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Prise en charge du syndrome de Guillain-Barré- Strohl . 1916. Antoine VIRAT, anesthésiste-réanimateur à Clermont-Ferrand. 2 ème année de DESC. Strohl. INTRODUCTION. Incidence : 1,5 / 100000 habitants, soit 900 cas par an en France. 10 à 20% de mortalité, soit 130 décès par an en France.

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prise en charge du syndrome de guillain barr strohl

Prise en charge du syndrome de Guillain-Barré-Strohl.

1916

Antoine VIRAT, anesthésiste-réanimateur à Clermont-Ferrand. 2ème année de DESC.

Strohl

introduction
INTRODUCTION.
  • Incidence : 1,5 / 100000 habitants, soit 900 cas par an en France.
  • 10 à 20% de mortalité, soit 130 décès par an en France.
  • 30% des PRN sont hospitalisé en ICU, pour une durée moyenne de séjour de 21 jours.
  • Réalise une démyélinisation aiguë segmentaire disséminée le long du SN périphérique. Mécanisme dysimmunitaire.
complications
COMPLICATIONS.
  • Complications thrombo-emboliques.
  • Troubles cardio-vasculaires.
  • Détresse respiratoire.
  • Syndrome douloureux.
  • Syndrome dysautonomique.
    • Manifestations digestives.
    • Troubles urinaires.
  • Manifestations psychiatriques.
traitement immunologique
Traitement immunologique.
  • Échanges plasmatiques :

Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002063.

echanges plasmatiques en pratique
Echanges plasmatiques en pratique.
  • Thérapeutiques administrées en réanimation.
  • 4 EP à 48 heures d’intervalle dans les formes de gravité moyenne et sévère.
  • Volume d’échange de 40 à 60 ml/kg. Substitution à l’albumine et au HEA.
  • Contre-indications :
    • États hémodynamiques précaires.
    • Angor instable.
    • Infections non contrôlées.
    • Impossibilité d’anticoagulation efficace.
immunoglobulines
Immunoglobulines.
  • Comparaison au EP.

Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (review)

Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA

Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002063.

immunoglobulines en pratique
Immunoglobulines en pratique.
  • 0,4 g/kg de poids, tous les jours pendant 5 jours.
  • Effets secondaires moindres :
    • Frissons, hyperthermie.
    • Allergies.
    • Arthralgies, lombalgies, myalgies.
    • Réactions cutanées eczématiformes.
    • Insuffisance rénale aiguë.
  • Contre-indications :
    • Allergies.
    • Diabétique en insuffisance rénale chronique.
  • Attention, « la simplicité apparente du traitement ne doit pas inciter des services ne disposant pas de réanimation à prendre en charge ces patients… »

FC Hughes

choix entre ep et i g
Choix entre EP et Ig.

Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (review)

Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA

Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002063.

  • Coûts discutables.
  • Ig souvent préférées pour leur moindre effets secondaires.
  • Association inutile.
autres traitements immunologiques
Autres traitements « immunologiques ».
  • Inefficacité des corticoïdes.
  • Thérapie adsorptive.

Lancet 2004 Jan 17;363(9404):192-6.

Effect of methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome : randomised trial.

Van Koningsveld R and the Dutch GBS study group.

polyvinylacohol gel

embolies
Embolies.
  • Manifestations fréquentes.
  • Justifient d’un traitement préventif, en dehors des contre-indications habituelles.
    • Anticoagulation préventive.
    • Contention veineuse.
troubles cardio vasculaires
Troubles cardio-vasculaires.
  • Principalement liés aux manifestations dysautonomiques : HTA, hypotension, bradycardie parfois extrêmes.
  • Justifient du monitorage ECG et de la PAM jusqu’au sevrage du respirateur ou de la trachéotomie.

Jan 2010

troubles cardio vasculaires13
Troubles cardio-vasculaires.
  • Identification des patients à risque :
    • 33 % des patients ventilés présentent des troubles dysautonomiques.
    • Tachycardie, variation de la PAM ou hypertension, variation de l’intervalle RR surviennent souvent dans les 24 heures qui précèdent les manifestations cardiovasculaires graves.
troubles cardio vasculaires14
Troubles cardio-vasculaires.
  • Bradycardie fréquemment déclenchés par les aspirations trachéales.
  • Recours possible à la sonde d’entraînement externe.
  • Attention aux diagnostics différentiels.

