Basiscurriculum Medizinische Psychotherapie

1. Basiscurriculum Medizinische Psychotherapie Block 2 23.3.2012 Peter Fischer

2. Block 1 • Univ.Prof. DDr. Gabriele Sachs • Biologische Grundlagen, Neurobiologie der Psychotherapie • Störungsorientierte versus schulenspezifische Psychotherapie • Prim. DDr. Christine Butterfield-Meissl • Allgemeine Wirkfaktoren in der psychotherapeutischen Medizin und Psychotherapie • Ethische Aspekte

3. Psychiatrie und PsychotherapieGeschichtliches • 17. Jhd: Descartes (Dualist) vs Spinoza • 18. Jhd: Pinel, Gall, Tissot, Lavater • 19.Jahrhundert: Reil (Psychiatrie), Lombroso, Heinroth (Psychosomatik), Feuchtersleben, Leidesdorf, Meynert, Wernicke, Ganser, Kahlbaum, Kraepelin • Kraepelin, Freud, Duerckheim, E.Bleuler N. Elias. Über den Prozess der Zivilisation 1 & 2, Suhrkamp, 1939

4. Neurobiologie der Psychotherapie • Allen Verhaltensstörungen, psychischen Leidenszustände und psychischen Störungen (den Krankheiten der Psychiatrie) liegen neurobiologische Mechanismen zu Grunde. • Auch unser bewusstes und unbewusstes Denken, Fühlen, Wollen, Handeln spielt im Organ Gehirn, wahrscheinlich in den Synapsen. • Dieses Gehirn ist bis ins hohe Alter hinein plastisch, verändert sich also ständig.

5. LiteraturempfehlungenNeurobiologie der Seele • Panksepp J. Affective Neuroscience. NY, Oxford University Press, 1998 • Damasio AR. Ich fühle also bin ich. List, 2000 • Kaplan-Solms K, Solms M. Neuropsychoanalyse. Klett-Cotta, 2003 • LeDoux J. Das Netz der Persönlichkeit. Wie unser Selbst entsteht. Walter, 2003 • Wiest G. Hierarchien in Gehirn, Geist und Verhalten. Ein Prinzip neuraler und mentaler Funktion. Springer, 2009

6. LiteraturempfehlungenMedizinische Psychotherapie • Reik T. Listening with the Third Ear. Farrar, Straus & Co. NY, 1949 • Benedetti G. Klinische Psychotherapie. 2. Auflage. H.Huber 1980 • Winnicott DW. Familie und individuelle Entwicklung. Fischer, 1984 • Ciompi L, Durwalder HP. Zeit und Psychiatrie. H.Huber, 1990 • Mentzos S. Psychodynamische Modelle in der Psychiatrie. Vandenhoeck & Ruprecht, 1991 • Mentzos S. Depression und Manie. Vandenhoeck & Ruprecht, 1995 • Green Hannah. Ich hab dir nie einen Rosengarten versprochen. 1965, dtsch 1978, rororo Taschenbuch

7. Curriculumsinhalte lt. Rasterzeugnis Geschichte der Psychotherapie Allgemeine Wirkfaktoren Biologische Grundlagen Emotions -, Kognitions -, Volitionstheorien Gesundheitslehre und Krankheitslehre Ethik der Psychotherapie Subjektive KHerfahrung, KHverarbeitung, .. Diagnose, DD, Indikation, Planung, Therapie Psychotherapie und bio-psycho-soziales Modell „soweit sie auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht“

8. Der Beruf des PsychiatersDr. Ruth Naske (1928 – 2008) „Diese Arbeit kann nur getan werden, wenn sie vom Respekt vor jedem Menschen, vor seiner Persönlichkeit und seinen individuellen Erfahrungen und Entwicklungen getragen wird“

