Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline-Störung -TFP-

1. Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline-Störung-TFP- Referenten: Jochen Schwarz Oliver Winter

2. Themenüberblick • Einführung in die Grundlagen der TFP • Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung • Grundelemente der TFP • Die einzelnen Phasen der TFP • Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf

3. Einführung in die Grundlagen der TFP Begriffserklärung und Prinzip: • TFP = Transference Focussed Psychotherapy • Prinzip: • Überführen rigider und primitiver internalisierter Objektbeziehungen sowie abgespaltener Anteile in eine reifere, integriertere und flexiblere Form • Dies geschieht in der Arbeit an der Übertragung und am Widerstand durch Deutung dieser Tendenzen  Integrierende Internalisierung abgespaltener Anteile

4. Einführung in die Grundlagen der TFP Grundprinzipien: • Starke Betonung auf die Stabilität des Behandlungsrahmens • Stark von verbaler Teilnahme geprägt • Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten „feindlicher“ Aspekte des Patienten • Zunehmendes „Verunmöglichen“ selbst zerstörerischer Verhaltensweisen des Patienten durch Klärung und Konfrontation • Verwenden von Deutungen, um dem Patienten Brücken zwischen seinen Gefühlen und Handlungen zu verdeutlichen • Blockieren von „Acting-outs“ durch den Therapievertrag • Starke Fokussierung auf Deutungen im „Hier und Jetzt“ • Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle

5. Einführung in die Grundlagen der TFP Das Konzept der Spaltung: • Abwehrfunktion: Partialisieren von affektiv nicht integrierbaren Objekt und Selbstrepräsentanzen • Schwierigkeiten des Patienten sind unbewusste Wiederholungen von pathologischen, internalisierten Beziehungen aus der Vergangenheit (Wiederholungszwang)

6. Einführung in die Grundlagen der TFP Unterschied zu anderen Borderline-Therapien: • Keine Vermittlung von „skills“ sondern Überführung des Patienten in ein höheres Strukturniveau • Besserung und letztendliche Verhaltensänderung ergibt sich durch das Integrieren der abgespaltenen Partialobjektbeziehungen • Grundsätzliche Ablehnung supportiver Techniken, da diese das Therapieziel gefährden

7. Einführung in die Grundlagen der TFP Anwendungsgebiete des TFP: • Alle Persönlichkeitsstörungen, sobald eine Borderline-Persönlichkeit im weiteren Sinne vorliegt (Komorbidität) • DSM-IV-Cluster-B-Störungen

8. Einführung in die Grundlagen der TFP Vorteile der FTP: • Lern- und lehrbares Manual • Regelmäßige Supervision, wobei die „Manualtreue“ anhand audiovisueller Materialien beurteilt wird (Kompetenzskala)

9. Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Anamnese- und Diagnostik-Phase: • Grundsätzlich: Partnerschaftliche Haltung, die dem Patienten gegenüber eine größtmögliche Transparenz einnimmt (vermeidet Misstrauen) • Analyse der Vorgeschichte mit biographischen Eckdaten, wichtigen Ereignissen der Kindheit und Jugend sowie die Abfolge des Auftretens der Symptome und damit einhergehender Belastungssituationen • Keine „intuitive“ Diagnostik sondern Betonung des eignungsdiagnostischen (für das Verfahren „geeignet“) Aspektes

10. Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Phänomenologische Diagnostik: Beachten folgender Punkte: • Komorbidität • „Cluster“ der Borderline-Störung (affektiv, impulsiv, Identitätsdiffusion) • Erfüllt der Patient fünf oder (deutlich) mehr DSM-IV-Kriterien?

11. Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Strukturelle Diagnostik: Struktur der Störung ergibt sich aus den Bereichen: • Abwehr • Qualität der Objektbeziehungen • Realitätseinschätzung • Stabilität der Identität • Aspekte wie Aggression, Sexualität etc.

12. Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung Spezielle diagnostische Aspekte: • Suizidale Handlungen in der Vergangenheit • Verstehen suizidaler Handlungen, Gedanken und Drohungen in ihrer Auslösedynamik • Zentrales Ziel der Therapie ist das Verhindern von Suiziden, bis es zu einer Stabilisierung kommt • Problematik der Unterscheidung einer phasenhaft verlaufenden Suizidalität von einer eher „charakterologischen“ Suizidalität

13. Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung • Frühere Therapieerfahrungen • Möglichkeit des Aufnehmens „kritischer Punkte“ in den Therapievertrag • Möglichkeit der Kontaktaufnahme zu früheren Therapeuten • Gefahr: „Entwertung“ früherer Therapeuten

14. Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung • Ressourcen und soziale Situation • Wohnung, Arbeit etc. • Interessen und Hobbies • Besonderes Einbeziehen des Partners zu Anfang der Therapie (u.U. als „Verbündeten“ des Therapeuten), um Spaltungen aufzuheben

15. Grundelemente der TFP • Kanäle des therapeutischen Zugangs • Behandlungsziele • Techniken der TFP • Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung

16. Kanäle des therapeutischen Zugangs • Drei Möglichkeiten, die dem Therapeuten einen intellektuellen und einfühlenden Zugang zum Patienten ermöglichen: • Verbale Kommunikation • Nonverbale Kommunikation (Handlung und Affekte des Patienten) • Gegenübertragungsgefühle des Therapeuten

17. Behandlungsziele der TFP • 1. Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen • 2. Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten • 3.Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden • 4. Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte Ziele sind aufeinander aufbauend und begleiten die gesamte Therapie als eine Art „innere Richtschnur“

18. 1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen • Erster Schritt: Erfahren und Tolerieren von Konfusion • Zustand der Verwirrung: Patient sucht Hilfe, begegnet dem Therapeuten aber bösartig und undurchsichtig. • Konfusion beinhaltet wichtige Informationen • Zeigt Stärke des Therapeuten auf

19. 1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen • Zweiter Schritt: Identifizieren der dominanten Objektbeziehungen • Identifizieren der „typischen Rollen“ des Patienten (Theaterstück) • Beobachtung „innerer Zustände“ des Patienten zum besseren Rollenverständnis • Generelle Beobachtung der Bereiche, in denen Einigkeit bzw. keine Einigkeit erzielt wird

20. 1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen • Dritter Schritt: Benennen der Rollen • Wichtig ist hier: • Einen Moment zu wählen, in dem die Rolle noch aktiviert ist, der damit einhergehende Hauptaffektsturm aber schon abgeklungen ist. • Eine omnipotent wirkende Art sollte bei der Rollenbenennung vermieden werden • Keine Tatsachenmitteilung, sondern Hypothesenmitteilung

21. 1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen • Vierter Schritt: Beachten der Reaktion des Patienten • Beobachten der Assoziationen und Veränderungen in der Therapeut-Patient-Interaktion • Eine genau getroffene Charakterisierung der Objektbeziehung kann zu einer Verstärkung oder einem schlagartigen „Wechsel“ führen.

22. 2.Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten Unbewusste, oszillierende Selbst- und Objektrepräsentanzen des Patienten auf sich selbst und den Therapeuten sollen identifiziert und analysiert werden

23. 3. Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden Entstehung von intrapsychischen Konflikten durch sich abwehrende Objektbeziehungsdyaden

24. 4.Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte • Integration der dissoziierten positiven und negativen Sichtweisen von sich und anderen Personen • Erkenntnis eines integrativen Konzeptes von sich selbst und Anderen • Verständnis der Ursachen bzgl. der Spaltung

25. Techniken der TFP • Anwendung der psychoanalytischen Grundprinzipien von • Klärung • Konfrontation • Deutung

26. Klärung • Besseres Verständnis durch erfragen der subjektiven Wahrnehmung des Patienten • Klärung signalisiert Interesse am Patienten • Klärung dient auch dazu, der Konfusion des Patienten strukturierend zu begegnen

27. Konfrontation • Bewusste und unbewusste Aspekte werden dem Patienten verdeutlicht, indem wenig verbundene Inhalte des Patienten, durch Konfrontation zusammengefügt werden

28. Deutung • Deutungen erfolgen im Hier-und-Jetzt und beziehen sich hauptsächlich auf die Therapeuten-Patienten-Beziehung • Bewusstmachung von noch unbewusst wirkenden Objektbeziehungen • Folgende Aspekte müssen bei der Deutung beachtet werden: • Klarheit • Schnelligkeit • Treffsicherheit und Tiefe • Ebenen der Deutung

