Kortdurende psychodynamische psychotherapie

1. Kortdurende psychodynamische psychotherapie Prof. Dr. Jan J.L. Derksen jjlderksen@planet.nl Nijmegen, september 2006

2. Hoe gangbaar is de psychodynamische oriëntatie? • Survey (1995 en 2000) onder 4000 professionals in de GGZ in de USA: • 50% psychiaters • 25% psychologen • 25% social workers. • 40% eclectisch of integratief

3. Welke modellen bestaan er? • Klassieke langdurige psychoanalytische psychotherapie • Focale Psychotherapie • In tijd gelimiteerde dynamische psychotherapie • Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie

4. Modellen; vervolg • Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor borderline patiënten • Cognitief-analytische therapie, eclectisch • Interpersoonlijke psychotherapie • Supportieve psychotherapie • Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie • Psychodynamische benaderingen in de kindertherapie • Korte dynamische psychotherapie voor specifieke stoornissen: PTSD, middelen misbruik, etc

5. Klassieke psychoanalytische psychotherapie • Enkele malen per week, jarenlang • Vis à vis • Vrij associatie • Verheldering, confrontatie, interpretatie • Overdrachtsanalyse, overdrachtsneurose • Neurotische stoornissen

6. Focale Psychotherapie • David Malan • Focus is richtinggevend en draagt zorg voor het verkorten van de behandeling • Conflictdriehoek • Persoonsdriehoek • Neurotische stoornissen bij gemotiveerde patiënten

7. Conflictdriehoek • afweer angst blokkerend gevoel • onbewust gevoel

8. Persoonsdriehoek • therapeut actuele ander • persoon uit verleden

9. In tijd gelimiteerde dynamische psychotherapie • Mann • Tijd is de wijze van verkorten van de behandeling • Geboorte----------------------dood • 12 zittingen • Speciaal voor separatie-individuatie thema’s

10. Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie • Davanloo, Sifneos, Magnavita, Osimo • Affect activeren, weerstand (D) angst, diep interpreteren, weerstand ontwrichten (S) • Verkorting vindt plaats door acceleratie van het therapeutisch proces • Twee driehoeken, spiegelingsfunctie, activeren onbewuste conflicten, herstructureren van afweer, angst reguleren, emoties ervaren • Tamelijk brede indicatiestelling

11. Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor borderline patiënten • Kernberg, Clarkin, Yeomans • Object-relationele benadering • Werken met de overdracht • Identiteit, afweermechanismen, realiteitstoetsing • Borderline persoonlijkheidsorganisatie

12. Cognitief-analytische therapie (CAT) • Ryle, Kerr in Engeland vormgegeven • Combineert: common factors (Frank), cognitieve en object-relatie theorie, Kelly’s Personal Construct theorie, theorieën van Vygotsky. • Contract, 16 zittingen, huiswerk, actie • http://www.acat.org.uk

13. Interpersoonlijke psychotherapie • Klerman, Weissman • Verlies, interpersoonlijke tekorten, roltransities • 14-18 wekelijkse zittingen • Speciaal voor depressies

14. Supportieve psychotherapie • Luborsky, Pinsker, Rockland • Angst reduceren, ventileren, zelfgevoel verbeteren, ontwikkelde afweer stimuleren, reframing, aanmoedigen, adviseren, anticiperen • Voor de zware en moeilijke patiënten

15. Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie • Yalom, MacKenzie, Scheidlinger • Efficiënt en kosteneffectief (-20 sessies) • Tijdlimiet, actieve therapeut, focus, doelen, selectie en voorbereiding van de patiënten • Veel verschillende type groepen (van klacht tot ontwikkelingsgebied), supportief-expressief-interpreterend • Speciaal voor interpersoonlijke problemen

16. Psychodynamische benaderingen in de kindertherapie • Greenspan, Benedict, Hastings • DIR-model (developmental, Ind-diff, relationship-based), object-relationele speltherapie • Veel nieuwe ontwikkelingen met een sterk integrerend karakter • Allerlei stoornissen bij kinderen

17. Korte dynamische psychotherapie voor specifieke stoornissen • PTSD, middelenmisbruik, echtparen, hartpatiënten, persoonlijkheidsstoornissen, etc. • Vaak combinaties van eerder genoemde methodieken

