RESPONSABILIDADE CIVIL EM INFECÇÃO HOSPITALAR

1. RESPONSABILIDADE CIVIL EM INFECÇÃO HOSPITALAR

2. Introdução ao tema • Em 1990, mais de um milhão de brasileiros contraíram infecção hospitalar e 53 mil acabaram morrendo. • Para os males anteriores é encontrada a cura, mas sobrevém processo infeccioso. • Sua ocorrência é creditada à auto-confiança e a ausência de Comissões de Infecção Hospitalar • No Paraná, em 1993, de 553 hospitais, apenas 95 tinham Comissão

3. O risco de infecção é inerente ao ato cirúrgico?

4. Há grande preocupação com esta área?

8. CUSTO DO PROBLEMA • OMS estima entre 5% e 15% a taxa e infecção hospitalar; • No Brasil estima-se que esteja entre 5% e 10%; • Estudo de 2001 em 99 hospitais com 100 a 299 leitos, observando-se único dia, chegou-se a 13%; • Estudo com idosos em hospitais universitário revelou infecção em 22,9% e letalidade em 9,6%.

9. CUSTO DO PROBLEMA • Em 2005 foram registrados 11,16 milhões de internações em hospitais públicos e conveniados; • As vítimas de infecção chegam a 1,16 milhão/ano; • Infecção acresce de 5 a 10 dias de internação; • Assim, considerando 800 mil casos por ano e cinco dias de internação, temos o acréscimo de 4 milhões de dia de internação por infecção hospitalar; • Considerando que o SUS paga R$ 30,00 por AIHs, o custo da infecção hospitalar é de R$ 120 milhões/ano. • Gasto com antibióticos empurra a conta para R$ 500 milhões/ano.

10. CUSTO DO PROBLEMA Nos EUA, dados dos anos de 1990, indicam um prejuízo de R$ 100 bilhões/ano, com cerca de 80 mil óbitos em 30 milhões de internações.

11. No tange à responsabilidade, o que se verifica para fins de que alguém seja considerado o responsável?

12. Responsabilização • Nas ações de indenização, o que primeiro se olha é o grau de eficiência da Comissão de Controle de Infecção hospitalar. • Se deficiente ou inexistente, firma-se a procedência dos pedidos do autor, condenando médico e hospital. • Se existente e atuante, nenhuma culpa poder-se-á imputar ao estabelecimento, pois o risco de infecção é ínsito ao ato cirúrgico.

13. Quem será o responsabilizado, portanto?

14. TJPR • APELAÇÂO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO MOVIDA CONTRA O HOSPITAL QUE ATENDEU A PACIENTE POR OCASIÃO DA REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁREA. AUTORA VÍTIMA DE INFECÇÃOHOSPITALAR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL EM FACE DO ARTIGO 14, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL E ESTÉTICO CARACTERIZADOS. DEVER DE INDENIZAR. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO A QUO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 362 DO STJ. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em se tratando de responsabilidade civil dos hospitais, que nitidamente são prestadores de serviços enquadrados nas regras do Código de Defesa do Consumidor, vige a teoria da responsabilidade objetiva, insculpida na regra do artigo 14, que prevê que o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. 2. A fixação do montante devido a título de dano moral, que na espécie também está a compreender o dano estético, fica ao prudente arbítrio do Juiz, devendo pesar nessas circunstâncias, a gravidade e duração da lesão, a possibilidade de quem deve reparar o dano, e as condições do ofendido, cumprindo levar em conta que a reparação não deve gerar o enriquecimento ilícito, constituindo, ainda, sanção apta a coibir atos da mesma espécie. (TJPR - 9ª C.Cível - AC 0749988-1 - Maringá - Rel.: Des. D'artagnan Serpa Sa - Unânime - J. 11.08.2011)

15. Regulação • Lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997 • Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de programa de controle de infecções hospitalares pelos hospitais do País. • Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998 • D.O.U. 13/05/98

16. RESPONSABILIDADE CIVIL EM ANESTESIOLOGIA

17. Qual a grande preocupação destes profissionais?

18. Especial atenção • As consequências quase sempre são irreversíveis • As reações tornam-se dramáticas

19. Histórico • Até metade da década de 50, nem especialidade autônoma constituía a anestesia. • O próprio cirurgião aplicava o anestésico. • Após, com a especialização dos profissionais dessa importante área de atuação médica, a anestesiologia conquistou posição de realce e tornou-se tão essencial quanto a cirurgia.