29. DeutungAspekt Treffsicherheit und Tiefe • Folgende Prinzipien der Deutungsarbeit müssen berücksichtigt werden: • Ökonomisches Prinzip: Deutungen stehen mit dem zentralen Affekt der jeweiligen Therapiestunde in Verbindung • Dynamisches Prinzip: Fokussierung intrapsychischer konflikthafter Kräfte und deren Niederschlag in den Objektbeziehungsdyaden • Strukturelles Prinzip: Berücksichtigung der Strukturen von Es, Ich und Über-Ich bei der Abwehr und Triebseite

30. Deutung • Deuten kann auf drei Ebenen erfolgen: • Deutung kreist um die Ebene des „Ausagierens“ oder der primitiven Abwehrmechanismen => Wahrnehmung von inneren Erfahrungen wird vermieden • Deuten einer offensichtlichen und aktivierten Objektbeziehung • Deutung von Objektbeziehungen, die durch die gegenwärtig aktivierte Objektbeziehung gestützt werden

31. Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung • Hierarchisches Vorgehen • Auswahl eines Hauptthemas in jeder Therapiestunde. • Schutz des Behandlungsrahmens und Setzen von Grenzen • Bewahren der technischen Neutralität und der begründeten Ausnahmen davon

32. Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung • Ausgehen von der Grundlage gemeinsam geteilter Realitätseinschätzungen bei den Interventionen • Analysieren der positiven und negativen Aspekte der Übertragung • Systematisches Vorgehen bei Analyse und Deutung • Beibehaltung einer fortdauernden Aufmerksamkeit für die Vorgänge der Gegenübertragung

33. Die einzelnen Phasen der TFP Kontraktphase: • Dauer: ca. 2 - 4 Stunden • Kein einfaches „aufoktryieren“ der Bedingungen • Abklären folgender Punkte: • Start der Therapie erst nach Abschluss des Kontraktes • Vorhersehbare Bedrohungen für die Therapie • Unterscheidung zwischen echtem Notfall und chronischer Suizidalität • Verantwortungsbereiche von Therapeut und Patient • Regeln bzgl. Telefonanrufen

34. Die einzelnen Phasen der TFP Kontraktphase – Allgemeiner Teil: • Pünktlichkeit, Regelmäßigkeit, Finanzierung • Kein Erwarten konkreter Hilfe oder Ratschläge • Verpflichtung des Patienten, alles offen mitzuteilen, was ihn in der Stunde beschäftigt • Notwendigkeit des Einsatzes audiovisueller Techniken • Eigene Verantwortungsbereiche des Therapeuten

35. Die einzelnen Phasen der TFP Kontraktphase - Spezifischer Teil • Besprechen von Schwierigkeiten, die in der Therapie auftauchen können • Unter Umständen sukzessives Erneuern des Vertrages bei Symptomatiken mit selbstverstärkendem Charakter bzw. sekundärem Gewinn

36. Die einzelnen Phasen der TFP Eingangsphase der Behandlung: • Hierarchische Betrachtung der für den Patienten typischen Problembereiche, die ihren Ausdruck auch auf der Übertragungsebene finden • Potenzielle Schwierigkeiten: • Sekundärproblematik sozialer Beeinträchtigungen • „Unterminieren“ der Therapie durch den Therapeuten selbst • Ambivalenzen des Patienten • Unehrlichkeit des Patienten

37. Die einzelnen Phasen der TFP Mittelphase der Behandlung: • Weiteres Analysieren der Übertragungsbeziehungen • Häufiger Wechsel zu subtileren „Acting-out“ Formen bzw. „Acting-in“ • Veränderung der Übertragung von mehr unreifen zu „mäßiger unreifen/reifen“ Übertragungsformen • Bearbeiten von Konflikten, die um primitiven Hass kreisen

38. Die einzelnen Phasen der TFP Schlussphase der Behandlung: • Annähern der Behandlung an eine klassisch psychoanalytisch orientierte Therapie bzw. münden in eine solche • Kein Zwang zur Psychoanalyse, wenn das Ziel (Überführung in ein höheres Funktionsniveau) erreicht wurde

39. Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf • Suizidalität und Selbstverletzung • Telefonieren mit dem Therapeuten • Umgang mit Vertragsbrüchen • Somatisierungstendenzen • Sexuelle Übertragungen • Dissoziative Tendenzen • Kontakt mit anderen Therapeuten • Trivialisierungen in der Therapie • Ferienabwesenheit • Medikation • Fokussierung auf das Trauma

40. Danke für Eure Aufmerksamkeit