18. Essentiële ingrediënten KPP • Geen waarheden, maar hypotheses en zoekschema’s • Essentieel is en blijft het proces van vrije invallen als criterium voor effectiviteit • Heden, verleden, toekomst, realiteit en fantasie, gevoelsbeleving tijdens de zitting • Met en buiten de overdracht werken, tegenoverdracht snel en dynamisch gebruiken

19. Essentiële ingrediënten: vervolg • Een sterk focus op kernkwesties, het proces niet laten afdrijven; • Activiteitsniveau van de therapeut is hoog; in begin hoger dan later; • Interpretaties worden gebruikt in een vroeg stadium; • Emoties worden stevig geactiveerd;

20. Essentiële ingrediënten: vervolg • Tijdsbeperking; • Voorzover de ego-structuur het toelaat snel bewust maken van onbewuste inhouden; • Diepte van behandeling is niet per se gerelateerd aan lengte;

21. De spiegelfunctie • De therapeut spiegelt de minder bewuste aspecten van de patiënt die: • Emoties; • Angst; • Defensieve attitudes. • Het is constante feedback van hetgeen de patiënt uitstraalt gevolgd door verhelderingen en interpretaties

22. Activeren van onbewuste conflicterende emoties • Een therapeutisch proces gericht op dynamische verandering noodzaakt het ervaren van conflicterende gevoelens in een voldoende sterke intensiteit. • De krachten die deze ervaring blokkeren worden snel geneutraliseerd of verminderd middels:

23. Vervolg; • Afweer herstructureren; • Angst reguleren; • Emotionele expressie vergemakkelijken

24. Afweer herstructureren • Rijpheid van de afweer • Karakterafweer, “position defenses” die samen het karakter vormen: gezichtsuitdrukking, houding • Tactische afweer, functioneren in de interactie met de therapeut: “ik denk dat ik boos ben”, effect op therapeutische relatie.

25. Angst reguleren • Angst schaamte, schuld of pijn als rem op een verdrongen conflictueus gevoel • Afweer herstructureren mobiliseert vaak de angst die in de zitting hanteerbaar moet zijn. • De diepere gevoelens worden in acceptabele intensiteit beleefd zodat het een correctieve emotionele ervaring wordt.

26. Angst reguleren • Helpen bij de herkenning van hoe ze de angst ervaren (b.v. psychosomatisch). • Bewustmaken van de connectie tussen het onderliggende conflictueuze gevoel en de angst. • Therapeut is emotioneel actief, sterk en gericht op samenwerken.

27. Emotionele expressie vergemakkelijken • Helpen bij het ontdekken, ervaren, tot expressie brengen en accepteren van de nieuwe emotie. • Aanwezigheid van de therapeut, acceptatie van de gevoelens van de patiënt. • Alles dat via het lichaam wordt uitgedrukt zien, steunen en vergemakkelijken.

28. Essentiële aspecten van de techniek • 1. Druk om echte gevoelens te ervaren • 2. Weerstand neemt toe • 3. Uitdagen van de weerstand • 4. Oplopen van de overdracht, meer toenemende weerstand • 5. Uitdagen van de weerstand in de overdracht

29. Essentiële aspecten van de techniek • 6. Directe expressie en ervaren van de overdrachtsgevoelens • 7. Opening van het onbewuste • 8. Doorwerken met de driehoeken • Eventueel start de cyclus opnieuw, hangt van de patiënt aaf

30. Empirisch onderzoek • Naar bankanalyses was dit moeilijk door de lengte • Nu nog is het model in veel opzichten strijdig met wat we kennen als de empirische onderzoeksmethodieken • Naar de korte therapieën is nu veel meer onderzoek gedaan, audio en videobanden in opmars

31. Empirisch onderzoek: vervolg • Uitkomsten van psychotherapieonderzoek hebben beperkte invloed op de klinische praktijk • Clinici vinden een discussie met collega’s waardevoller dan de onderzoeksverhalen • Deze twee dichter bijeenbrengen ligt nog voor ons

32. Uitkomsten empirisch onderzoek (Gabbard, 1997) • Dynamische therapie is niet beter of slechter dan de andere therapieën • Supportieve en expressieve therapie in combinatie doen het beter bij ernstig gestoorde patiënten • Weinig studies met een RC design

33. Uitkomsten empirisch onderzoek • Er is weinig steun voor de superioriteit van klassieke analyse boven KPP, de grenzen zijn vervaagd; • Techniek en (echte) relatie hebben stuivertje gewisseld; • Patiënt en observator taxeren de therapeutische relatie beter dan de therapeut.