20. Atuação do anestesista • São regras observáveis: • Jamais deve o risco da anestesia ser maior do que o risco da operação, isto é, em operações de menor importância é desaconselhável aplicar anestesias gerais; • Não se deve praticar a anestesia sem consentimento do paciente; esse pode ser dado diretamente pelo enfermo ou, em caso de impedimento, pelos que o tiverem a seu cargo; • Nunca se deve anestesiar sem testemunhas;

21. Atuação do anestesista • O anestesista deve sempre proceder a exame prévio das condições fisiopsíquicas do paciente, inclusive exames de laboratório e das peças dentárias; • Não deve proporcionar anestesia a operação ilícita ou fraudulenta (aborto criminoso, esterilização vedada, reconstituição de hímen, alteração da fisionomia para iludir a identificação policial); • Jamais usar drogas anestésicas ou entorpecentes senão nas condições imperativas e precisas, para aliviar a dor.

22. Atuação do anestesista • A violação dessas regras, embora algumas não constantes da lei, pressupõe atos positivos de imperícia, negligência, imprudência e até de torpeza.

23. Obrigações do anestesista • Preparar o paciente, no campo médico e psicológico: prever possíveis dificuldades, acalmar o doente, conquistar-lhe a colaboração e confiança; • Vigiar, de perto, o estado do paciente, durante a intervenção, em especial observar os mais leves sintomas, saber exatamente o grau que a anestesia atingiu, verificar reações nervosas, o ritmo da respiração, a pressão sanguínea; • Evitar todas as complicações possíveis: espasmos de laringe, convulsões, perturbações cardíacas ou respiratórias. • Após o ato cirúrgico, sua missão é ainda mais delicada: auxiliar o paciente a voltar a si, evitar acidentes com a obstrução das vias respiratórias, as manifestações de choque e ministrar-lhe líquidos fisiológicos.

24. Ocorrência • Nos EUA, a anestesia contribui com 1,5% das ações indenizatórias decorrentes de erro médico; • No Brasil, ocorre um acidente anestésico a cada 5.000 operações. • A mortalidade por reações alérgicas em anestesia é de 1:20.000 casos; • O número dessas reações, entretanto, é de 1:500 casos e a tendência é no sentido de aumentar.

25. Responsabilidade A responsabilidade do anestesista é individual nos períodos pré e pós-operatórios. Durante o ato cirúrgico, no interior da sala de operação, há de se examinar possível culpa concorrente. Quanto à anestesia, não se pode imputar culpa ao cirurgião. O anestesista é autônomo e seu campo de ação é distinto.

26. Principais erros • Erros de diagnóstico • Avaliação do risco anestésico; resistência ao ato operatório, análise dos dados indispensáveis à aplicação da anestesia; • Erros de terapêutica • Pré-medicação ineficaz; erro de tipo ou dosagem dos anestésicos; negligência durante o ato cirúrgico; • Erros de técnica • Uso de gás explosivo durante operações realizadas com bisturi elétrico ou termocautério; posição imprópria do paciente; oxigenação insuficiente; excesso de anestésico; morte anestésica; lesões nos olhos e da pele.

27. Pode-se realizar duas anestesias em pacientes distintos ao mesmo tempo?

28. O que diz a norma • Resolução nº 1.802/2006 do CFM, fixa: • Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que: (...) IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional.

