E. SESTI – U.L. APARO Comitato Controllo Infezioni Ospedaliere

1. E. SESTI – U.L. APARO Comitato Controllo Infezioni Ospedaliere Malattie infettive nosocomiali: epidemiologia, eziopatogenesi ed evoluzione del trend epidemiologico: infezioni nuove ed emergenti

2. Evoluzione del concetto di infezione ospedaliera IO: infezioni contratte nel corso del ricovero in ospedale, che non erano manifeste clinicamente, al momento dell’ammissione, ma che si manifestano, in genere dopo almeno 48 ore dal ricovero, durante la degenza stessa o dopo le dimissioni. I. Comunitarie: infezioni già clinicamente manifeste o in incubazione al momento del ricovero in ospedale. Oggi: infezioni correlate  a processi assistenziali (ICPA) ed all'attività lavorativa in ambiente sanitario anche non strettamente ospedalieri

3. I luoghi delle cure Anni 70 ospedale/ass.specialistica territorio Ospedale ter.intensiva centro accoglienza Poliambulatorio degenza centro diurno Med.condotto lungodegenza domicilio Farmacia Day Hospital comunità protetta Manicomio weck surgery comunità alloggio Med. Provinciale Day surgery gruppo auto-aiuto Uff. sanitario pronto soccorso RSA riabilitazione ospice ospedalizzazione a domicilio

4. DIMENSIONE DEL PROBLEMA Problema attuale: n. ricoveri in 1 anno 9.500.000 Infezioni ospedaliere/anno 450/700 mila (5-9% ricoverati) n. decessi/anno 5/7 mila Costo per aziende sanitarie 400/500 milioni di Euro Infezioni ospedaliere prevedibili 30% (135-210 mila/anno) Decessi prevenibili 30% (1350-2100/anno) Problema urgente: per la sanità elevate spese per strutture assitenziali elevato costo sociale per la collettività utenti: alta morbosità e mortalità Operatori: alto rischio occupazionale Amministratori: elevate spese gestionali

5. Reg.Emilia Romagna ASR, dossier 76/2003 - GIIO vol 10 n.3 2003 - RSA

6. Paesi Bassi anni ‘90 1973 residenti in 36 case di riposo la proporzione di tutti i pazienti con infezioni da S. aureus meticillino-resistente MRSA è variata da 0,3 % a 0,9% con punta massima del 4,2% nel 1998

7. La prevenzione e il controllo delle IO è solo un problema di pertinenza ospedaliera? No, decisamente! Coinvolge oltre al personale medico ed infermieristico, anche altre figure quali parenti, conviventi e volontari.

8. PSN 2003-2005 - nuovi percorsi “presa in carico e continuità assistenziale • “elevato livello d’integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali, …… teso a fornire l'unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali, la continuità tra azioni di cura e riabilitazione, la realizzazione di percorsi assistenziali integrati (=continuità assistenziale) l'intersettorialità degli interventi, in rapporto all'attività svolta tra l'ospedale e il territorio a favore di quest’ultimo.”

9. La clinical governance • intesa come capacità dei servizi sanitari e degli operatori di indirizzare la propria attività nel senso della efficacia e della appropriatezza, si basa essenzialmente (anche se non solo) sulla capacità di condurre ad iniziative d’audit su aspetti rilevanti della pratica clinica. • La ricaduta attesa è quella di un miglioramento della pratica clinica e della scelta della massima efficacia come criterio d’erogazione delle prestazioni.

10. 1999 rapporto dell’Institute of Medicine “to err is human”, ogni anno 1 milione di americani riporta danni dalle cure 100 mila muoiono a causa di errori 37.6 miliardi di dollari spesi per errori e danni.

