Doen ç as Anorretais

1. Doenças Anorretais

2. Anatomia do Canal Anal

3. A doença hemorroidária está presente no ser humano há milhares de anos, desde que assumimos a posição ereta. Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. Já foi estimado que cerca de 50% dos indivíduos acima de 50 anos de idade têm alguma forma de hemorróidas sintomáticas. Hemorróidas

4. Etiologia e anatomia As veias hemorroidárias superiores, média e inferiores fazem a drenagem sanguínea do canal anal e correspondem a cada uma das artérias hemorroidárias. Estudos demonstram que o ancoramento e o suporte dos tecidos do canal anal se deterioram com a idade, disso resultando distensão venosa, erosão, sangramento e trombose. Hemorróidas

5. Embora haja evidência de componente familiar, ainda não é conhecido se há um fator hereditário (vasos de parede mais fraca) ou se ocorrem por fatores ambientais (membros de uma mesma família podem ter o mesmo hábito alimentar). A associação de constipação intestinal crônica é evidente, devido ao aumento da pressão no canal anal. Hemorróidas

6. Classificação: De acordo com a localização - podem ser internas, externas ou mistas Externas – originam-se do plexo hemorroidário inferior, abaixo da linha anorretal ou pectínea. Como esta região apresenta inervação sensitiva, podem causar dor, sangramento e trombose (trombose hemorroidária aguda, extremamente dolorosa). Hemorróidas

7. Hemorróidas

8. Classificação: Internas - originam-se acima da linha pectínea, do plexo hemorroidário superior, não apresentam inervação sensitiva e portanto não são dolorosas, somente sangram. Hemorróidas

9. Classificação: Mistas – Originam-se dos plexos hemorroidários superior e inferior e se comunicam através de um plexo intermediário. Apresentação clínica mista – sangramento e dor. Hemorróidas

10. Classificação: De acordo com seu grau de evolução: Primeiro grau – veias do canal anal estão aumentadas em número e volume, podendo sangrar durante a evacuação; não apresentam prolapso, mas podem se projetar para dentro da luz; Segundo grau – Exteriorizam-se durante a evacuação, retornando expontaneamente para dentro do canal anal, onde permanecem. Hemorróidas

11. Classificação: Terceiro grau – exteriorizam-se com os esforços e necessitam de redução manual; Quarto grau – são irredutíveis e permanecem exteriorizadas. Hemorróidas

12. Hemorróidas

13. Hemorróidas

14. Hemorróidas

15. Hemorróidas

16. Quadro clínico: A queixa mais comum é o sangramento durante ou imediatamente após a evacuação, podendo ser visível no papel e/ou no vaso sanitário; A dor pode acontecer nos episódios de trombose, ulceração ou necrose; Hemorróidas

17. Diagnóstico: Exame físico deve incluir inspeção anal, anuscopia e retosigmoidoscopia em alguns casos. Pacientes em que não se encontre causa para sangramento e/ou pacientes com risco de Ca cólon devem realizar colonoscopia. Hemorróidas

18. Tratamento: A constipação deve ser tratada com dieta rica em fibras; A dor pode ser tratada por anti--inflamatórios não esteróides , calor local e cremes com associação de anestésico e antiinflamatórios. Hemorróidas

19. Tratamento ambulatorial: 90% dos tratamentos cirúrgicos anorretais são realizados em condições ambulatoriais, no hemisfério norte; Hemorróidas

20. Tratamento ambulatorial: Escleroterapia– é indicada para hemorróidas internas sangrantes sem prolapso. Usualmente utiliza-se solução esclerosante de fenol. Ligadura elástica– utiliza-se anel elástico ao redor do pedículo hemorroidário, que necrosa e é eliminado; é procedimento indolor e indicado para hemorróidas internas com prolapso. Hemorróidas

21. Tratamento de hemorróidas trombosadas externas: O paciente queixa-se de dor anal importante e massa palpável no local; tratada com ressecção da hemorróida trombosada, geralmente com anestesia local. Hemorróidas

22. Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Indicada para as hemorróidas graus 3 e 4 Existem diversas técnicas, abertas e fechadas, mas a mais utilizada é a de Milligan-Morgan, a qual deixa a ferida parcialmente aberta. Atentar para a necessidade de deixar pontes muco-cutâneas entre as ressecções, devido ao risco de estenose anal tardia. Hemorróidas

23. Tratamento cirúrgico – Hemorroidectomia: Técnica da anopexia anorretal –utiliza-se o grampeador PPH; indicado para as hemorróidas grau 4, apresentando como vantagem menor dor no pós-operatório e desvantagem o seu elevado custo. Hemorróidas

24. Hemorróidas

25. Hemorróidas

26. Hemorróidas

27. Podem ser considerados dois estágios de uma mesma doença; na maioria das vezes, a fístula é consequência de um abcesso, e este se origina de uma cripta do canal anal. Abcessos e Fístulas Anais

28. Abcesso perianal – etiologia e patogenia: A grande maioria decorre de infecção nas glândulas anais, as quais se localizam nas criptas anais. A obstrução dos ductos destas glândulas por fezes, corpos estranhos ou trauma resulta em estase e infecção; Cada glândula desemboca em uma cripta, podendo haver 2 glândulas para uma cripta. Abcessos e Fístulas Anais

