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Agitation en réanimation. Catherine Ract Département d’Anesthésie Réanimation CHU Bicêtre. Roundtable : Management of the agitated intensive care unit patient. Cohen, Crit Care Med 2002. => Delirium. Mêmes étiologies / facteurs de risque Plus fréquent Syndrome défini

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agitation en r animation

Agitation en réanimation

Catherine Ract

Département d’Anesthésie Réanimation

CHU Bicêtre

slide2

Roundtable :

Management of the agitated

intensive care unit patient.

Cohen, Crit Care Med 2002

delirium
=> Delirium
  • Mêmes étiologies / facteurs de risque
  • Plus fréquent
  • Syndrome défini
  • “Terminological chaos”
  • Abandon synonymes : acute confusionnal state, post-operative psychosis, encephalopathy, ICU psychosis ou ICU syndrome …

Lipowski, New Engl J Med 1989 - O'Keeffe, Br J Anaesth 1994

McGuire, Arch Intern Med 2000 - Meagher, BMJ 2001

delirium d finition du diagnosis and statistics of mental disorders dsm iv
Delirium : définition duDiagnosis and Statistics of Mental Disorders (DSM IV)

1. Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention

- diminution de l’état de conscience de l’environnement

- troubles de l’attention : incapacité à focaliser et à soutenir l’attention, distraction

delirium d finition dsm iv
Delirium : définition DSM IV

1. Perturbation de la conscience / attention

2. Troubles cognitifs :

- Pensée désorganisée : logique, rêves/réalité, délire.

- Perception : illusions/hallucinations, agressions, comportements agressifs ou de fuite.

- Mémoire : amnésies antérogrades et rétrogrades.

- Désorientation : temps, espace, non/fausses-reconnaissances.

- Troubles du langage : discours précipité, incohérent, dysnomie, dysgraphie, aphasie.

delirium d finition dsm iv6
Delirium : définition DSM IV

1. Perturbation de la conscience / attention

2. Troubles cognitifs

3. Installation rapide et évolution fluctuante

4. Perturbation due :

- affection médicale

- intoxication/sevrage/induite par substance

- plusieurs étiologies

- non spécifié

American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994

d finition troubles associ s
Définition : Troubles associés
  • Troubles du sommeil :

altération du cycle veille-sommeil,

fractionnement du sommeil,

exacerbation nocturne

  • Humeur :

apathie, anxiété, peur, dépression,

irritabilité, euphorie, colère ou fureur

  • Fonctions psychomotrices :

hyperactivité, hypoactivité ou alternance

diagnostic diff rentiel d mences
Diagnostic différentielDémences

= atteinte organique et globale des fonctions cognitives

  • installation lente, chroniques
  • pas d’altération de la conscience
  • pas de fluctuations quotidiennes

? delirium + altération des fonctions cognitives, voire une démence installée

diagnostic diff rentiel psychoses
Diagnostic différentielPsychoses
  • pas d’altération de la conscience
  • pas de fluctuation des symptômes
  • délires systématisés, constants
  • hallucinations plutôt auditives

? delirium + psychoses

fr quence en r animation
Fréquence en réanimation

Agitation : 10 à 50 %

  • Riker, Int Care Med 2001
  • Sessler, AJRCCM 2002

Delirium : 80%

40% des patients ventilés répondant aux ordres et non agités

Ely, JAMA 2001

Sous diagnostic ← formes hypoactives

evolution
Evolution

Délai : 1ère semaine

Durée: classiquement quelques jours

< 1 semaine en réanimation

Dubois, Int Care Med 2001

Ely, Int Care Med 2001 JAMA 2001

> 1 mois possible

O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997

Rechutes : 30%

Lawlor, Arch Int Med 2000

mortalit
Mortalité
  • Signe de gravitédes pathologies sous-jacentes
  • Mortalité augmentée
  • mais liée aux autres facteurs de risques

Francis, JAMA 1990

O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997

morbidit facteur de risque ind pendant de morbidit
MorbiditéFacteur de risque indépendant de morbidité
  • Autoextubations : 10% vs 2%,

ablations de perfusions : 20% vs 6% Dubois, Int Care Med 2001

  • Durée d'hospitalisation + 5-10 j., ↑ avecduréedelirium Francis, JAMA 1990; Ely, Int Care Med 2001
  • Sortie hôpital : 30% delirium ou troubles cognitifs
  • Institutionnalisation + fréquente
  • Séquelles : troubles cognitifs et perte d'autonomie
        • Levkoff, Arch Int Med 1992; Inouye, J Gen Int Med 1998
diagnostic cam icu confusion assessment method
Diagnostic : CAM - ICU Confusion Assessment Method
  • Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course
  • - Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ?
  • - Variations de GCS, scores de sédation / agitation ?
  • Feature 2. Inattention
  • Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ?
  • => tests visuels et auditifs
  • Feature 3. Disorganized Thinking
  • - Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées embrouillées, illogiques, changements de sujet ?
  • - Capable de répondre à ces questions ?
  • Feature 4. Altered Level of Consciousness
  • Tout niveau de conscience autre que “alert”
  • Alert—normal, spontanément conscient de l’environnement avec un comportement adapté
  • Vigilant, Lethargic, Stupor, Coma