11. Cause più frequenti di errore e di malpractice aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress; situazioni di emergenza ed urgenza inadeguata dotazione organica del personale introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di prova di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di nuove strategie…; mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e linee guida presenti aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri, orale o scritta; utilizzo di personale non esperto;

12. Conseguenze del rischio clinico • per le ASL premi assicurativi sempre più elevati, ed elevati costi per le prestazioni aggiuntive. • per gli assicuratori gestione di un settore potenzialmente in perdita, • per alcune categorie di professionisti, (ginecologi, ortopedici, anestesisti, chirurghi, medici dell’emergenza, etc.), affrontare premi assicurativi in continua crescita….difficoltà a trovare coperture assicurative.

13. Ricerca, ISS, specialisti di un ospedale di Roma 173 medici di un ospedale romano con più di 500 posti letto sono stati intervistati. Il 33% dei medici intervistati ammette di aver commesso errori, o di averli visti, almeno 1-6 volte l’anno. Corriere della Sera domenica 5 novembre 2006

14. ERRORI Le % indicano quanti medici li hanno ritenuti “abbastanza o molto importanti”, per frequenza durata ricoveri durata ricoveri per cure mediche per chirurgia Di diagnosi 49% 68% Di prescrizioni 60,3% 36,3% Di somministrazione 52,8% 4,5% Richiesta esami inutili 49,1% 36,4% Interventi inadeguati 28,3% 40,9%

15. CAUSE Le % si riferiscono alle cause segnalate dai medici come “abbastanza e molto importanti”. medici con 5-15 medici con 15-20 anni anzianità anni anzianità Troppo lavoro nell’équipe 80,4% 67,5% Poca comunicazione 78,4% 88,4% Superficialità operatori 76,5% 69,2% Poco tempo dedicato ai pazienti 58,8% 67,5% La fatica 50,8% 63,2%

16. RIMEDI % quanti medici li hanno ritenuti “abbastanza o molto importanti” cure medichecure chirurgiche Migliorare lo spirito di gruppo 86,8% 81,8% Adottare protocolli condivisi73,6% 72,7% Fare più attività formativa 83% 72,7% Aiutare a comunicare tempestivamente gli errori 86,8% 68,2% Aumentare la specializzazione 71,7% 40,9% Definire meglio la responsabilità di ognuno67,3% 63,6%

17. Principi di prevenzione per l’organizzazione sanitaria • evitare i rischi • sostituire ciò che è pericoloso con ciò che non lo è o lo è meno • combattere i rischi alla fonte • applicare provvedimenti collettivi • adeguarsi al progresso tecnico • sviluppare rapporti umani ottimali e una comunicazione semplice, personalizzata, esauriente e veritiera

18. IO principali indicatori di qualità, classificate “eventi avversi” Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 identifica le IO quali "errori nelle pratiche assistenziali“ …. E quindi prevenibili  Le IO rappresentano il principale obiettivo dei documenti sanitari relativi alla gestione del Rischio Clinico e dei programmi di Risk Management,

19. Evento avverso (Adverse event)Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente o all’organizzazione.Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile” Rischio clinico, è definito la “possibilità di subire un danno come conseguenza di un errore”. Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato

20. ALCUNI EVENTI SENTINELLA (JCHAO) • Polmonite non presente all’ammissione • Piaghe da decubito 2, 3, 4 grado • Infezioni protesi e/o corpo estraneo • Reintervento chirurgico • Embolia polmonare • Reazione trasfusionale • Lesione ostetrica neonato • Indice di Apgar a 5 minuti < 6 • Aggressioni subite dai pazienti • Ricovero urgente entro quindici giorni dalla dimissioni • Lesione ostetriche alla madre • Insufficienza respiratoria acuta • caduta: non lesione o lesione lieve senza trattamento, lesione moderata (sutura-Rx), lesione grave (frattura, trauma cranico) • Morte

21. Gli eventi sentinella indicatori sanitari, la cui soglia di allarme è uno. Rappresentano un “difetto del sistema” che deve prevedere un serio e adeguato momento di riflessione, analisi, intervento programmato. LISTA EVENTI SENTINELLA IN CHIRURGIA (Ministero della Salute) • Procedura chirurgica in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) • Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure • Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