29. Caso 1: • APELAÇÃO CÍVEL ­CIRURGIA DE HEMORROIDECTOMIA ­ ERRO MÉDICO ­ MIELITE TRANSVERSA ­ DIAGNÓSTICO REALIZADO MUITO TEMPO DEPOIS DA CIRURGIA - ANESTESIA APLICADA DE FORMA INADEQUADA ­ COMPROVAÇÃO PERICIAL ­ AUSÊNCIA DO TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ­CIRURGIÃO QUE NÃO TEVE NENHUMA PARTICIPAÇÃO NO DANO CAUSADO À PACIENTE ­ RESPONSABILIDADE DO ANESTESISTA CONFIGURADA ­ AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE - PACIENTE QUE NÃO VOLTOU DA ANESTESIA NO MESMO ESTADO ­ DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO ­ DANO MORAL CARACTERIZADO ­ LUCROS CESSANTES E PENSÃO ­ NECESSIDADE ­ QUANTUM QUE DEVE SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA ­ READEQUAÇÃO DOS ÔNUS PROCESSUAIS ­ PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. AUTOS DE APELAÇÃO CÍVEL. (TJPR - 8ª C.Cível - AC 0625304-1 - Foro Central da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Des. João Domingos KusterPuppi - Unânime - J. 20.05.2010)

30. (...) Assim, para que a reparação do dano moral, que não visa a restauração do patrimônio da vítima ou enriquecimento indevido do ofendido, mas apenas proporcionar uma indenização compensatória da lesão sofrida, arbitro valor da indenização pelo dano moral em quantia equivalente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (...)

31. Caso 2: • APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL E MATERIAL. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO. CIRURGIA ORTOPÉDICA. ARTROSCOPIA EM JOELHO ESQUERDO. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS. PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA. ÓBITO DA PACIENTE. PEDIDOS PARCIALMENTE DEFERIDOS. IRRESIGNAÇÕES FORMALIZADAS. (...) valores de 60.000,00 (sessenta mil reais) para os genitores e 15(quinze) mil reais para a irmã da vítima. (...) Apelação 2 - Pleito do anestesista. Nulidade do 'decisum' em face da inversão do ônus da prova no momento da prolação da sentença. Impertinência. Alegação de regularidade da conduta médica. Inocorrência. Conduta culposa caracterizada. Negligência ao ausentar-se do centro cirúrgico momentos após o término do ato cirúrgico deixando a paciente aos cuidados de uma auxiliar de enfermagem. imperícia e imprudência do profissional. realização de anestesia geral (que torna imperativo entubar o paciente) mesmo com o conhecimento prévio da má-formação na traquéia da paciente (traqueomalácia). liame causal configurado. (...) RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª C.Cível - AC 0369983-4 - Cascavel - Rel.: Des. Guimarães da Costa - Unânime - J. 14.06.2007)

32. Caso 3: • AÇÃO INDENIZAÇÃO ALEGANDO ERRO MÉDICO - SEQUELAS NEUROLÓGICAS GRAVES - INTERCORRÊNCIA PÓS-ANESTÉSICA, COM EVOLUÇÃO PARA HIPERTERMIA MALIGNA - ALEGAÇÃO DE NEGLIGÊNCIA PELA DEMORA DO ATENDIMENTO - PACIENTE QUE APRESENTOU QUADRO, CUJA ÚNICA DROGA CAPAZ DE REVERTÊ-LO NÃO ESTAVA DISPONÍVEL, DE FORMA DIRETA E LEGALIZADA - MEDICAMENTO QUE FOI SOLICITADO, NO ENTANTO, DE PRONTO, JUNTO A OUTRO HOSPITAL E ADMINISTRADA NA PACIENTE - OPORTUNA INTERVENÇÃO DO ANESTESISTA, COM REVERSÃO DO QUADRO HIPERTÉRMICO - PROCEDIMENTOS TÉCNICOS ADEQUADOS - INEXISTÊNCIA DE CULPA OU DE DEFEITO DE SERVIÇO - FATO IMPREVISÍVEL - AUSENCIA DE NEXO CAUSAL - AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE - RECURSO DESPROVIDO. A hipertermia maligna "é uma síndrome, um conjunto distinto de sinais e de sintomas, que pode ocorrer em indivíduos susceptíveis, durante a sua exposição a certas drogas, usadas para produzir anestesia geral ou o relaxamento dos músculos, durante a anestesia". A susceptibilidade à hipertermia maligna "é um distúrbio muscular subjacente, de origem hereditária, que coloca a pessoa em risco de desenvolver a síndrome da hipertermia maligna". Se da valoração da prova produzida emerge que o médico anestesista não tinha como prever a intercorrência e ao sobrevir esta, agiu prontamente, com a utilização da técnica recomendada, não se configura a culpa, sem a qual não se vislumbra a responsabilidade civil do profissional. Se a prova indica que a crise era imprevisível e o único medicamento capaz de abortá-la não era legalizado, à época, não sendo, por isto, disponível no mercado brasileiro e que o hospital, ainda assim, tratou de consegui-lo, para aplicar na paciente, não há que se falar em defeito de serviço, capaz de gerar direito à indenização. Em sendo o fato imprevisível, conseqüentemente, não resta caracterizado o necessário nexo causal entre a conduta dos médicos ou o serviço do hospital e os danos ocorridos, que devem, então, ser debitados à fatalidade. (TJPR - 10ª C.Cível - AC 0219450-3 - Curitiba - Rel.: Des. Francisco Luiz Macedo Junior - Unânime - J. 24.05.2007)