Ely, Crit Care Med 2001

cam icu
CAM - ICU

Ely, Crit Care Med 2001

cam icu validation
CAM - ICU : Validation
  • Reproductibilité / infirmières, médecins ++
  • Diagnostic / psychiatre

sensibilité 95-100 %

spécificité 89-93 %

  • Temps de réalisation court ?

Ely, Crit Care Med 2001

recommandations conf rence de consensus am ricaine s dation en r animation
RecommandationsConférence de consensus américaineSédation en réanimation
  • « routine assessment of presence of delirium »
  • « CAM-ICU is a promising tool in ICU »

Jacobi, Crit Care Med 2002

facteurs de risque etiologies
Facteurs prédisposants

âge

troubles préexistants des fonctions cognitives, démences

troubles de la vision, de l’audition

toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues)

dénutrition (hypoalbuminémie)

gravité de la pathologie d’admission, déshydratation

Chirurgie

phase de réveil post-opératoire

type de chirurgie (ex. abdominale, prothèse de hanche)

durée de la chirurgie

pertes sanguines, hypoxémie

Hypoxémie, hypercapnie

Anémie

Sepsis, hyperthermie

Troubles métaboliques

dysnatrémies, dyskaliémie

hypoglycémie

équilibre acido-basique

hypercalcémie

déficits vitaminiques (thiamine)

Insuffisance hépatique, rénale, déshydratation

Pathologies endocriniennes

hypo, hyperthyroïdie

hyperparathyroïdie

maladie d’Addison, Cushing

Pathologies intracrâniennes

infectieuses

vasculaires

tumorales

traumatiques

Stress

Facteurs de risque / Etiologies
neurophysiopathologie
Neurophysiopathologie

Localisations neuro-anatomiques

Systèmes de neuro-transmission

multiples ++

défaillance d’organe

Trzepacz, Psychosomatics 1994

facteurs pr disposants
Facteurs prédisposants

Age

Troubles des fonctions cognitives, démences

Troubles de la vision, de l’audition

Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues)

Dénutrition (hypoalbuminémie), déshydratation

Gravité de la pathologie d’admission

Francis, JAMA 1990

Inouye, Ann Int Med 1993

O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997

facteurs environnementaux
Facteurs environnementaux

1ère recommandation des experts

étiologie, axe de traitement / peu de preuves

En réanimation :

douleur, manque de sommeil, anxiété, peur voire panique, terreur, sentiment d’abandon, sondes, bruits incessants, entendre les autres souffrir et mourir, soif, sensation d’étouffement, lumière constante, attaches, absence d’explications des traitements et des soins...

Schelling, Crit Care Med 1998

Novaes, Int Care Med 1999

Simini, Lancet 1999

Rotondi, Crit Care Med 2002

sommeil
Sommeil

Deux phases distinctes :

  • s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM)
    • phase d’endormissement
    • avec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en plus profond
  • s. paradoxal ou rapid-eye-movement (REM)
    • EEG d’éveil, atonie musculaire
    • phase des rêves

Schwab, Crit Care Clin 1994

sommeil en r animation
Sommeil en réanimation

Altération du sommeil :

fragmentation du sommeil, altération s. paradoxal

Causes multiples :

  • soins, lumière
  • niveaux sonores la nuit : 50 dB, pics > 80 dB
  • sepsis ?
  • opiacés, anti-dépresseurs : ↓ phases de s. paradoxal
  • benzodiazépines : ↓ phases de s. lent

Schwab, Crit Care Clin 1994

Walder, Crit Care Med 2000

privation de sommeil
Privation de sommeil
  • Effets significatifs sur l’humeur, les performances cognitives et musculaires
  • Plus importants si

privation partielle (< 5/24 h)

que complète (même > 45 h)

Pilcher, Sleep 1996

sommeil et delirium
Sommeil et delirium ?
  • Expérimental

conditions ≠ réanimation

stress, aspects psychologiques, douleur …

  • Interprétation des troubles neuropsy. ?
  • Un des 1ers signes de delirium
douleur
Douleur

