DOLOR CR NIC - PowerPoint PPT Presentation

JasminFlorian
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
DOLOR CR NIC PowerPoint Presentation
Download Presentation
DOLOR CR NIC

play fullscreen
1 / 86
Download Presentation
DOLOR CR NIC
252 Views
Download Presentation

DOLOR CR NIC

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

    1. DOLOR CRNIC e-actualitzaci 4 de maig de 2010 Esther Limn en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

    2. Preguntes a respondre Com definim el dolor i com definim dolor crnic? Quina s la prevalena del dolor crnic? Quina s leficcia dels diferents analgsics i dels frmacs adjuvants en el tractament del dolor crnic? Quina s leficcia daltres mesures en el tractament del dolor? Algunes controvrsies

    3. Generalitats i conceptes

    4. Definici de dolor Experincia sensorial (objectiva) i emocional (subjectiva) desagradable, associada amb una lesi tissular real o que es descriu com ocasionada per la lesi esmentada IASP-1979

    5. Component sensorial o nociceptiu del dolor Constitueix la sensaci fsica dolorosa. s la conseqncia de la transmissi dels estmuls lesius a travs de les vies nervioses des dels receptors fins al crtex cerebral.

    7. Component afectiu o reactiu (emocional) Modela lanomenat patiment associat al dolor. Segons la causa, el moment i les experincies del malalt, pot variar molt per lestreta relaci entre factors psicolgics i el dolor.

    8. Component conductual Conducta associada dolor agut : resposta de protecci contra lagressi (actitud de retirada, taquicrdia, taquipnea, diaforesi, dilataci pupillar...) Conductes adaptatives al dolor crnic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia (restrenyiment, insomni, disminuci desig sexual...)

    10. Classificaci del dolor Segons fisiopatologia: Nociceptiu Nociceptiu somtic Nociceptiu visceral Neuroptic Psicgen Mixte Idioptic Segons patr : continu / intermitent Segons temps devoluci: agut / crnic

    11. Dolor crnic s el que persisteix passat ms d1 mes del temps normal de curaci. Actualment saccepta com a punt arbitrari de divisi entre dolor agut i dolor crnic un temps de 6 mesos. s en si mateix malaltia, no compleix funci dalarma. Cada cop est ms clar que cal relacionar aquest dolor amb memria de dolor, lligada a la creaci i potenciaci a llarg termini de xarxes neuronals medullars i lmbic-talamo-corticals relacionades amb la sensaci de dany.

    12. Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en lexpressi del dolor, factors fsics i psicosocials. Dolor crnic

    13. Prevalena dolor crnic no oncolgic Europa: Taxa global de dolor crnic a Europa s del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%). Espanya: prevalena de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % poblaci espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Catal E. Eur J Pain 2002;6:133-140) Prevalena de depressi per dolor: 29%. Factors que intervenen: 13 condicionants culturals i religiosos. 73% tractats a AP, 65% noms amb frmacs, noms el 10% seguint lescala analgsica de la OMS.

    14. Prevalena dolor crnic no oncolgic

    15. La realitat La realitat del dolor El dolor crnic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat. En majors de 85 a, 35% En residncies, 45-80% El dolor acostuma a ser crnic i dorigen msculoesqueltic El 60% de les consultes dAP les generen els majors de 65 a.

    16. Artrosi: 34% Hernia discal: 15% Traumatismes 12% Artritis reumatoide 8% Migranyes/cefalea 7% Estudio PAIN in Europe. Breirvik H. Eur J Pain 2006; 10:287-333 Causes de dolor crnic Poblacion espaola en 2009 46,745.807Poblacion espaola en 2009 46,745.807

    17. Inrcia Tendncia dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en reps, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella . En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia mdica que est clnicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crnico insuficientemente controlado -.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: margen de error del 10%, la situacion del transito permite mayor velocidad, segn el modelo de coche De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: el aparato no esta bien calibrado, el aparato tiene margen de error, el paciente tiene bajo riesgo cv O en la artrosis: el paciente exagera el dolor, es normal tener dolor por la edad que tiene, tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella . En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia mdica que est clnicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crnico insuficientemente controlado -.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: margen de error del 10%, la situacion del transito permite mayor velocidad, segn el modelo de coche De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: el aparato no esta bien calibrado, el aparato tiene margen de error, el paciente tiene bajo riesgo cv O en la artrosis: el paciente exagera el dolor, es normal tener dolor por la edad que tiene, tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.

