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Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)

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Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA). Lionel Leroux, Praticien attaché, service d’hémodynamique et de soins intensifs de cardiologie, Hôpital de Haut- Lévêque , 33600 Pessac, CHU de Bordeaux. Plan. Introduction L’athérosclérose Les SCA: classification Les SCA: prise en charge

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Presentation Transcript
prise en charge du syndrome coronarien aigu sca

Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)

Lionel Leroux,

Praticien attaché, service d’hémodynamique et de soins intensifs de cardiologie, Hôpital de Haut-Lévêque, 33600 Pessac, CHU de Bordeaux

slide2
Plan
  • Introduction
  • L’athérosclérose
  • Les SCA: classification
  • Les SCA: prise en charge
  • Les complications
introduction
Introduction
  • Maladies cardiovasculaires = première cause de morbi-mortalité dans nos pays
  • Epidémio:
    • 120.000 infarctus par an,
    • 300.000 SCA au total
    • 15% des sorties SAMU
  • Importance de la prise en

charge initiale:

« Course contre la montre »

l ath roscl rose
L’athérosclérose
  • Maladie focale de l’intima des artères de petit et moyen calibre caractérisée par:
    • un cœur lipidique composé de lipides, cholesthérol, cellules nécrotiques, spumeuses et inflammatoires,
    • Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur permet de distinguer les plaques vulnérables.
l ath roscl rose5
L’athérosclérose
  • Evolution naturelle:

D’après Libby P. Circulation. 2001 ; 104:365-372

l ath roscl rose6
L’athérosclérose
  • L’artère peut avoir un remodelage au niveau de la plaque:
    • Constrictif (diminution calibre)
    • Expansif (augmentation calibre

Compensateur):

  • Donc une coronarographie normale n’élimine pas une plaque athérocléreuse
l ath roscl rose7
L’athérosclérose
  • Touche 100% de la population dès l’âge de 15 ans, et des plaques rompues et cicatrisées sont retrouvées chez toutes personnes de plus de 50 ans, même sans antécédent cardiovasculaire.

Hémorragie cicatrisée

l ath roscl rose8
L’athérosclérose
  • L’athérosclérose n’est donc pas une maladie, ce sont les complication de l’athérosclérose qui font rentrer dans la maladie. D’où la notion d’athérothrombose. Pour provoquer l’occlusion d’un vaisseau, il faut:
    • Un plaque qui se rompt ou s’érode
    • Des conditions rhéologiques locales favorables
    • Un emballement des systèmes de l’agrégation plaquettaire et de la coagulation
    • Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque
la plaquette
La plaquette
  • Dans le système veineux, c’est la coagulation qui est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se traitent avec des AVK (anticoagulants).

NB: L’OG est une « veine » donc FA=> AVK.

  • Dans le système artériel, c’est l’agrégation plaquettaire le premier intervenant. Donc pour coronaires ou AOMI: Aspirine!
le clou plaquettaire
Le clou plaquettaire
  • Première étape de l’occlusion artérielle!!!
la plaquette comment la bloquer
La plaquette: comment la bloquer?

Thiénopyridines

- Ticlopidine (Ticlid)

- Clopidogrel (Plavix)

Aspirine

AntiGP2b3a

- Réopro

- Integrilin

- Agrastat

les sca classification
Les SCA: classification
  • NB: L’angor stable n’est pas un SCA. C’est une plaque athéroscléreuse stable (pas de caillot) qui entraine un rétrécissement coronarien. Les besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à l’effort. La douleur thoracique survient à l’effort et cède au repos.

Ce n’est pas une urgence.

les sca classification14
Les SCA Classification
  • 1: L’artère n’est pas occluse
    • La rupture de plaque conduit à la formation d’un caillot qui réduit brutalement le diamètre de l’artère. Le patient souffre au repos.
    • L’ECG retrouve un sous décalage du segment ST ou une inversion de l’onde T.
    • La troponine peut être normale ou augmentée

TROPONINE AUGMENTEE

TROPONINE NON AUGMENTEE

les sca classification15
Les SCA Classification
  • 1: L’artère n’est pas occluse

On définit ainsi les SCA sans sus-décalage du segment ST (ou SCA ST- ou non STEMI). Ils peuvent être à Troponine normale ou augmentée (SCA ST- Tropo- ou SCA ST- Tropo+)

C’est une urgence relative

TROPONINE AUGMENTEE

TROPONINE NON AUGMENTEE

les sca classification16
Les SCA Classification
  • 2: L’artère est occluse
    • La rupture de plaque conduit à la formation d’un caillot qui bouche l’artère. Le patient souffre au repos et de manière prolongée.
    • L’ECG retrouve un sus-décalage du segment ST.
    • La troponine est toujours augmentée.