22. Alert organisms Guidance on the control off infections in hospitals, U.K. 1995 • MRSA e altri ceppi di S. Aureus Resistenti (gentamicina) • Streptococcus pyogenes • Streptococcus Pneumoniae resistente alla penicillina • Enterococchi produttori di beta-lattamasi • Clostridium difficilis o sue tossine • Legionella Spp • Escherichia coli produttore di verotossina • Salmonella o Shigella Spp • Gramm negativi resistenti a gentamicina, betalattamici ad ampio spettro o chinolonici e altri Gramm negativi multiresistenti • Altre specie con resistenze inusuali ( H. Inflenzae resistente ad ampicellina o trimethoprim) • Pseudomonas aeruginosa • Pseudomonas maltophilia

23. Microrganismi ed eventi sentinella Infezioni causate da microrganismi ( “Alert organisms*” ) l’individuazione dei quali richiede azioni immediate da parte del reparto di provenienza per motivi di ordine clinico/ pidemiologico • microrganismi ad elevata diffusibilità e pericolosità in ospedale, se non controllati adeguatamente • diffondere rapidamente importanti resistenze agli antimicrobici

24. L’incident reporting e il concetto di NON punizione Raccomandazioni • NON PUNIZIONE NÈ SANZIONE • CONFIDENZA E RISERVATEZZA • ANALISI DA PARTE DI ESPERTI • TEMPESTIVITÀ. • ORIENTAMENTO DEL SISTEMA DI INCIDENT REPORTING ALLA PRATICA • RISPOSTA SENSIBILE. • INDIPENDENZA DEL PROGRAMMA Il concetto di “non punizione” è una svolta culturale.

25. Il rischio è insito nella vita, l’azzeramento è impossibile Allora è opportuno che i rischi siano misurati e certi ridotti nella loro concentrazione.

26. OMS Nel settembre 1984 l’assemblea europea dell’ufficio europeo aveva indicato le priorità da affrontare per raggiungere la salute per tutti nell’anno 2000 nel controllo delle infezioni ospedalieri

27. Il consiglio d’Europa raccomandazioni n.5 1984/20 il contenimento di IO, dipende dalla messa in opera di una "strategia globale" che interessi tutti i settori dell'ospedale e che necessita della collaborazione di tutti coloro che vivono (degenti), frequentano (pazienti ambulatoriali, visitatori) o intervengono nell'ospedale (personale Sanitario e non, altri soggetti facenti parte dell'istituzione).

28. Normativa nazionale sulle IO Circolari Ministeriali n. 52/1985 e n. 8/1988 “lotta contro le infezioni ospedaliere” – CIO, organico, compiti. Coordinamento regionale. Formazione professionale, la sorveglianza – definizione e diagnosi delle IO (CDC di Atalanta) D.P.R. 13.9.1988 “determinazione degli standards del personale ospedaliero” - istituzione del CIO D.M. 27.7.1995 tassi di IO come indicatore del livello di qualità dell’assistenza PSN 1998-2000 “riduzione dell’incidenza delle IO di almeno il 25% PSN 2003-2005 sorvegliare le IO e quelle a trasmissione iatrogena PN per la Prevenzione 2005-2007 ?

29. CARTA DEI SERVIZI PUBBLICI SANITARI Azienda adotta propri obiettivi della qualità e quantità, definisce propri fattori e indicatori allegato 8: diritti da garantire ai cittadini 100 indicatori n.71 ... presenza di strumenti di lotta alle infezioni ospedaliere

30. Origini delle IO • Flora batterica già presente nel paziente (Infezione endogena primaria, ad esempio quella data da Haemophilus Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Escherichia Coli). • Un microorganismo che proviene da un’altra zona del corpo del paziente ( Infezione endogena secondaria come quella causata da Acinetobacter Spp, Serratia Spp, Klebsiella). • Microrganismi provenienti dall’ambiente esterno: Infezione esogena ( Staphylococcus Spp).