9. Gemeinsames zwischen Psychotherapie und Medizinischer Psychotherapie Psychotherapiegesetz §1 Abs. 1: „.. erlernte, umfassende, bewusste und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltens-störungen und Leidenszuständen ...... mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern“„Überschneidungen zwischen Psychiatrie & Ψ“

10. PsychologischePsychotherapie Medizinische Psychotherapie Psychische Störungen Psychische Gesundheit Theorie

11. PsychologischePsychotherapie Medizinische Psychotherapie Psychische Gesundheit Psychische Störungen Praxis

12. Diagnosen der 2009 aufgenommenen 1160 Patienten der Psychiatrie des Donauspitals 5% 11% 12% 33% 10% 28%

13. Contribution (%) by different diseases* to disability adjusted life-years worldwide 2005 Prince M et al, Lancet 2007;370:859-877

14. ICD-10 Diagnosen, Psychotherapie und medizinische Psychotherapie % Psychotherapie Schwere des Realitätsverlustes ICD-10 Diagnosengruppen

15. Unterschiede zwischen Psychotherapie und Medizinischer Psychotherapie • Patienten • Diagnosen, Schwere der Realitätsstörung, … • Freiwilligkeit, Zwangsmaßnahmen, Sedierung, … • Methoden • Störungsspezifische Ansätze • Länge der Therapien • Dauer der Therapien (Tragung, L.Binswanger, 1957) • Medikation und Psychotherapie • Ziele • Aktivität des Therapeuten

16. Medizinische Psychotherapie Wo ? Wer ? Wann ? Wie lange ? Wie oft ? Wen (Alter, Geschlecht, Bildung)? Wie ?

17. Glaube an die verdeckte Seite des Patienten Gewollte Zusammenarbeit zwischen einem Patienten und einem TherapeutenoderRingen eines Therapeuten um den ablehnenden, sich verschließenden, sich schämenden, …. Geisteskranken G. Benedetti, 1964

18. „Das Rad des Lebens dreht durch“ Während menschliches Leiden Beziehungen oft vertieft, lässt psychische Krankheit diese zerbrechen. Der Patient entfremdet sich von sich selbst und seinen Nächsten. Der Kranke vermisst gerade das am meisten, was er am meisten nötig hätte: Bestätigung, Anerkennung, Stützung, Trost, Zuwendung, Liebe, … G. Benedetti, 1964

19. Psychotherapie als Haltung Ich weiß um dich, ich kann manches was in deinem Leben geschehen ist und geschieht, zur Zeit noch besser als du überblicken. Weil ich die größere Distanz, die tiefere Erfahrung von vielen psychisch Kranken und das Interesse an deinen Eigenschaften, Symptomen, Erfahrungen, Ängsten, .. habe. Der Mensch existiert zuerst als abhängiges Wesen. In der mitmenschlichen Zuwendung wird er zu sich selbst. G. Benedetti, 1964

20. Gaetano Benedetti (geb. 1920)Klinische Psychotherapie, 1964 • Wir möchten die Psychotherapie als Grundlage aller psychiatrischen Therapie aufgefasst wissen (und nicht als Methode unter anderen). • Ohne die Psychotherapie verleugnet sie (die Psychiatrie) ihr wahres Wesen. • Die Psychotherapie ist letztlich eine Haltung, nicht nur eine Methode.

21. Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungDie psychiatrisch-psychotherapeutische Untersuchung • Vom rechten Hören • Die verdeckte Seite des Leidens • Die Heimatlosigkeit des psychisch Kranken • Die Erkenntnis des Menschen • Das Individuelle im Allgemeinen • Die Sprache des Kranken • Das Hören auf den Ursprung • Vom sinngemäßen Fragen • Auf Inhalt, Art und Tempo der Fragen kommt es in jeder Exploration sehr an. Durch unsere Fragen lernt sich der Patient nicht weniger kennen, als durch unsere Deutungen. G. Benedetti, 1964

22. Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungDie psychiatrisch-psychotherapeutische Untersuchung „Wenn die routinierte Gleichgültigkeit, mit der mancher explorierende Arzt schablonenhafte Fragen stellt, um die Antworten in ein klinisches Schema zu pressen, den Kranken verletzt und eine eigentliche Kommunikation (Beziehung) vielleicht für immer unterbindet, so gibt umgekehrt eine ärztliche Unsicherheit in der Exploration dem Kranken das ohnmächtige Gefühl, dass da kein Führer am Steuer ist.“ Ohne Zeit keine therapeutische Beziehung: „Der explorierende Arzt (Psychotherapeut) ist ein Künstler des Wartens“ G. Benedetti, 1964

23. Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungDie psychiatrisch-psychotherapeutische Untersuchung „Der psychotherapeutisch ausgebildete Arzt wird lediglich dazu imstande sein, das psychiatrische Gespräch – sei es die kurze Untersuchung oder die längere (wochenlange) Behandlung – in einer für den Patienten nicht verletzenden Weise zu führen.“ „ … und dass wir die Berechtigung seiner Befürchtungen, seiner Ängste, seines Schweigens, seines Misstrauens zunächst anerkennen“ G. Benedetti, 1964

24. Grundzüge der Arzt-Patient-BeziehungGaetano Benedetti, 1964 • Vom adäquaten Antworten • Das Fragen des Patienten – das Antwort Verweigern • Die Bestätigung des Patienten • Die Antwort auf den Sinn der Frage • Das Aushalten als Antwort – „Aushalten ist Halten“ • Das Werden des Patienten an uns • Anpassung als gegenseitige Aufgabe • Die Übertragung • Die Deutung

25. Die Komplementarität in der PsychotherapieGaetano Benedetti, 1964 Personale und objektivierende Haltung Die Zeit Der Raum Einspringende und vorausspringende Fürsorge Offenheit und Verschwiegenheit Nähe und Distanz Versagung und Erfüllung Aufgabe und Gewährung Autorität und Freiheit Trost und Strenge Handeln und Hören Die Parteinahme für den Patienten oder „die Mitte“ Kritik und Verteidigung Das Problem des Willens in der Psychotherapie Die Erweiterung des Horizonts Die Überwindung der Not als Annahme oder Widerspruch Teilhaben am Unzulänglichen und diesem Entgegentreten

26. H. Strotzka, 1968 Die Lebenszeit ist unser größter Reichtum, sie sinnvoll zu gestalten die wichtigste Lebensaufgabe. Dass dieses Problem zu gleicher Zeit mit Trennung und Tod untrennbar verbunden ist, stellt eine Facette der alles Menschliche umfassenden Ambivalenz dar

27. Zeit und Psychiatrie • Zeiterleben und Beziehungserlebnis sind eng aneinander gekoppelt • Zeiterleben ist an das Gedächtnis gebunden • Wahrnehmung von Beziehungskonstanz – Trennungserlebnis – Zeiterlebnis • Beschränkte Zeitperspektive beim KindDer Jugendliche lebt in der ZukunftDer alte Mensch lebt in der Vergangenheit • Wiederholungszwang • „Suche nach der verlorenen Zeit“ • Der richtige Zeitpunkt

28. L.Ciompi‘s 10 Thesen zum Thema Zeit in der Psychiatrie (1990) 1-5 • Alle psychischen Störungen gehen mit Veränderungen des Zeiterlebens einher • Wir können unsere Patienten erst „mit der Zeit“ verstehen • Die Psychiatrie ist die Disziplin der Geduld, der Langmut • Der therapeutisch günstigste Moment ist die Krise • Das Langsame ist wichtiger als das Schnelle