En post-opératoire :

↓ atélectasies, ischémies

Mangano, Anesthesiology 1992

Gust, Crit Care Med 1999

↓ épisodes de confusion

Egbert, Arch Intern Med 1990

↓ épisodes de delirium (facteurs prédisposants)

Lynch, Anesth Analg 1998

chirurgie
Chirurgie

Type de chirurgie :

10% chir. générale à > 50% PTH, CEC …

Marcantonio, JAMA 1994

O’Keeffe, Br J Anaesth 1994

Type d’anesthésie : non

Berggren, Anesth Analg 1987

Marcantonio, Am J Med 1998

Per-opératoire :durée, pertes sanguines, mais pas les troubles hémodynamiques

Moller, Lancet 1998

Marcantonio, Am J Med 1998

facteurs de risque etiologies m dicamenteuses
Par intoxication :

alcool

amphétamines ou substances apparentées

cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés

solvants volatils

phencycline et substances apparentées

sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

substances autres ou inconnues

Par sevrage :

alcool

sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

substances autres ou inconnues

Par effets secondaires :

anesthésiques

analgésiques

antiasthmatiques

antiépileptiques

antihistaminiques

médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires

antibiotiques

antiparkinsoniens

corticoïdes

médicaments gastro-intestinaux

myorelaxants

psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques

Facteurs de risqueEtiologies médicamenteuses
anticholinergiques
Anticholinergiques

"Le" mécanisme / plusieurs étiologies

Etudes / cas cliniques : oui

- traitements efficaces par physostigmine

- corrélation avec taux sanguin Tune, Lancet 1981

Larges études :

non retrouvé sur abandon de certaines molécules, manque de puissance ?

Francis, JAMA 1990;Schor, JAMA 1992; Marcantonio JAMA 1994

anticholinergiques31
Anticholinergiques

Multiples médicaments :

  • meperidine, phénothiazines, antihistaminiques …
  • et codéine, furosémide, nifédipine, prednisolone, ranitidine, théophylline …

Tune, Am J Psychiatry 1992

Attention ++ classes médicamenteuses :

morphiniques, "tranquilisants", "médicaments" …

benzodiaz pines
Benzodiazépines

Rôle difficile à établir / thérapeutique initiale

Pas un facteur de risque Schor, JAMA 1992

Inouye JAMA 1996

Facteur de risque indépendant

↑ si ½ vie longue Marcantonio, JAMA 1996

m dicaments

13.7

[3.6-51.9]

9.3

[3.3-26.6]

2.7

[0.9-7.8]

Médicaments …

Larson, Ann Int Med 1987

pr vention et traitement mesures environnementales
Prévention et traitement : mesures "environnementales"
  • Réorientation, aide à la perception et à la compréhension de l’extérieur

informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes, appareils auditifs ...

installation au fauteuil plutôt qu’attaches au lit

objets personnels, familiers, photos …

  • Explication des symptomes et de leur réversibilité au patient et à la famille
  • Limitation des nuisances sonores et visuelles …
mesures environnementales
Mesures "environnementales"

Walder, Crit Care Med 2000

traitement pr ventif
Traitement préventif

Prévention du delirium ciblée sur :

  • Troubles cognitifs: réorientation
  • Sommeil : relaxation, diminution du bruit, aménagements des horaires
  • Immobilisation : mobilisation précoce, kinésithérapie
  • Troubles visuels et auditifs
  • Deshydratation

Inouye, New Engl J Med 1999

traitement pr ventif37
Traitement préventif

Inouye, New Engl J Med 1999

traitement pr ventif38
Traitement préventif

Inouye, Arch Int Med 2003

traitement m dicamenteux
Traitement médicamenteux

Neuroleptiques

→ hallucinations, désorganisation de la pensée

→ formes hypo et hyperactives

Halopéridol

la moins sédative / anticholinergique

en fait très peu étudiée …

Effets secondaires

hypotension, allongement QT

traitement m dicamenteux40
Traitement médicamenteux

Benzodiazépines

  • Syndromes de sevrage
  • CI si insuffisance hépatique
  • Prudence

Utiles en association avec neuroleptiques

American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1999

conclusion
Conclusion
  • Apprendre à diagnostiquer le delirium même hypoactif
  • Chercher la cause +++
  • Tout reste à faire en réanimation : diagnostic, étiologies, physiopathologie, traitement
  • Règles de bonne pratique clinique
  • Amélioration des conditions de vie en réanimation