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  1. Nouvelle classification des actes médicaux Conséquences pour la pratique médicale Claude Gervais; Réanimation médicale Nimes.

  2. CCAM;impact sur le codage et la valorisation des séjours en Réanimation La Classification Commune des Actes Médicaux est un référentiel descriptif des actes commun aux secteurs public et privé

  3. C' est par le biais du codage en CCAM que la TAA peut impacter dés 2003 le SIH

  4. Jama oct 17,1990

  5. Jama oct 17,1990

  6. Les objectifs de la CCAM Décrire l’ activité médicale par une liste de libellés codés,commune aux secteurs public et privé,qui se substituera au CdAM(qui sert a décrire les actes dans le PMSI et a moduler laDG) et a la NGAP(qui définit les honoraires des praticiens libéraux) Refondre de manière globale et synchrone leshonoraires médicaux afin d’ élaborer une nomenclature tarifaire cohérente et neutre(cad dépourvue de distorsions tarifaires),dans laquelle l’ honoraire est fonction du travail médical d’ une part, et des charges professionnelles(ou coût de la pratique) Permettre la valorisation de l’ activité en établissements de santé dans le cadre de l’ application du PMSI.

  7. CCAM rappel 1 • La CCAM est un référentiel de 7100 libellés élaboré par 500 experts,regroupés par systèmes et appareils et non par spécialités. • La CCAM a été le plus souvent élaborée a partir du CdAM,validée par les SS et la commission ministérielle de terminologie/néologie,elle est conforme aux normes européennes. • La CCAM Réa (site de l’ ATIH) comporte 110 libellés mais une extraction plus large et moins spécifique en comporte 236 . • La hiérarchisation des actes pour obtenir une nomenclature tarifaire neutre et cohérente a mobilisé 1000 experts des SS . • Enfin l' ANAES est en charge de la validation définitive (pertinence médicale)de la CCAM et de sa maintenance avec les SS et le Pole nomenclature de la CNAMTS

  8. CCAM rappel 2 • La valeur de chaque acte est établie en fonction des deux types de ressources mobilisées par le praticien pour réaliser l’acte. 1/Le travail médical 2/les charges financières • Le travail médical est hiérarchisé par panel d’ experts d'abord en intra spécialité puis en inter spécialité.

  9. CCAM rappel 3 • La méthodologie de la hiérarchisation intra spécialité fait appel a la notion d’ acte deréférence et a l’ évaluation des différentes composantes du travail;stress, effort mental,compétence technique et durée. • L’ acte de référence Réa était;ventilation mécanique (par 24h) avec Peep ≤ 6 et FIO2 ≤ 60%,par voie endotrachéale chez un patient a poumons sains;coma barbiturique chez l’ adulte • A la fin de la procédure on dispose d’ une liste complète par spécialité en vue d’ une refonte des honoraires du secteur libéral. • Parallèlement les données durées seront utilisées pour le calculs des indices de coût relatif (ICR) du PMSI.

  10. CCAM rappel 4 • La hiérarchisation inter spécialité fait appel a une technique statistique d’ optimisation sous contrainte qui consiste a affecter des valeurs les plus proches possibles a deux actes liens en respectant la hiérarchie intra spécialité relative a chaque acte. • Au total une échelle commune des 7100 actes a été construite a partir de 73 spécialités et de 728 actes liens • Cette échelle commune du travail médical constitue l’ outil d’ élaboration des tarifs et doncdes honoraires pour le secteur libéral.

  11. Les libellés et les codes • Mis au point par le pôle nomenclature d la CNAMTS et le PERNNS • Description d'un acte standart sur un patient habituel. • Classement par appareil en 16 chapitres+1 non localisé toutes disciplines confondues. • Classement intra chapitres du diagnostique a la thérapeutique,de la proximité a la distalité et du plus simple au plus compliqué. • Les codes sont structurés a 16 digits dont 7 pour l' acte lui même. • A un libellé correspond un code et un seul acte global(règle de l' exclusion bijective).

