pancreatitis biliar aguda diagn stico y tratamiento l.
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Foro Gastroenterología Las Palmas Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín” PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo DEFINICION

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Presentation Transcript
pancreatitis biliar aguda diagn stico y tratamiento

Foro Gastroenterología

Las Palmas

Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

PANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnóstico y tratamiento

Woorym Chang Lee

Vanessa Ortega Quevedo

definicion
DEFINICION

Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distancia

segun gravedad
SEGUN GRAVEDAD …
  • P.A. Leve (80%)

Intersticial

Excelente pronóstico

  • P.A. Grave (20%) Alta mortalidad

Insuficiencia de órgano

(shock, fallo respiratorio o renal)

Complicaciones locales

(necrosis, absceso, pseudoquiste)

historia natural
HISTORIA NATURAL
  • Estudio prospectivo (Glasgow)

86 pacientes

P. severa (32%) - 27 pacientes

Mortalidad (43%) - 12 pacientes

7 fallecieron por FMO

6 en la primera semana

p a grave
P.A. GRAVE
  • Fase precoz (<14 días)

Respuesta inflamatoria sistémica

  • Fase tardía (>14 días)

Necrosis infectada  Sepsis

Fracaso multiorgánico

cirugia
CIRUGIA
  • Fase precoz: La cirugía no está indicada
  • Fase tardía:

Sin cirugía  Mortalidad 100%

Con cirugía  Mortalidad 24-30%

caso clinico
CASO CLINICO
  • Mujer de 63 años con sobrepeso
  • Dolor abdominal intenso en abdomen superior de

12 horas de evolución con nauseas

  • EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda.
  • Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280
valor enzimatico
VALOR ENZIMATICO
  • Amilasa

Simple, disponible, alta sensibilidad

Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica

Pancreatitis alcohólica

Hipertrigliceridemia

Poco específica

  • Lipasa

Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.

VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E

diagnostico diferencial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • Perforación de víscera hueca
  • Isquemia intestinal
  • Obstrucción intestinal
  • Colecistitis / Cólico biliar
  • Pancreatitis aguda
valor enzimatico11
VALOR ENZIMATICO
  • No se ha demostrado el valor de:
      • Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa
      • Medición combinada (amilasa + lipasa)
      • Pronóstico y seguimiento
etiologia
ETIOLOGIA

Otras:

HiperTg

HiperCa

Autoinmune

Traumas

Fármacos

Neoplasia

Vascular

Genética

Inecciones

diagnostico etiologico
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
  • Amilasa <1000 :
    • 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.
  • Lipasa:
    • Mayor sensibilidad en las PA no biliares.
  • Lipasa/amilasa ratio >2:
    • Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).
  • ALT >150 (3 veces valor normal):
    • VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%.

RATIO ↑ S y E ↑.

valoracion de la gravedad
VALORACION DE LA GRAVEDAD
  • Signos de Ranson y signos de Imrie

> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%

Requiere 48 horas para la medición

Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

  • Puntuacion APACHE-II

12 variables fisiológicas + edad + salud previa

Indice más fiable en las primeras 48 horas

Valoración continua

Complejo y laborioso

valoracion de la gravedad17
VALORACION DE LA GRAVEDAD
  • Signos clínicos

Shock, disnea, oliguria, peritonitis

Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E

Después de 48 horas: ≃ otros índices

  • Obesidad
  • Derrame pleural
valoracion de la gravedad18
VALORACION DE LA GRAVEDAD
  • Signos de Ranson y signos de Imrie

> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%

Requiere 48 horas para la medición

Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

  • Puntuacion APACHE-II

12 variables fisiológicas + edad + salud previa

Indice más fiable en las primeras 48 horas

Valoración continua

Complejo y laborioso

valoracion de la gravedad19
VALORACION DE LA GRAVEDAD
  • Marcadores

PCR: Barata y disponible

Mejor marcador para detectar gravedad

Se eleva después de 48 horas

Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h

VPN 96%

TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices

en las primeras 24 h

valoracion de la gravedad20
VALORACION DE LA GRAVEDAD

“ La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ”

Insuficiencia de órgano

↑ morbilidad y mortalidad

slide21
TAC
  • Indicaciones.
    • <48h:
      • Cuando hay un diagnóstico dudoso.
    • >48h:
      • Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante).
  • Contraste v.o e i.v.
    • Identifica las áreas de necrosis.
    • Contraindicaciones del contraste i.v.
      • Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.