    18. Inrcia clnica No iniciar o intensificar una terpia mdica que est clnicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer labordatge dun problema de salut crnic insuficientment controlat. Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella . En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia mdica que est clnicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crnico insuficientemente controlado -.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: margen de error del 10%, la situacion del transito permite mayor velocidad, segn el modelo de coche De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: el aparato no esta bien calibrado, el aparato tiene margen de error, el paciente tiene bajo riesgo cv O en la artrosis: el paciente exagera el dolor, es normal tener dolor por la edad que tiene, tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.Para la fisica el concepto de inercia se define como aquella . En medicina inercia clinica se entiende el no iniciar o intensificar una terapia mdica que est clnicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crnico insuficientemente controlado -.. La ausencia de control se fundamenta en la inadecuacion de los parametros clinicos a los recomendados en las GPC. Este tipo de inercia (dp de ej) no es ajeno a otros ambitos de la vida es el mismo criterio que nos lleva a mantener nuestro vehiculo circulando por encima del limit de velocidad permitido y usamos excusas que justifican nuestr actitud: margen de error del 10%, la situacion del transito permite mayor velocidad, segn el modelo de coche De igual modo, usamos otras justificaciones en nuestra practica clinica, como en el caso de la HTA: el aparato no esta bien calibrado, el aparato tiene margen de error, el paciente tiene bajo riesgo cv O en la artrosis: el paciente exagera el dolor, es normal tener dolor por la edad que tiene, tratar el dolor no va a cambiar el curso de la enfermedad. Nos volvemos por tanto tolerantes y minimizamos las consecuencias.

    19. Factors relacionats amb la inrcia Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb lorganitzaci Relacionado con la GPC: Porque no existe una GPC, hoy en dia es excepcional para las enfermedades cronicas mas prevalentes Porque existe la GPC pero el profesional no la conoce y por tanto tampoco conoce los objetivos terapeuticos Que el medico conozca la GPC per no la aplique, es mas preocupante, las razones que excusa el medico son inconsistentes. El profesional prima la experiencia clinica y valoracion individual sobre la apliacacion de las guias. Rango mas extenso de patologia en primaria que hace priorizar su atencion a determinados problemas, obviando otrosRelacionado con la GPC: Porque no existe una GPC, hoy en dia es excepcional para las enfermedades cronicas mas prevalentes Porque existe la GPC pero el profesional no la conoce y por tanto tampoco conoce los objetivos terapeuticos Que el medico conozca la GPC per no la aplique, es mas preocupante, las razones que excusa el medico son inconsistentes. El profesional prima la experiencia clinica y valoracion individual sobre la apliacacion de las guias. Rango mas extenso de patologia en primaria que hace priorizar su atencion a determinados problemas, obviando otros

    20. Tractament

    21. Laugmenten: Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Rbia Avorriment Allament social Depressi

    22. Tractaments no invasius terpia fsica suport psicolgic relaxaci (ioga) terpia ocupacional manipulaci quiroprxica nutrici calor / fred

    23. Escala analgsica OMS

    24. INTENSITAT: ESCALA OMS: ANALGSIC QUALITAT FISIOPATOLOGIA: ETIOLGIC/ADJUVANT ADHERNCIA CADIRA: COMPRENSI EFECTES SECUNDARIS: PREVENIR ADVERTIR Per a tractar el dolor

    25. Per a tractar el dolor Haurem de diagnosticar abans de tractar El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment No noms amb frmacs!!!

    26. Primer esgla: Analgsics no opiacis

    27. Paracetamol Dosi: 500-1000 mg/4-6h (mxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funci heptica alterada la dosi diria recomanada s 2g/dia. El risc dhemorrgia digestiva alta (HDA) o perforaci tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent. El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI) augmentat,similar al risc mig observat amb ladministraci dAINEs a dosis baixes. No t activitat antiinflamatria Dosi hepatotxica >10g o 4g/dia en pacients alcohlics Vida mitja: 3-4 hores Prendrel fora dels pats per millorar labsorci

    28. AAS Actua inhibint la sntesi de PG S t activitat antiinflamatria. Molt efectiva en dolors ossis. Dosi:500-1000 mg/4-6 h (mxim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritaci gstrica, dolor epigtric, hipoacsia, pruja Administrar desprs dels pats Sol usar-se un derivat: acetilsallicilat de lisina, perqu t menys efectes secundaris a nivell gstric.