  12. Le système de codification : un code semi-structuré de 7 caractères calé sur la structuration des libellés AAAA NNN Accès et/ou technique topographie compteur action Evacuation de collection de la cavité pleurale,par thoracotomie sans résection costale : GGJA002

  13. Codage des actes Codage de la topographie 1ère lettre : codage du système Evacuation de collection de la cavité pleurale,par thoracotomie sans résection costale :GGJA002

  14. Codage des actes Codage de la topographie 2ème lettre : codage de l'organe ou de la fonction Évacuation de collection de la cavité pleurale,par thoracotomie sans résection costale : GGJA002

  15. Codage des actes Codage de l'action Une lettre : en fonction de l'action principale du libellé Évacuation de collection de la cavité pleurale,par thoracotomie sans résection costale :GGJA002

  16. Codage des actes Modalité Définition Lettre Abord ouvert Accès au site opératoire par A incision des téguments ou de tout autre tissu sous-jacent, avec exposition du site opératoire. Par extension, s'applique à toute ouverture traumatique ou non pour un acte de la peau. B Abord transpariétal Accès au site opératoire par ponction ou incision minime des téguments ou de tout autre tissu sous-jacent, sans introduction d'un instrument d'optique K Acte par agents Réalisation d'un acte utilisant ionisants, sans abord des agents ionisants sans effraction de la peau ou d'un autre tissu M Acte par ultrasons, Réalisation d'un acte utilisant les sans abord ultrasons, sans effraction de la peau ou d'un autre tissu ... ... ... Codage de la technique et/ou de l'accès Une lettre : en fonction du mode d'accès ou de la technique utilisés Évacuation de collection de la cavité pleurale,par thoracotomie sans résection costale :GGJA002

  17. Codage des actes Détermination du compteur Chaque code à 4 caractères est affecté d'un compteur à trois chiffres, pour différencier les actes ayant même code anatomique, même code d'action et même code d'abord ou de technique Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002 Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie avec résection costale : GGJA004

  18. La Réanimation est elle impactée par la CCAM? • La CCAM et les associations d’ actes. • La CCAM et les gestes complémentaires. • Les modificateurs de la CCAM. • La CCAM et les actes cliniques. • La CCAM et les actes marqueurs en Réanimation. • La CCAM et la TAA

  19. Les associations d’ actes dans la CCAM • La CCAM prévoit la possibilité de réaliser plusieurs actes au cours de la même séquence de soins(un jour calendaire) chez un même patient,par le mème opérateur. • La CCAM prévoit l’ association de 3 actes au maximum(actes complémentaires compris) sauf Polytraumas et réanimation. • La règle tarifaire est la même pour tout le monde le deuxième acte différent et le troisième sont cotés soit a 40% soit a 75%. • Cette règle a bien sur une incidence directe sur les honoraires du secteur libéral. • Même si des arbitrages sont en cours il est peu probable que cette règle soit modifiée au profit des réanimateurs.

  20. Les actes complémentaires dans la CCAM • Ils complètent la description des actes par les libellés. • L’acte complémentaire (AC) est un acte facultatif au cours d’ un acte isolé ou d’ une procédure.Il accompagne par définition un acte principal(AP) et génère un surcroît de travail pour cet acte. • Un AC n’ est associable qu’ a une liste finie d’ AP pour lesquels l’ association est explicitement prévue dans des tables d’ associations.Ces listes ont été établies par les SS. • Trois AC retenus en Réanimation: • ZZLB004(sédation/curarisation avec monitoring), • GLLD005(monoxyde d’ azote) • GELE001/ (intubation difficile/fibro/masque laryngé) attention deuxième code GELE 004.

  21. Les modificateurs de la CCAM • Un modificateur est une information supplémentaire clairement définie associée a un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation de l’ acte et/ou pour sa valorisation. • Un modificateur s’ applique a une liste finie de libellés excluant ceux pour lesquels il est implicite. • Un modificateur doit générer un surcroît de travail ≥20% et être vérifiable dans le dossier médical • Aucun modificateur d’acte n’ est retenu dans la CCAM pour la réanimation .