33. Caso 04 • APELAÇÕES CÍVEIS ­ AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ­ ERRO MÉDICO ­ RESPONSABILIDADE SUBJETIVA DO MÉDICO ­ ARTIGOS 951 DO CÓDIGO CIVIL E ARTIGO 14, § 4º DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR - CIRURGIA PLÁSTICA E LIPOASPIRAÇÃO - PACIENTE QUE APRESENTOU GRAVES SINTOMAS NO PÓS-OPERATÓRIO - ATENDIMENTO DEFICIENTE, SEM REALIZAÇÃO DE EXAMES, QUE RETARDOU O DIAGNÓSTICO E A TRANSFERÊNCIA DA PACIENTE PARA A UTI, O QUE FOI DETERMINANTE PARA O RESULTADO FATAL - NEGLIGÊNCIA CONSTATADA - RESPONSABILIDADE DOS MÉDICOS CONFIGURADA - MÉDICO ANESTESISTA QUE PARTICIPOU DO ATENDIMETNO E COLABOROU PARA O ATO ILÍCITO - DEVER DE INDENIZAR - RESPONSABILIDADE DA CLÍNICA ANTE A CONSTATAÇÃO DE CULPA DOS PROFISSIONAIS - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANOS MATERIAIS - NEXO DE CAUSA ENTRE O ATO ILÍCITO E DANOS CONSTATADOS - DANO MORAL INEQUÍVOCO ANTE A PERDA DE UM ENTE FAMILIAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS MÉDICOS E DA CLÍNICA - SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA PRIMEIRO, SEGUNDO, TERCEIRO E QUARTO RECURSOS DE APELAÇÃO DESPROVIDOS. (TJPR - 9ª C.Cível - AC 884516-9 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: José Augusto Gomes Aniceto - Unânime - J. 16.08.2012)

34. RESPONSABILIDADE CIVIL EM CIRURGIA PLÁSTICA

35. Introdução • À vista da singularidade da matéria, necessário se faz seu estudo em apartado e de forma específica. • A responsabilidade civil decorrente de cirurgia plástica estética – e sem imediata necessidade terapêutica - é, quase sempre, analisada de modo pouco favorável ao médico. • De início, se dizia que o simples fato de haver empreendido sobre uma região corporal sadia uma operação que comporta riscos de real gravidade, com o único objetivo de corrigir o aspecto exterior, é suficiente a concretizar uma culpa fora daqueles que são os habituais requisitos da responsabilidade profissional.

36. Aviso necessário! Hodiernamente, não há dúvida que a cirurgia plástica integra-se normalmente ao universo do tratamento médico e não deve ser considerada uma ‘cirurgia de luxo’ ou ‘mero capricho’ de quem a ela se submete.

37. REGRA DE OURO “Todas as vezes que a saúde, a integridade física ou a vida do paciente estejam em perigo, o médico deve renunciar ao aperfeiçoamento de caráter estético, independentemente da vontade do próprio paciente”.