    29. AINEs Grup nombrs de frmacs amb diferncies farmacocintiques i ds clnic, per perfils analgsics similars. Tenen sostre teraputic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, per no lefecte analgsic. Especialment tils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgsia additiva. Recomanar administraci amb aliments.

    30. IBUPROFN Bona analgsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi mxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de mitja hora entre elles DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Mxima: 150 mg/dia NAPROXN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi mxima: 1500 mg/dia VO AINEs

    31. AAS i AINEs: normes dutilitzaci Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofn, diclofenac) Evitar administrar alhora ms dun AINE Considerar associar gastroprotecci en pacients amb alt risc defectes adversos GI Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombtic Augmentar la precauci en pacients amb risc CV Evitar dosis mximes i administraci continuada Avaluar els smptomes i signes dIC i control PA Avaluar la funci renal basal, a les 2-4 stm de linici i en intervals regulars durant el tractament

    32. Pirazolones METAMIZOL Per la seva activitat espasmoltica s molt efectiu en el dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi mxima: 8 g/dia La pauta 2g/6h no est sustentada en assaigs clnics Risc dagranulocitosi i anmia aplsica,infreqent: <1/106 tractaments.

    33. Segon esgla: Opiacis dbils

    34. Codena Agonista pur Menor potncia analgsica que morfina No produeix dependncia Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi mxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nusees, vmits, mareig

    35. Tramadol Agonista pur Doble activitat analgsica: opiaci i inhibidor de la recaptaci de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi mxima: 400 mg/dia Especialment til en dolor neuroptic Reduir dosi en avis i insuficincia renal Menys somnolncia i restrenyiment que codena per ms risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolptics, bupropion)

    36. Tercer esgla: Opiacis potents

    37. Criteris per la utilitzaci dopioides en el dolor crnic Dolor dintensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments En pacients que han estat avaluats correctament i sha establert letiologia del dolor, intensitat i repercussi. Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiolgic. No estar inclosos en litigis o demandes econmiques que tinguin relaci directa amb el dolor No presentar psicopatologia ni antecedents daddicci Haver estat descartada la utilitat daltres terpies no farmacolgiques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova. quina s la dosi mxima recomanada? - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi mxima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. Ms que la quantitat s ocm sha arribat a aquest medicament i aquesta dosificaci. Hem de patir per la tolerncia? - Dos tipus de tolerancia - Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicolgics - No asociativa o adaptativa. Porcs de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant lestmul excessiu, o es tornen menys sensibles) T un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. Lnia dinvestigaci dels seus antagonistes. I els altres efectes secundaris?: Els efectes en el sistema inmune? - Estudis animals demostren que lexposici perllongada suprimeix ms la funci imune, i que un descens brusc tamb ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. per el dolor tamb pot alterar la funci immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi- Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estrgens. La hiperalgsia? - Est demostrat que ls perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neuroptic. En estudi. Laddicci? Relacionada amb la tolerancia. quina s la dosi mxima recomanada? - Hem de fer servir les dosis que mantingui eficacia i seguretat. Dosi mxima recomandad 180 mg/ morfina al dia oral. Ms que la quantitat s ocm sha arribat a aquest medicament i aquesta dosificaci. Hem de patir per la tolerncia? - Dos tipus de tolerancia - Asociativa o apresa. La dels addictes, Intervenen factors psicolgics - No asociativa o adaptativa. Porcs de down regulation dels receptors opioides (es redueixen els receptors, davant lestmul excessiu, o es tornen menys sensibles) T un paper la cascada del receptor NMDA (N-Metil-D Aspartato. Lnia dinvestigaci dels seus antagonistes. I els altres efectes secundaris?: Els efectes en el sistema inmune? - Estudis animals demostren que lexposici perllongada suprimeix ms la funci imune, i que un descens brusc tamb ho fa. Metadona ho fa menys que morfina. .. per el dolor tamb pot alterar la funci immune, per tant , dubtem si ho provoca el dolro o el tractament. En estudi- Efectes hormonals: la morfina disminueix els nivells de cortisol, augmenten prolactina i disminueixen LH, FSH, i testosterona i estrgens. La hiperalgsia? - Est demostrat que ls perllongat pel tractament del dolor pot produir hiperalgesia (resposta exagerada al dolor). Mecanismes semblants al del dolor neuroptic. En estudi. Laddicci? Relacionada amb la tolerancia.