  22. modificateurs conservés dans la CCAMmajoration

  23. Les actes cliniques et la CCAM • La refonte de la nomenclature des actes cliniques s’ inscrit dans la continuité de la refonte de la nomenclature des actes techniques. • Comme pour la CCAM-actes techniques, la CCAM-actes cliniques comporte une étapetechnique de description puis d’évaluation des ressources mobilisées et une étapepolitique de négociation tarifaire;le tarif de la consultation est fixé a 23€ • La réanimation est concernée par la démarche ! pour l’ activité consultation externe admission/non admission et l’ activité déclarative des vigilances institutionnelles

  24. SRLF/SFAR Groupe IMAGE Réan Urg 1998 7:367-74 Les 16 GHM expliquent 39% de la variance de la mortalité en Réa(pertinence Clinique),58% de la variance de l' omega total et 51% de la variance de la DDS En Réanimation(pertinence economique)

  25. CCAM et actes marqueurs historique • Décembre 2001; proposition de valorisation forfaitaire journalière des séjours REA par la mission PMSI • Mars 2002;position officielle des experts SRLF(B Guidet,M Pinsard,F Saulnier) • Décembre 2002;courrier officiel avec liste des actes marqueurs(CdAM/CCAM) adressé aux ARH par la mission PMSI de la DHOS • Janvier2003;L'information valorisation séjours REA est présentée sur le site de la SRLF reprenant les critères de repérage des séjours établis par la réunion DHOS/experts du 09/10/02. • Février 2003;réunion CE/Experts SRLF,abandon du score oméga (officiel en janvier 2004),proposition de construction d’ un score d’ activité instrumentale reposant sur les ICR d’ une sélection d’ actes de la CCAM incluant les actes marqueurs. • Août 2003; la procédure de valorisation des séjours REA mais aussi des séjours USI et USC est officialisée dans le document T2A,mais le repérage des séjours Réa pose problème.En effet le critère IGS2 a changé.La DHOS propose pour des raisons essentiellement techniques de revenir sur le critère quasi exhaustivité au profit d’ une valeur seuil par patient qui reste a déterminer par les experts des sociétés savantes! • Novembre 2003;texte piqûre de rappel plus listes d’ actes de la CE sur le site SRLF • Novembre/Décembre 2003; des estimations sont effectuées sur la Base nationale SRLF/SFAR et sur la base Cub Réa pour évaluer l’ impact de l’ utilisation d’ un seuil a 15(mais aussi 25) pour l’ IGS2,croisé avec au moins un acte marqueur en CdAM

  26. Janvier 2004;en définitive le seuil de 15 est retenu par la DHOS en accord avec les experts de la SRLFconsultés ; La valorisation journalière est fixée a 932,67 euros dés lors que le patient a un IGS>15 et un acte marqueur

  27. Impact d' un dispositif de valorisation • Le forfait GHM sera diminué au prorata de l' importance du taux de passage en Réa constatée dans la base de l’ ENC. • Dans la même logique un certain nombre de GHM avec Réa implicite ne seront pas valorisés. • La valorisation globale d'un séjour Réa doit s’ en trouver augmenté et donc également la dotation des établissements avec beaucoup de séjours Réa. • Il s’ agit donc en théorie d’ une stratégie gagnant perdant conforme a l’ objectif poursuivi qui est de corriger un défaut d’ équité aux dépens des hôpitaux a forte activité de Réa .

  28. exclusion de certains GHM pour lesquels il est considéré que la réanimation est partie intégrante de la prise en charge (ancienne numérotation) : • - Tous ceux de la CMD 15 (néonat)- Tous ceux de la CM 24- Tous ceux de la CMD 26 (polytraumatismes)- Tous ceux de la CMD 27 (transplantations)- Les GHM avec circulation extracorporelle : 152, 173,174, 175, 176, 203, 204, 205, 206,169- Le GHM 171 (autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, sans circulation extracorporelle)- Le GHM 186 (arrêt cardiaque)- Le GHM 143 (interventions pour affections de l'appareil respiratoire, avec CMAS)- Le GHM 245 (chirurgie majeure des malformations digestives)

  29. Simulation d’impact / Secteur public : Pour la Réa • masse financière de l’ordre de 710-760 millions d ’euros, soit environ 2,2% de la base MCO • jusqu’à 9% du budget MCO (hors valeurs extrêmes) Structure de la base totale(en millions d' euros) Structure de la base MCO (en millions d' euros) Sructure de la base activité