29. Existem causas específicas de abcesso e fístulas anais, como doença de Crohn, RCUI, TBC, neoplasias, etc. A bactéria mais comumente encontrada é a Escherichia coli; 30 a 40% dos pacientes submetidos a drenagem do abcesso anorretal irão evoluir para a formação fistulosa. Abcessos e Fístulas Anais

30. Classificação: São classificados de acordo com a sua localização nos espacos anorretais; Podem ser perineais, submucosos, interesfincterianos altos, interesfincterianos baixos e isquiorretais. Abcessos e Fístulas Anais

31. Abcessos e Fístulas Anais

32. Incidência e quadro clínico: A maior incidência é em homens, entre 30 e 50 anos de idade; Sintoma principal é uma tumoração perianal dolorosa, com calor e rubor locais; febre é rara em quadros iniciais. Abcessos e Fístulas Anais

33. Tratamento: Drenagem cirúrgica em ponto de flutuação; Antibioticoterapia de amplo espectro (cefalosporina + anti-anaeróbios); Calor local. Abcessos e Fístulas Anais

34. Fístula anal – é um pertuito com infecção crônica, secundária a infecção criptoglandular; O orifício interno ou primário localiza-se na linha pectínea e o externo na pele perianal; Podem estar associadas a neoplasias, doenca de Crohn, RCUI, etc. Abcessos e Fístulas Anais

35. A fístula é uma manifestação crônica, e o abcesso, uma manifestação aguda da mesma condicão. Quadro clínico: o paciente relata secreção anal crônica, purulenta, serosa ou sanguinolenta; pode ocorrer prurido e ardor. Exame físico revela orifício fistuloso externo, comumente único, eventualmente múltiplo. Pode ocorrer saída visível de secreção. Abcessos e Fístulas Anais

36. Classificação – de acordo com a relação com o esfíncter anal interno: Interesfincterianas; Transesfincterianas; Supra-esfincterianas; Extra-esfincterianas; Abcessos e Fístulas Anais

37. Lei de Goodsall- utilizada para localizar o orifício interno (não se aplica para os casos em que o orifício externo esteja situado a mais de 5cm da borda anal): Este autor dividiu o orifício anal por uma linha imaginária transversal em 2 metades, anterior e posterior; todo orifício fistuloso externo que estiver situado na metade anterior do ânus corresponde a uma fístula retilínea, com orifício interno na linha pectínea ,no mesmo raio do externo. Abcessos e Fístulas Anais

38. Lei de Goodsall- Todo orifício externo que se localiza na metade posterior do ânus (mais de 80% dos casos) corresponde a uma fístula cujo orifício interno localiza-se na cripta anal da linha média posterior; Exceção a essa regra são os orifícios externos localizados na metade posterior do ânus, a mais de 3 cm do canal anal. Nesses casos, o orifício interno localiza-se na linha pectínea no mesmo raio do externo, com trajeto retilíneo Abcessos e Fístulas Anais

39. Abcessos e Fístulas Anais

40. Tratamento – é cirúrgico, devendo-se localizar e destruir o trajeto fistuloso completo, desde o orifício externo até o interno; Se a fístula atingir importante massa esfincteriana, a cirurgia deve ser realizada em 2 tempos, sob risco do paciente ficar incontinente. Abcessos e Fístulas Anais

41. Abcessos e Fístulas Anais

42. É uma laceração da pele que recobre o canal anal e que se estende da linha pectínea até a anocutânea; Caracterizada por dor severa e sangramento vivo, atingindo ambos os sexos igualmente, especialmente adultos jovens; Se não tratada evolui para a forma crônica, associada a desconforto na evacuação, desproporcional ao tamanho da lesão. Fissura Anal

43. Sua localização mais frequente é a linha média posterior (80%); O fator desencadeante é o trauma, usualmente causado por constipação crônica; posteriormente a lesão é mantida por espasmo do esfíncter anal interno, o que explica o caráter da dor, que inicia na evacuação, mas se prolonga por minutos ou horas após a mesma. Fissura Anal

44. Na linha pectínea, a papila anal correspondente poderá se hipertrofiar, formando a tríade característica da fissura anal crônica: fissura – plicoma – hipertrofia da papila anal (plicoma é a elevação da pele anorretal, localizada) Fissura Anal

45. Fissura Anal

46. Tratamento: Na fase aguda, geralmente as fissuras cicatrizam com tratamento clínico – dieta rica em fibras vegetais, evitar bebidas alcoólicas e condimentos, banhos de assento, evitar papel higiênico; utilizar antiinflamatórios e cremes anestésicos e antiinflamatórios. Fissura Anal

47. Tratamento: Na fase crônica, o tratamento cirúrgico é responsável pela cura em cerca de 90% dos pacientes. O mesmo consiste na secção de fibras do esfíncter interno (cerca de 30%), chamada esfincterotomia anal lateral interna. Fissura Anal

48. Fissura Anal

49. Ocorre predominantemente no sexo masculino (4/1), normalmente manifestando-se no fim da segunda década de vida; Existem várias teorias etiológicas, entre elas a persistência de vestígios do canal medular e a penetração de pêlos no tecido subcutâneo. Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo

50. Clinicamente, a lesão é assintomática até estar infectada, quando surgem calor, tumor, rubor, dor e , se drenado expontaneamente ou cirurgicamente, drenagem de secreção purulenta. Cisto Pilonidal ou Sacro-coccígeo