29. L.Ciompi‘s 10 Thesen zum Thema Zeit in der Psychiatrie (1990) 6-10 • Höhere Geschwindigkeit bringt keinen Zeitgewinn, bloß mehr Hektik • Wir sind ja schon so ungeheuer lange unterwegs • Jeder hat seine eigene Zeit • Jede Kultur hat ihren eigenen Begriff von Zeit • Aus dem Chaos entsteht Ordnung „mit der Zeit“

30. In der gemessenen Zeit altern wir, in der gelebten Zeit reifen wir (E.Blum, 1947) • Sozialstatus • Verlustproblematik • Näherrücken des Todes • Entschärfung sozialer Konflikte • Abnehmen der Kräfte, des Tempos • Abnahme der sexuellen Potenz • Abnahme der sexuellen Libido • Mehr Zeit Haben

31. Was wird aus neurotischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen ? • Lebenslauffragen in klassischer Psychotherapieforschung kaum behandelt • Lebenslauffragen in Psychiatrie wenig behandelt (M Bleuler, Ch Müller, L Ciompi, ….., J Angst) • Was wird epidemiologisch aus Sozialphobie, Agoraphobie, Borderline, ..

32. Langzeitverlauf psychischer Störungen % Genesung ICD-10 Diagnosengruppen mod. nach Christian Müller, 1990

33. Langzeitverlauf der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)(Baseline: n=290 Patientinnen, 10 Jahres-Katamnese). Zanarini et al. Am J Psychiatry 163 (2006): (27-32)

34. Roland, 31 JParanoid-halluzinatorische Schizophrenie • Erstkontakt Psychiatrie • Zwang • Erstkontakt Psychotherapie • Freiwilligkeit • Wunsch pharmakologischer Behandlung • Hilfe zur Selbsthilfe • „Wechsel der Ziele der Behandlung“ aller Beteiligten (Patient, Arzt, Pfleger, Eltern)

35. Judith, 21 JParanoid-halluzinatorische Schizophrenie • Erstkontakt Psychiatrie • Zwang • Erstkontakt Psychotherapie • Freiwilligkeit • Wunsch pharmakologischer Behandlung • Hilfe zur Selbsthilfe • „Wechsel der Ziele der Behandlung“ aller Beteiligten (Patient, Arzt, Pfleger, Eltern)

36. Herr Mag. ökon. G., 25J • Erstkontakt Psychotherapie, freiwillig • Erfolglosigkeit • Erstkontakt Psychiatrie unter Druck • Erfolglosigkeit • Wunsch pharmakologischer Behandlung • Interaktionen (Zusammenarbeit) Arzt und Psychotherapeutin • „Wechsel der Ziele der Behandlung“ aller Beteiligten (Patient, Arzt, Pfleger, Eltern)

37. Frau Dr. juris N., 65 J • Erstkontakt Psychiatrie • Zwang • Erstkontakt Psychotherapie • Freiwilligkeit • Wunsch psychotherapeutischer Behandlung • „Hilfe zur Selbsthilfe“ • Psychotherapie

38. Psychotherapie alter Menschen Peter Fischer Psychiatrische Abteilung Donauspital / SMZ-Ost Literatur: H.Radebold. Psychodynamik und Psychotherapie Älterer Monatsjournal: Psychotherapie im Alter, Psychosozial-Verlag

39. Syndrome • Depression, Dysthymie • Generalisierte Angststörung • F4 Neurotische Störungen • Akute Belastungsreaktionen • Anpassungsstörungen • Posttraumatische Belastungsstörung • Dissoziative Störungen • Somatoforme Störungen • F6 Persönlichkeitsstörung • Histrionische Persönlichkeitsstörung • Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

40. alt werden • bleibt einem selbst erspart • Glaube an Allmacht der Vorsorgemedizin • Glaube an Allmacht der Sexualität • Glaube an Allmacht des Individuums • Defizitmodell – Kompetenzmodelle • Reife, Toleranz, Einsicht, Weisheit • Sterben • Vereinsamung, Armut • Immobilität, Osteorporose, Inkontinenz • Hörverlust, Sehverlust, Demenz • Realisieren – Akzeptieren – Maßnahmen setzen