  30. CCAM ACTES MARQUEURS DE REANIMATION PIQURE DE RAPPEL !! Chers Collègues, Vous trouverez trois fichiers joints : La liste officielle des actes marqueurs (n=41) élaborée par le groupe de travail SRLF-SFAR piloté par la DHOS. L’ IGS2 et la saisie de ces actes marqueurs (une seule fois durantle séjour (sauf l’ acte de ventilation basique, libellé GLLD015 qui doit être saisi au moins 3j) sont indispensables pour que soit attribué au séjour le nouveau forfait journalier Réa en sus du forfait GHS (groupe homogène de séjour). Les recommandations de codage de la SRLF (1999) pour les diagnostics restent encore d’actualité. Une deuxième liste élargie incluant la précédente correspond aux actes retenus en réanimation adulte, pédiatrique et néonatale par la commission d’évaluation de la SRLF(n=71). La saisie de ces actes a pour objectif, la construction future d’un score CCAM en remplacement du score oméga. La CE recommande à chaque service de construire sa propre liste, par exemple à partir de la deuxième liste, en fonction de ses objectifs, de son profil d’activité voire d’éventuelles demandes institutionnelles et de saisir les actes en fin de séjour. La troisième liste d’actes(n=42) donnée à titre d’exemple est « customisée » pour l’unité de Réanimation Médicale adulte « lambda » en fonction de son profil d’activité et de son environnement particulier. Elle inclut, à gauche, la colonne permettant de saisir les actes marqueurs (limitée bien sûr aux actes pratiqués dans l’unité), à droite, la colonne de l’ensemble des actes qui doivent être sommés à la fin du séjour. La saisie des actes marqueurs répond uniquement à un objectif de tarification et d’attribution du forfait Réanimation. C’est obligatoire ! Quant à la liste supplémentaire dont l’objectif peut varier (score, banque de données, attribution de moyens) il faut rappeler qu’elle n’a aucune incidence sur le forfait GHS et le forfait REA.

  31. CCAM et T2A • La CCAM est l' outil qui permet a la T2A d' impacter les SIH • La T2A est-elle moderne? • LaT2A est elle utile? • La T2A est elle économique? • La T2A est elle centrée sur le patient?

  32. Initialement prévue comme moyen transitoire de repérage des séjours Réa dans l' attente de l' identification des services par les SROS, la saisie des actes marqueurs va s'installer dans la durée. • Parce que les SROS ont pris du retard. • Parce que la saisie des actes marqueurs permet d'identifier les patients sans défaillance,mono,bi ou pluridéfaillants. • Surtout parce que cette description permettra l' attribution de forfaits différentiés USI et USC prévus en 2005/2006dans le document officiel TAA

  33. Rappel des objectifs de la réforme TAA-Principes fondamentaux • Objectif;moderniser les règles de financement en créant un système d'allocation budgétaire centré sur l' activité,plus stimulant et plus équitable; • Champs d'application de la réforme;MCO hors hôpitaux locaux,SSR,psychiatrie,long séjour. • Financement mixte;a l' activité mesurée sur la base du PMSI par GHS et par dotation globale enveloppe MIGAC qui inclut les activités RIRE(recours,innovation,enseignement,recherche). • Deux échelles tarifaires distinctes public/privé unique a terme. • Financement spécifique de certaines activités;urgences, réanimation,soins palliatifs,prélèvements d' organes • Financements complémentaires;médicaments coûteux et/ou innovants et DMI

  34. Les cinq modalités de financement de la T2A Financements directement liés à l’activité Autres financements Forfait par séjour (GHS) Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC) Actes externes, Urgence, HAD Médicaments, DMI (en sus) Forfait annuel « Urgences »

  35. Le paiement au forfait par séjour (GHS) • GHS = GHM sauf: • Dialyse: 11 forfaits déterminés sauf en 2004 pour les EPS (1 seul GHS) • IVG: 5 tarifs de prestation • Soins palliatifs: 2 GHS selon lits de soins palliatifs ou UMSP • Réanimation: supplément journalier par jour de présence en réanimation. • Soins intensifs ou surveillance continue. • Pas en 2004 • Prélèvements d’organes: tarif national hors frais de transport.