38. Trata-se de uma obrigação de meio ou de uma obrigação de resultado?

39. Obrigação de meio/resultado • Obrigação de meio • A própria prestação nada mais exige do devedor do que pura e simplesmente o emprego de determinado meio sem olhar o resultado. • É o caso do médico, que se obriga a envidar seus melhores esforços e usar de todos os meios indispensáveis à obtenção da cura do doente, mas sem jamais assegurar o resultado, ou seja, a própria cura.

40. Obrigação de meio/resultado • Obrigação de resultado • O devedor se obriga a alcançar determinado fim sem o qual não terá cumprido sua obrigação. Ou consegue o resultado avençado ou terá que arcar com as consequências. • É o caso da pessoa que se obriga a pintar um quadro.

41. O médico que realiza cirurgia plástica, assume uma obrigação de meio ou de resultado?

42. Então, resultado ou meio?

43. Depende!

44. Obrigação de meio/resultado • Plástica desprovida de finalidade terapêutica (estética) • Obrigação de resultado • Cirurgia estética reparadora • Obrigação de meio

45. Obrigação de meio • No que se refere as demais especialidades médicas que tenham por fim a cura direta do paciente (cardiologia, cirurgia geral, endocrinologia, geriatria), o médico especialista vincula-se a uma obrigação de meios e, sua responsabilidade circunscreve-se à prestação do ato médico com a devida diligência, vale dizer, observada a lexartis, no estado de desenvolvimento em que se encontra a ciência médica, naquele momento.

46. Obrigação de resultado • De outro lado, há uma série de especialidades cuja finalidade específica não é a cura direta do enfermo – constituem, antes, meios auxiliares para se alcançar tal objetivo. Os médicos especialistas em análises clínicas, bioquímica e radiologia, por exemplo, assumem obrigação de resultado, sem que o exame, em si mesmo, conduza à cura.

47. Obrigação de meio/resultado • Portanto, na obrigação de meio o credor (o paciente) deve provar que o devedor (o médico) não teve o grau de diligência dele exigível; ao contrário, na obrigação de resultado, essa prova incumbe ao médico, visto recair sobre ele uma presunção de culpa, que poderá ser elidida, mediante demonstração da existência de causa diversa.

48. Informações e consentimento • Tanto a informação quanto o consentimento devem ser escritos, individualizados e testemunhados. • Na cirurgia plástica estética a obrigação de informar é extremamente rigorosa. • Mesmo os acidentes mais raros, as sequelas mais infrequentes, devem ser relatados, pois não há urgência, nem necessidade de se intervir.

49. Caso 1: • RESPONSABILIDADE CIVIL. Médico. Cirurgia estética. Lipoaspiração.Dano extrapatrimonial. Dano moral. Dano estético. Dote. - Para a indenização do dano extrapatrimonial que resulta do insucesso de lipoaspiração, é possível cumular as parcelas indenizatórias correspondentes ao dano moral em sentido estrito e ao dano estético.- Exclusão do dote (art. 1538, § 2º do CCivil) e da multa (art. 538 do CPC).Recurso conhecido em parte e provido.(REsp 457.312/SP, Rel. MIN. RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2002, DJ 16/12/2002, p. 347)

50. Caso 2: • AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. CIRURGIA PLÁSTICA DO ABDÔMEN. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 182 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO QUE MERECE SER MANTIDA NA ÍNTEGRA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. O STJ TEM ENTENDIMENTO FIRMADO NO SENTIDO DE QUE QUANDO O MÉDICO SE COMPROMETE COM O PACIENTE A ALCANÇAR UM DETERMINADO RESULTADO, O QUE OCORRE NO CASO DA CIRURGIA PLÁSTICA MERAMENTE ESTÉTICA, O QUE SE TEM É UMA OBRIGAÇÃO DE RESULTADOS E NÃO DE MEIOS.RECURSO INFUNDADO. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ARTIGO 557, § 2º, DO CPC.AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO.(AgRg no REsp 846.270/SP, Rel. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2010, DJe 30/06/2010)