41. Sigmund Freud 1904 (im 49.Lj) „Das Alter der Kranken spielt bei der psychoanalytischen Behandlung insofern eine Rolle, als bei Personen nahe an oder über fünfzig Jahre einerseits die Plastizität der seelischen Vorgänge zu fehlen pflegt, auf welche die Therapie rechnet – alte Leute sind nicht mehr erziehbar -, and als andererseits das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert.“

42. Psychotherapie • Junger Patient: Analyse des bedrohlichen Vergangenen und Schließen von Kompromissen für die Zukunft mit den Zielen „Liebesfähigkeit & Arbeitsfähigkeit“ • Alter Patient: Die Zukunft selbst ist es, die bedrohlich wird. Ziel: Verarbeitung von Verlusten (ICH-Kränkungen) • Wiedergewinn von Selbstwert und Selbstbestimmung trotz körperlicher Verluste

43. Psychotherapie im Alter • Gruppentherapie versus Einzeltherapie • Kurztherapie versus lange Therapien • Einsicht leichter (weniger Bindungen) • Kontakt leichter, weil Patienten isolierter • Einstieg: biographische Exploration • Methode: Verständnis für die Verluste • Probleme • Die Therapeutin, der Therapeut • Die Patientin, der Patient • Spezielle (Gegen)Übertragungs-Phänomene

44. Biographische Anamnese • Kindheit, Jugend, Adoleszenz • Erwachsenenalter, Partnerschaften, Kinder • Ausbildung, Beruf, Karriere • Ereignisse (Krieg, Krankheiten, ..) • Altern • Selbstbild • Lebensstil • Kontakte

45. Psychotherapie im AlterHäufige Fehler • Nichtbeachten körperlicher Klagen • Unterschätzen der Einsamkeit des(r) Alten • Unterschätzen der Armut • Trösten durch Verleugnung der Verluste • Harmonisierende, resignative und aggressive Gegenübertragungen • Es gibt nicht „das Altern“

46. Psychotherapie im AlterProbleme des(r) TherapeutIn • Der Wert des alten Menschen • Die eigene Einstellung zum alt werden • Die eigene Einstellung zum Tod • Lebensgeschichtliches Neuland • Projektionen Patient – Elternteil • „Eigene Eltern nicht therapierbar“ • Einfühlen in das Alter • Regression des Patienten/der Patientin

47. Psychotherapie im AlterDie Therapie aus Sicht des Patienten • „Ich werde nicht akzeptiert, weil ich alt bin“ • „Ich sollte der Weisere sein, der diesem(r) Jungen da Ratschläge geben könnte“ • „Was weiß denn der/die vom 2. Weltkrieg“ • Anderer politischer Hintergrund (Toleranz) • „Was weiß denn der/die vom Tod“ • „Scham wegen des Alters“ • „Neid auf die Jugend“

49. Major Depressive Disorder Belmaker RH, Agam G NEJM 2008; 358: 55-68 Diagnose: Syndrom über > 2 Wochen Störung von Arbeit u/o Familie Inzidenz: 17% Lebenszeit (20% vs 12%) Sehr unterschiedliche VerläufeSehr heterogenes Therapieansprechen

50. Der Kern der Depression Jaspers (1913) Kern der Depression ist „eine tiefe Traurigkeit“ und „eine Hemmung allen seelischen Geschehens“ Bleuler (1916): 3 Grundsymptome 1. Depressive Verstimmung 2. Hemmung des Gedankenganges 3. Hemmung der zentrifugalen Funktionen (Entschließen, Handeln, psychische Motilität) akzessorische Symptome: Wahnideen, Halluzinationen nervöse (körperliche) Symptome ICD-9, DSM-III, DSM-IV: Störung der Stimmung ICD-10: Störung von Stimmung + Antrieb