj

uvolnenieendogénnych opioidov, ktoré cez opioidné receptory

inhibujú prevod bolestivej informácie

Inhibícia sa uskutočňuje na presynaptickej úrovni

2 inhib cia prenosu bolestivej inform cie na rovni mozgov ho kme a
2. Inhibícia prenosu bolestivej informácie na úrovni mozgového kmeňa

Existuje jedinečná sieť štruktúr, ktoré sa podieľajú na

antinocicepcii. Sú to:

  • r o s t r á l n a časť ventromediálnej predĺženej miechy

- p a r a a q e d u k t u á l n a šedá hmota

- nucl. R a p h e magnus

- a m y g d a l a

slide27

Tieto štruktúry môžu byť aktivované z kôry mozgu

  • (poznané nebezpečia získané procesom učenia sa)
  • alebo bolestivou aferentáciou z periférie, ktorá
  • prenikne až do oblasti uvedených štruktúr
  • Tieto stimuly dokážu aktivovať nervové bb. uvedených
  • štruktúr a z nich vychádzajúce eferentné vlákna, ktoré
  • inhibujú prenos bolesti tak na úrovni zadných
  • miechových rohov, ako aj na úrovni mozgového kmeňa
spracovanie bolestivej inform cie na centr lnej rovni
Spracovanie bolestivej informácie na centrálnej úrovni

•Stále existujú nejasnosti v tom, ktoré oblasti mozgu (a miechy)

sa podieľajú na spracovaní bolestivej informácie

•Existujú dôkazy o tom , že bolestivá informácia je spracovaná

v sieti štruktúr mozgu (matrix), teda nie v presne definovanom

centre bolesti

2 neuropatick boles
2. Neuropatická bolesť

Definícia

Bolesť podmienená poruchou funkcie a/alebo

štruktúry periférneho a/alebo centrálneho NS

Nervový axon

Mechanizmy vzniku:

  • čiastočné poškodenie alebo úplné zničenie
  • periférneho nervu alebo časti CNS( kompresia,
  • zápal, infiltrácia tumorom, iatrogenné poškodenia
  • chirurgom, radioterapiou, chemoterapiou) spojené
  • sobmedzením až vyradením senzitívnej
  • informácie z danej oblasti

Poškodený n. axón

  • poškodenie (zničenie) nervu (časti CNS) vedie k deaferentácii druhého
  • a / alebo tretieho neurónunervovej dráhy vedúcej bolestivé podnety
  • (druhý neurón - miecha, tretí neurón - thalamus)
slide32

Novotvorba n. vlákien, tvorba

neurómov

  • dochádza k spontánnej depolarizácii
  • druhého(na úrovni miechy) alebo tretieho
  • (na úrovni thalamu) neurónu, a/alebo
  • dochádza k senzitizácii týchto neurónov 
  • depolarizácia aj na minimálny
  • (nebolestivý) podnet

Dôsledky :

  • zvýšenie citlivosti nocicepčných dráh a/alebo zníženie účinnosti
  • anti-nocicepčných dráh

- zvýšený prenos vzruchov v aktívnych synapsách

- vývoj abnormálnych nervových spojení - elektrické sy.

  • vznik chemickej supersenzitivity na excitačné
  • neurotransmitery uvoľnené v susedstve týchto neurónov
slide33

„Cross-talk“ medzi somatickými

nerv. vláknami

  • vznik ektopických generátorov tvorby
  • vzruchov na poškodených nervových
  • vláknach
  • expresia adrenergných receptorov na
  • nociceptívnych n. vláknach
  • uvolnenie zápalových mediátorov 
  • citlivosti n. vlákien
  • zmena fenotypu n. vlakien: A beta 
  • A delta (neuroplasticita)
  • vznik nových typov receptorov na
  • n. vláknach: napr. VR1
  • zmena vodivosti n. vlákien na základe
  • zmeny funkcie iónových kanálov

Zhojený axón

slide34

Periférna senzitizácia

  • poškodené vlákna exprimujú -adrenoreceptory

Prof. Kurča

slide35

Centrálna senzitizácia

  •  pučanie nervových vlákien (sprouting)
  • vznik nových synáps
  • zmeny synaptoarchitektoniky (plasticita CNS)

Prof. Kurča

slide36

Centrálna senzitizácia

  • zvýšená expresia NMDA receptorov v zadných rohoch
  • miechy,v prednej časti gyrus cinguli a v inzulárnej kôre

Prof. Kurča

slide37

Význam neuropatickej bolesti

•nie je známy jej význam v obrane organizmu proti noxám

• vysoký výskyt v populácii (bolesti chrbta, diabetici,

posherpetická neuralgia, rakovina, po neurochirurgických

operáciách...)