Hughes. Guillain-Barré Syndrome. Heidelberg, Germany: Springer-Verlag;1990.

d tresse respiratoire
Détresse respiratoire.

LIOT F. Therapie. 1957;12(6):853-75. Indications of artificial respiration in adults during the course of Heine-Medin disease, Guillain-Barré syndrome, and polyneuritis.

  • Souvent au premier plan.
  • 20 à 30% des patients mis sous ventilation mécanique.
  • 78% de pneumopathie chez les patients ventilés :
    • Précoce : 76%.
    • Tardive : 24%.
d tresse respiratoire16
Détresse respiratoire.
  • Facteurs prédictifs de ventilation mécanique :
int r t du cortisol plasmatique
Intérêt du cortisol plasmatique.
  • La mesure du cortisol plasmatique basal peut aider à détecter les patients qui bénéficieront de la mise sous ventilation mécanique dans les 24 heures qui suivent.
  • Mesure corrélée aux principaux critères prédictifs d’IOT :
    • Cliniques.
    • Electromyographiques.
efr anticiper l iot
EFR, anticiper l’iot.
  • Pi max < 30 cm H2O
  • Pe max < 40 cm H2O
  • CV < 60% théorique ou inférieure à 20 ml/kg
sevrage de la ventilation
Sevrage de la ventilation.
  • Réussir l’extubation :
    • NIF (Negative Inspiratory Force) inférieure à – 50 cm H2O.
    • Sous ventilation mécanique, augmentation du volume courant de plus de 4 ml/kg entre l’IOT et la fin du sevrage.
    • Mesure répétée de le CV > 8-10 ml / kg, de la PImax < - 20 cm H2O, de la PEmax > 40 cm H2O.
  • Place de la trachéotomie :
    • Idéalement, entre la 2ème et la 3ème semaine de ventilation mécanique.
    • Préférer le trachéotomie percutanée, en l ’absence de contre-indication et si la technique est maîtrisée.
analgesie
Analgesie.
  • Douleur parfois intenses.
  • Prise en charge multi-modales :
    • Paracétamol.
    • AINS.
    • Aspirine.
    • Morphiniques.
  • Possible utilisation de la carbamazépine et de la gabapentine dans les douleurs neuropathiques.
dysautonomie digestive
Dysautonomie digestive.
  • La moitié des patients présentent un iléus en phase aiguë, sans être toujours accompagné d’autres manifestations dysautonomiques.
  • Prise en charge :
    • Gestion des morphiniques.
    • Gestion de la nutrition entérale.
    • Sonde rectale.
    • Érythromycine.
    • Néostigmine.
dysautonomie urinaire
Dysautonomie urinaire.
  • Dysfonction peu symptomatique, probablement sous-évaluée du fait du sondage urinaire quasi constant.
  • Plus fréquente en cas d’atteinte axonale.
  • L’étude urodynamique trouve :
    • Aréflexie vésicale.
    • Troubles sensitifs sphinctériens.
  • Les troubles semblent proportionnels à l’atteinte motrice.
complications psychiatriques
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES.
  • 25% de symptômes psychotiques : hallucinations, délires oniriques, dépersonnalisation.
  • Facteur de risque de troubles psychotiques aigus :
    • Importante tétraparésie.
    • Ventilation mécanique.
    • Atteinte multiples des paires crâniennes.
  • Autres manifestations :
    • Anxiété.
    • Attaque de panique.
    • 67% de syndrome dépressif.
  • Perte de parole = facteur de stress prédominant.
  • Visite = facteur rassurant pour 90% des patients.
conclusion
CONCLUSION.
  • Hospitalisation en réanimation.
  • Débuter rapidement Ig ou EP.
  • Anticiper la ventilation mécanique.
  • Prévenir les complications :
    • Emboliques.
    • Digestives.
    • Cardiaques.
    • Psychiatriques.
  • Adapter le traitement antalgique.

Merci, avirat@chu-clermontferrand.fr