31. FATTORI FAVORENTI • evoluzione delle tecnologie biomediche, • maggior percentuale di pazienti altamente suscettibili: malattie congenite, infezioni virali (HIV/AIDS), splenectomia, terapie antitumorali, neoplasie, traumi, interventi chirurgici, malattie sistemiche (diabete mellito, cirrosi epatica, insufficienza renale cronica, malattie autoimmunitarie); soggetti istituzionalizzati: anziani, spesso non autosufficienti con demenza, portatori di handicap fisici o psichici gravi, soggetti con patologie croniche. • aumento di procedure chirurgiche eseguite ambulatoriamente o in ricovero giornaliero o con degenze sempre più breve • procedure invasive più diffuse • largo uso di antibiotici ad ampio spettro a scopo profilattico e terapeutico • assistenza domiciliare di pazienti che necessitano di terapie complesse e di moderata invasività,

32. Possibili siti di contaminazione

33. Classificazione IO • Infezioni del sito chirurgico (ISC) • Batteriemie • Polmoniti e vie respiratorie (IVR) • Infezioni delle vie urinarie (IVU) • Infezioni associate a catetere intravascolare centrale (CIC)

34. Localizzazione ed eziologia PrincipalilocalizzazioniEziologia Studio SENIC (1975-76) Studio NNIS Incidenza infezioni 6,6% anni ’80 anni ‘90 • IVU 42% IVU 40% E. coli 35% • ISC 24%*ISC 20% St. Aureus 18% • IVR 11% IVR 16 Ps. Aeruginosa 16% • BATT. 5% BAT. 6% St.coagulasi-neg 11% *il 67% si manifesta dopo la dimissione SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infectio Control NNIS National Nosocomial Infectio Study (CDC) .

35. Prevalenza in Italia I'INF NOS 2' - 300 reparti in 40 ospedali su tutto il territorio nazionale e un totale di circa 13.000 pazienti. Dal 2002 al 2004 sono state effettuate 4 indagini di prevalenza 'puntuale', della durata di un giorno ciascuna.. Sotto esame le aree della medicina, della chirurgia e delle unità di terapia intensiva (area critica). la prevalenza delle infezioni nel nostro paese rimane stabile sul 6,7% (6,8% nel 1983);Più della metà (2.365) sono causate solamente da 3 specie batteriche: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureuse l'Escherichia coli, resistenti agli antibiotici di ampio spettro.

36. Localizzazione 5,5% dei reparti di medicina 34,2% delle unità di terapia intensiva l'aumento di prevalenza è direttamente proporzionale alla durata del ricovero: la prevalenza delle IO nei pazienti ricoverati in terapia intensiva per oltre 10 giorni arriva a sfiorare il 60% e si attesta intorno al 10% tra i pazienti ricoverati in area medica e chirurgica.

37. Interventi assistenziali invasivi uno dei fattori di rischio più forte Accesso diretto dei microrganismi ad aree del corpo normalmente sterili Moltiplicazione dei microrganismi per le condizioni favorevoli che si determinano (presenza di materiali plastici, di liquidi, di nicchie) Contaminazione dei presidi durante la produzione o al momento dell’uso (mani del personale)

38. Principali fattori di frequenza delle IO Tipo di pazienti ricoverati (gravità delle condizioni cliniche) Profilo assistenziale praticato (complessità degli interventi assistenziali Misure adottate per ridurre la frequenza di IO A parità di case-mix dei pazienti ricoverati e di profilo assistenziale, la frequenza di IO sarà invece più elevata laddove le misure di controllo adottate siano insufficienti.

39. Un dato estremamente preoccupante emerso da 'INF NOS 2' è che ben il 46% dei pazienti totali esaminati (sia con IO che senza) era in terapia antibiotica: di questi, uno su quattro in modo improprio.