    38. Opioides en dolor crnic no oncolgic Morfina: Mltiples presentacions que faciliten la titulaci Buprenorfina i Fentanil: Presentaci transdrmica molt ben acceptada pel pacient. Tenir en compte que la buprenorfina s un agonista parcial que la situa en un esgla intermedi entre el segon i el tercer de lescala analgsica de lOMS. Metadona: Efecte addiccional inhibici receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neuroptic. Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment til en dolor visceral. Tramadol: Mltiples presentacions. Opioide dbil ms idoni per titular i ajustar dosis. Extret de BIT. Vol.18, nm.1.2006

    39. Opioides en dolor crnic no oncolgic Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. Tamb es pot iniciar el tractament amb lassociaci tramadol-paracetamol. Si no hi ha bona resposta, sindicar un opioide potent dalliberaci rpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi efica. Un cop sha determinat la dosi diria saconsella passar a formulaci retardada per facilitar el compliment. En cas de retirada, sha de fer reduint un 25-50% la dosi total diria cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent dun altre opioide.

    40. Opioides en dolor crnic no oncolgic Un recent article conclueix que malgrat leficcia analgsica inicial dels opioides s bona, no sempre es mant en tractaments a llarg pla (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora diniciar un tractament per dolor crnic no oncolgic. Els mecanismes que podrien explicar aquesta prdua defectivitat sn: Tolerncia farmacolgica Hiperalgsia induda per opioides. Fennems de retirada subtil o intermitent. Factors psicolgics incloent la prdua de lefecte placebo. Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

    41. Casos clnics

    42. Cas 1: Jlia Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.laci auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida. Gonlgia D de mesos devoluci sense antecedent traumtic, inicialment en episodis autolimitats, per persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts. Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

    43. Radiografia

    44. El dolor que t s?: A) nociceptiu visceral B) neuroptic C) nociceptiu somtic D) psicogen Cas 1: Jlia

    45. El dolor que t s?: A) nociceptiu visceral B) neuroptic C) nociceptiu somtic D) psicogen Cas 1: Jlia

    46. Cas 1: Jlia Quin tractament li donarem? A) Augmentarem dosi de paracetamol? B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol? C) Iniciarem un AINE? D) Li direm que prengui pacincia, que en prendre acenocumarol, no podem fer res ms...? E) Derivarem al traumatleg?

    47. Artrosi La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los nios de 0-14 aos.La esperanza de vida aumenta, la fertilidad disminuye. En 2001 se produjo la inversion demiografica, el numero de personas mayores empezo a ser superior al de los nios de 0-14 aos.

    48. Paracetamol: Efica a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecci. Segur a llarg pla, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb ls regular (A) Els AINE sn superiors (diferncia modesta) al paracetamol per reduir el dolor de lartrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu. Primer documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clnica 2005; 1(1):38-48

    49. El paracetamol i els AINES sn frmacs de demostrada eficcia pel control del dolor en lArtrosi (AIa). Sn els medicaments delecci. Els COXIBS constitueixen una alternativa efica a lus dAINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

    50. Equivalent en indicacions per no en efectes indesitjables Els ussuaris daines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades ms altsEquivalent en indicacions per no en efectes indesitjables Els ussuaris daines +aas per risc cv van presentar un risc 16,6 vegades ms alts

    52. s efica el tractament tpic amb AINE en lartrosi de genoll? Els AINEs aplicats de manera tpica sn eficaos per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt pla. (A) Els tractaments tpics sols o en combinaci amb Paracetamol/AINE vo poden ser tils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).

    53. s efica el tractament tpic amb AINE en lartrosi de genoll? La gua NICE els destaca com frmacs delecci, junt amb el paracetamol, en el tractament de lartrosi de genoll. No hi ha dades especfiques del seu paper a lartrosi danca.