  36. Le paiement au forfait par séjour (GHS) • Liste positive des actes, procédures ou motifs de prise en charge pouvant donner lieu à facturation d’un GHS (en particulier pour l’HDJ). • Coefficient correcteur géographique du tarif national (IDF et DOM) • Séjours extrêmes: prise en compte des bornes basse et haute du GHS • Échanges inter-établissements: • Transfert < 48 H : 1 seul GHS • Transfert > 48 H : 2 GHS. Si retour, GHS minoré

  37. Nouvelles règles budgétaires applicables en 2004 2005

  38. La TAA est elle utile? • En France l' Etat dispose du pouvoir d'autorisation et de fermeture,en 2002 les 400 blocs opératoires qui réalisent moins d' une opération par salle et par jour ont tous été autorisés.Avec ou sans tarification a l' activité,l'offre hospitalière devra être adaptée aux besoins de santé • Le PMSI ne garantit ni la nécessité de ce qui est payé ni la qualité du résultat et survalorisela chirurgie réglée. • Les patients deviennent "la variable d' ajustement du système" en effet sous T2A on gagne d' abord de l' argent en multipliant les séjours.

  39. La T2A est un modèle économique dur mais avec des amortisseurs.

  40. Les évaluations tarifaires PRELEVEMENTS D ’ORGANES • Les prélèvements d’organes • recherche d’un forfait pour couvrir les charges des coordinations de prélèvements de tissus et d’organes • identification de 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement

  41. Les évaluations tarifaires PRELEVEMENTS D ’ORGANES • A ’ : 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus (>30 cornées ou tissus) + animation du réseau + présence de TEC • 1 ETP médical, 5 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE • A : 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus (>30 cornées ou tissus) + animation du réseau • 1 ETP médical, 3 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE • B : entre 10 et 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus • 0,5 ETP médical, 2 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE • C : moins de 10 donneurs recensés (et/ou transfert de donneurs potentiels) + prélèvement de tissus • 0,5 ETP médical, 0,5 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE • D : autorisation de tissus uniquement • 0,5 ETP non médicaux

  42. Les évaluations tarifaires PRELEVEMENTS D ’ORGANES • A ’ : 484 000 euros • A : 345 500 euros • B : 232 000 euros • C : 140 000 euros • D : 31 000 euros • Au total : 39 millions d ’euros • Et dans le schéma cible (2005) : mise en place d’un tarif par donneur prélevé (assurance maladie)

  43. Les évaluations tarifaires SOINS PALLIATIFS • Les soins palliatifs • valorisation de l’équipe mobile de soins palliatifs : 240 000 euros par équipe autorisée • deux GHS pour le GHM de soins palliatifs : • un GHS de base pour tout séjour groupé dans ce GHM • un GHS majoré de 10% si présence d’une USP ou de lits dédiés

  44. Les ICR des Actes de Réanimation de la CCAM; • Les ICR sont des outils PMSI(clés de répartition) permettant de déterminer des coûts moyens par GHM. • Pour les services cliniques,la clé de répartition est la durée de séjour. • Pour les blocs opératoires ou médicotechniques(dont la Réa) c'est l' ICR. • Les ICR sont une clé qui permet de répartir la totalité des coûts réels • Ils ne sont pas une mesure absolue du coût d' un acte;leur pertinence est bonne si la partie des coûts non mesurée est proportionnelle a la partie mesurée. • Pour la réanimation l' ATIH s'oriente vers la fabrication de trois clés de répartition;personnel soignant(IAS),personnel médical(IAM)et matériel(ICRM)

  45. La formule omega-2 de l' ATIHconcerne l' IAS • La méthode de construction a été modifiée en raison de l' abandon de l'échelle omega. • Une nouvelle formule basée sur les actes de la CCAM et sur un principe différent a été dévellopée par l' ATIH. • Cette formule a été obtenue par une méthode statistique de type regression logistique utilisant des données en provenance du CHU de Limoges et de l' hôpital d'Elboeuf contenant les actesCdAM,CCAMet PRN(87).Soit au total 1669 séjours et 13405 journées de Réa. • Elle diffère du score omega ; • la durée de séjour intervient de manière explicite • des points sont attribués a chaque journée avec/sans actes • chaque acte apporte des points. • Le nouvel indicateur est nettement mieux relié au PRN-Réa que le score omega,par ailleurs il peut s'utiliser en tant que facteur proportionnel,alors que la relation PRN/omega n' était pas linéaire.