40. Conseguenze delle I.O. sul paziente aumento della degenza (in media 7 gg.) (la più banale!!!) allungamento del periodo di convalescenza, necessità di successivi controlli ambulatoriali (es. infezione ferita chirurgica) Secondo i CDC un’infezione del tratto urinario aumenta la degenza da 1 a 4 giorni del sito chirurgico da 7 a 8 giorni la sespsi da 7 a 21 giorni la polmonite da 7 a 30 giorni

41. C I O Composizione Organismo tecnico-consultivo dell’Azienda COMITATO: Direttore sanitario, infettivologo, farmacista, microbiologo, dirigente SAI, Opera in accordo con il nucleo di valutazione aziendale, il nucleo di valutazione della Qualità ed il Risk Manager

42. C I O Attività Pianificazione e gestione di programmi di formazione, prevenzione e controllo (paziente, personale, ambiente, visitatori) Sorveglianza epidemiologica Valutazione dell’efficacia delle politiche di intervento attuate

43. Sorveglianza epidemiologica CONOSCENZA • Determinare incidenza e prevalenza delle i.o. • Individuare le aree, le procedure, i pazienti a rischio INTERVENTO • Individuare, pianificare e gestire gli interventi di profilassi • Valutare efficacia, efficienza, appropriatezza degli interventi di profilassi • Proporre nuove proposte di intervento

44. CIO Formazione formazione di base su problematiche inerenti le IO ed il rischio biologico; progettazione, messa in opera e valutazione di corsi di formazione per: referenti unità operative; diffusione e promozione di informazioni relative ad iniziative di aggiornamento (convegni, congressi, ecc.) su tematiche specifiche mirate istituzione di un centro di documentazione partecipazione dei suoi componenti, quali docenti, alla formazione; promuove la diffusione dei risultati degli interventi realizzati, anche mediante l’utilizzo di “media” (bacheche e fogli informativi).

45. C I O Coordinamento/collaborazione convocazione periodica del CIO; invio di report trimestrale con le rilevazioni riguardanti la sorveglianza; coordinamento di gruppi di lavoro relazione annuale sullo stato di attività funzione di staff verso il direttore sanitario di presidio; Promozione della collaborazione con le realtà territoriali (ASL, medici di base, A.D.I.) nei sistemi di orveglian- za e di prevenzione (infezioni post dimissioni, autosomministrazione terapie antibiotiche, etc.). facilitazione a livello ospedaliero ed extraospedaliero di revisione tra pari; vigilanza sul rispetto delle linee guida.

46. Ma se il CIO è l’organo pensante: “il cervello”, chi è che traduce in azione il suo pensiero?

47. il Nucleo Operativo

48. Igienista (direzione sanitaria), infettivologo, microbiologo, infermiere epidemiologo organo “snello”, con mandato forte, capace di osservare e raccogliere le problematiche presenti nelle diverse realtà operative e di tradurle in informazioni e progetti utili alla pianificazione delle strategie di sorveglianza da proporre all’attenzione del CIO.

49. Strumento propositivo e organo esecutivo indagini epidemiologiche (incidenza e prevalenza)  elaborazione e stesura di protocolli: Isolamento, sanificazione, disinfezione, sterilizzazione, DPI, prevenzione, endoscopi, uso di cateteri vascolari, lavaggio delle mani, rifiuti sanitari, cateterismo vescicale informazione e formazione valutazioni igienico-comportamentali (periodiche) nei blocchi operatori, etc.  gestione di eventi epidemici collaborazione con i gruppi di lavoro istituiti ad hoc dal CIO: sterilizzazione, profilassi chirurgica, etc.

50. Referenti unità operative Individuati dai responsabili di UU.OO., operatori che mostrano interesse all'argomento. traduzione nelle proprie realtà delle politiche di IO dell'azienda; individuazione di problemi relativi alle IO inerenti la propria U:O:; promozione e realizzazione di interventi nelle proprie realtà; verifica dei risultati dei processi di lavoro e sull’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse; predisposizione di linee guida di buona pratica e monitoraggio delle stesse mediante eventi sentinella.