    54. s efica el tractament tpic amb capsacina en lartrosi de genoll? La capsacina aplicada tpicament s efica per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). Saconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no s prou efectiu. No hi ha estudis capsacina vs AINE tpic Primer documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla. Reumatologia Clnica 2005; 1(1):38-48

    55. El paper dels SYSADOA Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacerena Tenen un inici dacci lent Medicaments controvertits. Eficcia basada en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associaci entre dos SYSADOA en discussi

    56. Altres mesures Els exercicis denfortiment del qudriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobreps u obesitat ms que la prdua de pes Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

    57. Opioides dbils en el tractament de lartrosi El tramadol, aix com la seva combinaci amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficcia en el tractament del brot dolors en lartrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb). Hem de valorar el risc/benefici de lactuaci sobre tot en ancians (AIb). No estan indicats en el tractament de lartrosi a llarg termini (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE) (tramadol 37,5+paracetamol 325:4-8cp dia) o Tramadol 50mg :1-2cp/6h+ AINE)

    58. Peculiaritats a la gent gran Canvis farmacocintics: augment del greix corporal reducci de la massa muscular reducci de la distribuci de laigua reducci de lalbmina plasmtica Insuficincia renal i heptica

    59. Peculiaritats a la gent gran Canvis farmacodinmics Diferncies a la neuroanatomia, fisiologia i bioqumica de la nocicepci AINEs desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de vida mitja llarga En cas daritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de sncops o caigudes Ull amb els ulcus gtrics i duodenals

    60. Pacient de 55 anys. AP:HTA, obesitat,dislipmia,hiperuricmia, osteoporosi, insuficincia venosa crnica, menopausa fa 3 anys sense THS. Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogtics a la exploraci. Cansament Insomni Els episodis sn cada vegada ms freqents i invalidants

    61. Qu fem?

    62. Dolor crnic generalitzat, de ms de tres mesos devoluci, que predomina als msculs, zones de tendons i bosses, i al raquis Dolor en la pressi d' 11 dels 18 punts determinats: Insercions dels msculs suboccipitals Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7 Punt mitj de la vora superior del trapezi Origen del supraespins Segona costella, uni costocondral 2 cm distalment a l'epicndil Quadrant superior extern de la natja Cara posterior del trocnter major Coixinet adips de la cara interna del genoll Aplicar una fora de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de lungla). L'exploraci d'un punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

    64. Altres smptomes associats a la Fibromilgia Cansament Trastorns de la son Trastorns de lestat dnim: ansietat, depressi Trastorns cognitius lleus (dificultats atenci, memria, concentraci) Altres: cefalea, clon irritable, dismenorrea, dolor mandibular, molsties orofarngies, cames inquietes, acroparestsies

    65. Fibromilgia LEstudi Epidemiolgic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromilgia sn els que puntuen ms alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes dartritis, artrosi o fractures vertebrals.

    66. Tractament farmacolgic de la Fibromilgia ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de 60-120 mg/dia(AIb), venlafaxina) ANALGSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (AIb), Paracetamol, combinaci tramadol-paracetamol, Ibuprofn 600-1200 mg/dia , Naproxn 500-1500mg/dia (III/C) RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II) HIPNTICS: Zolpidem, Zopiclona ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina No hi ha evidncia per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)

    67. Qu fem?

    68. s subsidiria de tractaments locals?

    69. s subsidiria de rehabilitaci?

    70. Podem fer alguna cosa ms per ella?

    71. Cas 3: Dolores La senyora Dolores, de 79 anys, diabtica en tractament amb antidiabtics orals, ens pregunta qu pot prendre per un dolor urent a lhemitrax esquerre, que augmenta amb la respiraci, que t des de fa 24 hores.

    72. El dolor que t s: A) nociceptiu visceral B) neuroptic C) nociceptiu somtic D) psicogen Cas 3: Dolores

    73. El dolor que t s: A) nociceptiu visceral B) neuroptic C) nociceptiu somtic D) psicogen Cas 3: Dolores

    74. Qu farem? A) Aprofundir lanamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B Cas 3: Dolores

    75. Qu farem? A) Aprofundir lanamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B Cas 3: Dolores

    76. El dolor s neuropatic, i a lexploraci no veiem res. El tractem? SI NO Cas 3: Dolores

    77. El dolor s neuropatic, i a lexploraci no veiem res. El tractem? SI NO Cas 3: Dolores

    78. Lendem la senyora Dolores torna, perqu t unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal. De manera que la pacient presenta un herpes zoster Cas 3: Dolores