• často nepoznaná príčina jej vzniku

• len čiastočné poznanie mechanizmov jej vzniku

• len čiastočná účinnosť jej terapie

• vysoký invaliduzujúci potenciál

(Prof. Kurča)

slide38

Klinické prejavy :

- denervačná dyzestézia (anaesthesia dolorsa)

- fantomová bolesť

- dlho pretrvávajúca bolesť vyvolaná len krátkym

pôsobením vyvolávajúceho podnetu

(after - discharge)

- allodýnia - bolesť vyvolaná nebolestivými (taktilnými)

podnetmi aj mimo teritória poškodeného

nervu alebo iného druhu tkaniva

slide39

Prevalencia neuropatickej bolesti

Bennet,G.J. Neuropathic Pain:New Insight, New Intervention. 1998. The McGraw-Hill Companies. www.hosspract.com

slide40

Hypersenzitivita, hyperalgézia a allodýnia

Hypersenzitivita (HS) – zvýšená citlivosť systémpodieľajúceho

sa na vzniku bolesti

Hyperalgézia (HA) – zosilnenie pocitu bolesti na bolestivé

podnety

Allodýnia (ALL) – vznik bolesti na podnety za normálnych

podmienok nebolestivé

•HA a ALL sú výsledkom posunu krivky vyjadrujúcej vzťah

medzi intenzitou stimulu a pociťovaním bolesti (pozri obr)

•HA a ALL sú ochrannými mechanizmami organizmu proti

atakovaniu poškodeného tkaniva a tým napomáhajú jeho

rýchlejšiemu zhojeniu

3 psychog nna boles
3. Psychogénna bolesť

Bolesť nesúvisiaca s morfologickým poškodením tkanív,

vrátane nervového tkaniva, ales poruchou spracovania nebolestivých (anxióznych, naučených alebo vrodených

signálov nebezpečia) aferentných informácii v sieti

štruktúr mozgu spracovávajúcich bolestivú informáciu.

Je často súčasťou psychického ochorenia

klinick formy bolesti mechanizmus vzniku
Klinické formy bolesti - mechanizmus vzniku
  • Rakovinová bolesť

- kontinuálna stimulácia nociceptorov plus psycholgické zmeny

- ide o spojenie prejavov akútnej bolesti s jej autonómnou

odpoveďou a chronickej bolesti

- je výrazne zhoršovaná zhoršením psychického stavu pacienta

- ide o tzv. totálnu bolesť, pretože má mnoho dimenzii: fyzickú,

psychologickú, sociálnu a duchovnú

slide46

Psychogénna bolesť - mechanizmy:

a) psychologický stres  uvolnenie mediátorov znižujúcich prah bolesti

b) psychologický stres  svalová hypertónia  myofasciálne bolestivé

syndrómy

c) anxiózne procesy  zvýšenie tonusu sympatikového nervového

systému  zníženieprahu bolesti

d) psychologický stres  oslabenie descendentného antinocicepčného

systému

slide47

Viscerálna bolesť

  • angína pectoris, IM, akútna pankreatitída, prostatická bolesť, črevná
  • bolesť, bolesť obličiek a vývodných močových ciest, žlčníková bolesť,
  • bolesť pri pôrode

Mechnizmus vzniku

- stimulácia nociceptorov vo viscerálnych orgánoch

slide48

Adekvátne stimuly pre vyvolanie viscerálnej

bolesti:

  • nadmerná distenzia alebo silná kontrakcia stien dutých orgánov (žalúdok,
  • črevo, maternica)

b) rýchle a nadmerné napnutie púzdier orgánov (pečene, sleziny, pankreasu)

c) náhle vzniknutá výrazná hypoxia -ischémia viscerálnych orgánov

d) priamy vplyv dráždivých látok na viscerálne tkanivá (HCl, látky obsiahnuté

v potrave)

e) kompresia ciev, trakcia ligament vnútorných orgánov

f) zápal tkanív viscerálnych orgánov

slide49

Charakteristiky viscerálnej bolesti

  • tupá, ťažko definovateľná a lokalizovateľná
  • s tendenciou iradiácie do okolia a prenosu
  • do somatických štruktúr

b) sprevádzaná nauzeou a zvracaním

c) sprevádzaná silnou autonómnou reflexnou reakciou:

potenie, vazomotorické zmeny (vazokonstrikcia striedavo

s vazodilatáciou), zmeny TK a frekvencie srdca,

angor animi

slide50

Prenesená viscerálna bolesť

Bolesť, ktorá vznikne vo viscerálnom orgáne a prenáša

sa do somatických regiónov organizmu

Mechanizmus:

  • konvergencia aferentných nervových vlákien z určitého viscerálneho
  • orgánu a z určitej somatickej oblasti do rovnakého dorzálneho
  • roha miechy a rovnakých sekundárnych bb. dráhy bolesti
  • - centrálna senzitizácia

napr. ischémia myokardu  bolesť vľavej hornej končatine

Prejavy:

slide51

Vicseromotorický reflex

  • Bolestivé impulzy z viscerálneho orgánu(napr.apendicitída) aktivujú
  • aj motorické bunky predných rohov miechyv rovnakom segmente
  • miechy  spasmus brušných svalov

Vicseroautonómny reflex

  • Bolestivé impulzy zviscerálneho orgánu (apendicitída) aktivujú bunky
  • autonómneho nervového systémuv anterolaterálnej časti miechy 
  •  vegetatívne prejavy (piloerekcia, vazokonstrikcia, potenie na koži nad miestom
  • zápalu)

Oba reflexy sú súčasťou prenesenej bolesti

slide53

Svalová bolesť

- ide o hlbokú somatickú bolesť

Mechanizmus vzniku

stimulácia nociceptorov vo svaloch a svalových fasciách (A-delta,

C- vlákien)

Nocicepčné stimuly:

kálium, mechanická noxa (nadmerná záťaž –tvorba kys. mliečnej), bradykinín (?)

slide54

Centrálna bolesť- centrálny bolestivý syndróm

Je spôsobená poškodením a/alebo dysfunkciou CNS,

teda mozgu, mozgového kmeňa a miechy. Ide o typ

neuropatickej bolesti

Príčiny: - mozgová porážka

- sclerosis multiplex

- tumory mozgu a miechy

- epilepsia

- trauma mozgu a miechy

- Parkinsonova choroba

Charakter bolesti:

- rozsah: lokálna – celotelová

- intenzita: mierna – neznesitelná

- zhoršenie: dotykom, pohybom, emóciami,

zmenami teploty (najmä chladom)

slide55

Typ bolesti: - najčastejšie pálivá

- pálivá spojená s mravčením, s pocitom tlaku, trhania,

občasnou ostrou bolesťou a so znížením citlivosti

na dotyk v bolestivej oblasti

Pocit pálenia a strata citlivosti sú najintenzívnejšie

na vzdialených častiach tela – na rukách a nohách

slide56

Post – sympatektomická bolesť

– ide o komplexnú neuropatickú bolesť podmienenú centrálnou

deaferentáciou/reaferentáciou, ktorá vzniká u 30 – 50%

pacientov po sympatektómii

– sympatektómia urobená ako terapeutický výkon pri chronickej

bolesti (prerušenie paraspinálnych sympatikových n. vlákien)

– objavuje za niekoľko dní až týždňov po výkone

– bolesť môže byť hlboká, tupá, ale aj povrchová pálivá

s hyperestéziou

– je lokalizovaná proximálne od miesta výkonu

– bolesť sa líši lokalizáciou aj kvalitou od bolesti, pre ktorú bola

sympatektómia urobená

slide57

Hlanné charakteristiky postsympatektomickej bolesti

– je väčšinou spontánna

– je lokalizovaná do netraumatizovaného somatického tkaniva

– môže byť rezistentná na liečbu analgetikami

– vzniká s určitým časovým odstupom od operácie

  • Možné mechanizmy vzniku
  • Primárna senzitizácia viscero - somatických nociceptívnych
  • spinálnych neurónov bolestivým poškodením tkaniva, pre ktoré sa výkon robil
  • b) Vznik deaferentačnej hyperaktivity v uvedených
  • senzitizovaných neurónoch v dôsledku preťatia prmárnych aferentných axónov
poruchy percepcie bolesti
Poruchy percepcie bolesti

A. Kongenitálne poruchy

1. kongenitálna analgézia

2. kongenitálna senzitívna neuropatia

B. Získané poruchy

1. spôsobené poškodením miechy (napr. syringomyelia)

2. spôsobené porušením funkcie a štruktúry parietálneho laloka mozgu

3. spôsobené toxickou alebo metabolickou (napr. diabetickou) neuropatiou

4. hypertonická hypoalgézia - zvýšenie arteriálneho tlaku

krvi spôsobuje hypoalgéziu

pr klad poru enej percepcii bolesti tich isch mia myokardu
Príklad porušenej percepcii bolesti - tichá ischémia myokardu
  • cca 20% IM nie je sprevádzaná typickými anginóznými bolesťami
  • pri vazospastickej a nestabilnej AP - 70% ischemických epizód
  • bez bolesti

Mechanizmus vzniku

  • ischémia trvajúca kratšie ako 3 min sprevádzaná len slabou
  • dysfunkciou ĽK je vždy nebolestivá
  • generalizovaná porucha percepcie bolesti
  • (vrodené alebo získané neuropatie)