TROPONINE AUGMENTEE

les sca classification17
Les SCA Classification
  • 2: L’artère est occluse

On définit ainsi les SCA avec sus-décalage du segment ST (ou SCA ST+ ou STEMI pour ST elevation myocardial infarction)

C’est une urgence absolue: Il faut désobstruer l’artère. Il n’y a que 2 moyens pour y parvenir:

    • La fibrinolyse
    • L’angioplastie

TROPONINE AUGMENTEE

sca la classification
SCA la classification

ST-

ST+

TROPONINE AUGMENTEE

TROPONINE NON AUGMENTEE

TROPONINE AUGMENTEE

sca le diagnostic
SCA: Le diagnostic
  • Repose sur un trépied comprenant
    • La clinique (douleur thoracique suspecte)
    • L’ECG (pré-hospitalier)
    • La biologie: Troponine (intra hospitalier)

NB: Si première Tropo négative,

toujours vérifier 6h plus tard.

  • Se rajoute souvent l’échocardiographie d’urgence
cat en cas de douleur thoracique
CAT en cas de douleur thoracique

Suspicion clinique de SCA

Examen clinique, ECG,

Tropo (A répéter à H+6 si tropo1 - ),

+/- Echocardio

SCA avec sus-dec ST

SCA sans sus-dec ST

Diagnostic non déterminé

Aspirine Plavix héparine

Aspirine

Aspirine Plavix héparine

+/-antiGP2b3a

+

ATL dans les 24h

Reherche non invasive d’ischémie (EE, scinti, Echo dobu…)

Fibrinolyse

+

ATL facilitée

ATL primaire + antiGP2b3a

les diagnostics diff rentiels
Les diagnostics différentiels
  • Mettant en jeu le pronostic vital
    • Dissection aortique
    • Pneumothorax compressif
    • Embolie pulmonaire

Donc, toujours compléter avec RP, D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner.

  • Les autres: Paroi thoracique, poumon (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, péricarde…
  • NB: La tamponnade est rarement douloureuse
sca dans tous les cas
SCA: dans tous les cas
  • Mise en condition:
    • Repos strict
    • O2
    • Scope
    • Voie veineuse
    • antalgiques
    • Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de coronarographie, par transport médicalisé.
  • Médication:
    • Aspirine 250 mg IVD
    • Héparine (Lovenox )
    • Plavix (4Cp)
    • +/- Beta bloquants, nitrés,
sca sans sus decalage du segment st
SCA sans sus-decalage du segment ST
  • Définir le niveau de risque:
  • A haut risque si
    • + de 65 ans
    • Tropo +
    • Récurrences angineuses
    • Modif ECG labiles
    • Troubles du rythme
    • Diabétique ou 2 FDR
sca sans sus decalage du segment st24
SCA sans sus-decalage du segment ST
  • Définir le niveau de risque.
  • Si haut risque => AntiGP2b3a
  • Coronarographie dans les 24h
sca avec sus decalage du segment st
SCA avec sus-decalage du segment ST
  • Choisir entre
    • fibrinolyse préhospitalière (suivi d’une angioplastie en urgence) ou
    • angioplastie primaire
  • Selon
    • Contrindications à la fibrinolyse
    • Délai entre début de la douleur et possibilité de réaliser la fibrinolyse
    • Durée prévisible du transport
sca avec sus decalage du segment st26
SCA avec sus-decalage du segment ST

Délai transport

< 30 min

Délai transport

> 30 min

Début douleur > 3h

Début douleur < 3h

Fibrinolyse

Angioplastie

sca les complications
SCA Les complications
  • Troubles du rythme
  • Troubles de la conduction
  • Choc cardiogénique
  • Insuffisance cardiaque
  • CIV post infarctus
  • Rupture ventriculaire