“El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”

indice de severidad del tac
INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC

>7 ptos  Mortalidad del 17%

tratamiento p a leve
TRATAMIENTO - P.A. LEVE
  • Hidratación IV + Monitorización
  • Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)

* Am. J. Gastroenterology (2001)

  • Dieta absoluta
tratamiento p a leve24
TRATAMIENTO - P.A. LEVE

¿SNG?:Ileo gastrointestinal o vómitos

Inicio de dieta:

Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)

Aumento progresivo de calorías y grasas(>50% HC)

colecistectomia
COLECISTECTOMIA
  • Antes del alta (después de 7 días)
  • SIEMPRE exploración vía biliar:

- Si alta sospecha  CPRE antes de cirugía

- Si baja sospecha 

Exploración quirúrgica

Colangio-RMN/Ecoendoscopia

slide26
CPRE
  • En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar.
  • Esfinterotomía.
    • Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).
    • Elevación de enzimas hepáticas excepto si se normalizan rápidamente.
  • La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.
tratamiento p a grave
TRATAMIENTO - P.A. GRAVE

Necesidad de Cuidados Intensivos

  • Hidratación intensiva + monitorización estricta
  • Nutrición enteral mejor que parenteral

↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis)

↓ cirugía, días de estancia, coste

No disminuye la mortalidad

 Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno

 Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)

profilaxis antibiotica
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
  • Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%).
  • Elección de atb y dosis:
    • Imipenem 500 mg/8h
    • Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
    • Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??
          • Sharma VK. Pancreas 2001
  • Duración 14 días.
slide29

NECROSIS

Buena evolución

Mala evolución

PAAF

Tratamiento médico

Estéril

Infectada

Si empeora

Plantear cirugía tras 4-6 semanas.

Cirugía urgente

necrosis infectada
Gerzof (1987) Beger (1986)

40 % E. Coli

18 % Klebsiella

18 % Enterobacter

14 % Estreptococo

10 % Estafilococo Aureus

9 % Proteus

8 % Seudomona

8 % Bacteroides

8 % Enterococo

7 % Candida

Uhl (2000)

36 % Estafilococo Spp

17 % Candida

13 % Enterococo

11 % E.Coli

9 % Klebsiella

6 % Estreotococo Spp

4 % Seudomona

2 % Morganella Morgani

2 % Bacteroides Fragilis

NECROSIS INFECTADA
indicaciones quirurgicas en la necrosis pancreatica
INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICA
  • En necrosis infectada.
    • Mortalidad 100%20%.
  • En necrosis estéril.
    • Aumento persistente de la necrosis.
    • Pancreatitis aguda fulminante.
  • En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).
tecnicas quirurgicas
TECNICAS QUIRURGICAS
  • Necrosectomía.
    • Con continuos lavados.
    • Complicaciones:
      • Fístula pancreática 53%
      • Fístula intestinal 4 - 35%
  • Procedimientos mínimamente invasivos.
    • Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la infección está bien contenida.
    • Drenaje percutáneo.
    • Drenaje endoscópico.
    • Cirugía mínimamente invasiva.
definiciones
DEFINICIONES
  • Necrosis pancreática : Áreas de parénquima no viable.
  • Colección Aguda: colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida.
  • Seudoquiste Pancreático:Colección con pared definida (4-6s).
  • Abceso Pancreático:Secuestro oSeudoquiste infectado.
complicaciones locales
COMPLICACIONES LOCALES
  • Pseudoquiste

Solo se tratan si hay clínica o infección

1. Cirugía: comunicación quirúrgica

2. Radiología: Drenaje percutáneo

3. Endoscopia: Cistogastrostomía

Cistoduodenosmía

  • Absceso: drenaje percutáneo (eficaz)

cirugía

slide35

Reanimación

Leve o moderada

Grave

Evaluación de gravedad

TAC con contraste

Manejo médico

>30% de necrosis

<30% de necrosis

ATB 1 semana

Ninguna mejoría

Mejoría

Aspiración guiada por TC

Continuar los ATB 3s

Estéril

Infectada

Qx programada

Tratamiento de sostén

Qx inmediata