    79. Pautem: valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies tramadol fins 100 mg / 8 h Gabapentina 300 mg / 8 h pasta a laigua + ictiol per assecar les lesions Per 4 mesos desprs, tot i que les lesions cutnies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes caracterstiques. Qu t Una neurlgia post-herptica Cas 3: Dolores Frmula de pasta a laigua ms ictiol Composicin: Talco de Venecia 25 g xido de zinc 25 g Glicerina 25 g Agua purificada 25 g Bentonita 2 % N Recet.: Conservacin: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. F.Prep.: Caducidad: 120 das Va administracin: Tpica. Composicin: Ictiol .............................................. 2 % Oxido de Zinc ............................... 25 % Talco ............................................. 25 % Aceite de Oliva, c.s.p. .................. 100 g Frmula de pasta a laigua ms ictiol Composicin: Talco de Venecia 25 g xido de zinc 25 g Glicerina 25 g Agua purificada 25 g Bentonita 2 % N Recet.: Conservacin: Lugar fresco, seco y protegido de la luz. F.Prep.: Caducidad: 120 das Va administracin: Tpica. Composicin: Ictiol .............................................. 2 % Oxido de Zinc ............................... 25 % Talco ............................................. 25 % Aceite de Oliva, c.s.p. .................. 100 g

    80. Cas 3: Dolores Com la tractarem? Antidepressius tricclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-3,5) GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocana Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7) Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

    82. ANTIEPILPTICS Els anticonvulsivants sn efectius en l'alleujament del dolor neuroptic, sigui quin sigui el seu origen Hi ha poca diferncia entre marges teraputics i txics en els FAE clssics. La gabapentina i els nous FAE tenen ms avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats Antiepilptics: Actuen deprimint i bloquejant les descrregues repetitives i mantingudes dalta freqncia produdes per les neurones obertura dels canals de Na+, per noms la ds repetit i mantingut La gabantina actua sobre el nivell de GABA, augmentant-lo i disminuint el glutamat. Tot i ser anleg, no interactua amb el receptor del GABA ni es transforma en GABA. Revisions sistemtiques no han trobat diferncies quant a eficcia per els pacients troben diferncies en la tolerncia Aunque los anticonvulsivantes son ampliamente utilizados en dolor crnico, de manera sorprendente pocos ensayos mostraron una efectividad analgsica. Ningn ensayo compar diferentes anticonvulsivantes. Solamente un estudio tuvo en cuenta el dolor por cncer. No hay evidencia de que los anticonvulsivantes sean efectivos en el dolor agudo. En sndromes de dolor crnico distintos a la neuralgia del trigmino, los anticonvulsivantes deben aplazarse hasta que se haya intentado utilizar otras intervenciones. Aunque la gabapentina ha sido cada vez ms utilizada para el dolor neuroptico, la evidencia sugerira que no es superior a la carbamazepina. Antiepilptics: Actuen deprimint i bloquejant les descrregues repetitives i mantingudes dalta freqncia produdes per les neurones obertura dels canals de Na+, per noms la ds repetit i mantingut La gabantina actua sobre el nivell de GABA, augmentant-lo i disminuint el glutamat. Tot i ser anleg, no interactua amb el receptor del GABA ni es transforma en GABA. Revisions sistemtiques no han trobat diferncies quant a eficcia per els pacients troben diferncies en la tolerncia Aunque los anticonvulsivantes son ampliamente utilizados en dolor crnico, de manera sorprendente pocos ensayos mostraron una efectividad analgsica. Ningn ensayo compar diferentes anticonvulsivantes. Solamente un estudio tuvo en cuenta el dolor por cncer. No hay evidencia de que los anticonvulsivantes sean efectivos en el dolor agudo. En sndromes de dolor crnico distintos a la neuralgia del trigmino, los anticonvulsivantes deben aplazarse hasta que se haya intentado utilizar otras intervenciones. Aunque la gabapentina ha sido cada vez ms utilizada para el dolor neuroptico, la evidencia sugerira que no es superior a la carbamazepina.

    83. Maneig del dolor neuroptic Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/ gabapentina Si a ms a ms tenim en compte la QV pregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain 2005; 5:289-305

    84. Maneig del dolor neuroptic

    85. Proposta escala analgsica pel dolor neuroptic * Pegats al 5% de lidocaina. Delecci en NPH. ** Tramadol seria delecci associat o no a AINE/ analgsics en dolor mixte neuroptic i nociceptiu.

    86. El grau suprem de la medicina s lamor. Lamor s el que guia lart fora dell ning pot ser anomenat metge. Parlar i dir bones paraules s ofici de la boca. Ajudar i ser til s ofici del cor Enlloc s lamor ms gran que al cor dun metge Teofrasto Paracelso (1493-1541)